URETERE RETROCAVE A PROPOS DE DEUX CAS CLINIQUES

URETERE RETROCAVE : A PROPOS DE DEUX CAS CLINIQUES L. El Assasse, S. Boutachali, F. Amraoui, T. Amil, S. Chaouir, A. Darbi Service de Radiologie. Hôpital militaire d’instruction Med V. Rabat

INTRODUCTION • L’uretère rétro cave est une malformation congénitale rare, qui constitue une cause d’obstruction uretérale par compression vasculaire. • Son incidence est de 1°/°° avec un sexe ratio de 3 H/F. • La symptomatologie clinique n’est pas spécifique de l’anomalie et le diagnostic repose sur les données de l’imagerie.

OBSERVATION 1 • Patient âgé de 32 ans, sans antécédents particuliers, consulte pour des lombalgies droites isolées évoluant depuis 2 ans. • L’examen clinique et le bilan biologique sont normaux. • L’urographie intraveineuse montre un syndrome obstructif avec une dilatation des cavités pyélocalicielles droites et de la partie initiale de l’uretère lombaire formant une image en «J» inversé, sans opacification de l’uretère d’aval. Absence d’image de lithiase urétérale. • L’uroscanner avec reconstructions coronales, confirme ce diagnostic en montrant le trajet rétro-cave de l’uretère.

Urographie intraveineuse, 30 minutes après injection intraveineuse du PC: dilatation urétéro-pyélocalicielle droite avec un aspect en « j » inversé, en regard de L 3, L 4. L’uretère d’aval n’est pas opacifié.

Uroscanner en coupes axiale et coronale. Passage rétrocave de l’uretère lombaire droit avec urétérohydronéphrose d’amont

OBSERVATION 2 • Patient âgé de 3 O ans consulte également pour des lombalgies droites. • Un bilan d’UIV et d’uroscanner a été réalisé.

Urographie intraveineuse, 45 min après injection intraveineuse du PC : dilatation urétéro-pyélocalicielle droite avec un aspect en “j” inversé, se terminant en regard de L 4. L’uretère d’aval n’est pas opacifié.

Uroscanner en reconstruction coronale: Urétéro - hydronéphrose droite avec un passage rétro-cave de l’uretère lombaire.

DISCUSSION • L’uretère rétro-cave ou circumcave est une anomalie du développement embryologique du système veineux et non de l’appareil urinaire, caractérisée par un trajet spiroïde de l’uretère autour de la veine cave inférieure (VCI). Il est à l’origine d’une modification du trajet urétéral dans son segment lombaire. Celui-ci cravate en arrière puis en dedans la VCI pour passer ensuite audevant d’elle.

• L’existence de rapports anatomiques étroits entre l’uretère et le système veineux cave inférieur au cours de l’embryogenèse rend compte de la possibilité d’anomalie du trajet de l’uretère, secondairement à la malformation primitive touchant le système veineux. • Trois systèmes veineux bilatéraux entrent dans la constitution de la VCI et de ses affluents chez l’embryon : veines cardinales postérieurs, veines subcardinales et veines supracardinales. Ils prédominent temporairement pour régresser par la suite et ne subsister qu’en partie dans le système veineux définitif. C’est la juxtaposition des éléments anatomiques entrant dans la constitution de la VCI définitive qui explique la variété des malformations rencontrées en cas d’anomalie de son développement parmi lesquelles on trouve l’uretère rétro-cave.

Sur le plan anatomique: Kenawi et Williams ont proposé une classification d’intérêt chirurgical distinguant deux types selon la hauteur du segment rétro-cave de l’uretère: • Type I : ou type bas, le plus fréquent , est caractérisé par la situation du segment rétro-cave à la hauteur de L 3, réalisant ainsi radiologiquement la classique image en « J » inversé comme c’est le cas chez nos patients. • Type II: beaucoup plus rare, rétro croise la VCI plus haut, à hauteur du hile rénal, avec un cheminement horizontal de l’uretère dans son segment initial. Le degré d’obstruction urétéral dans le type II est moindre que dans le type I, avec un retentissement sur la voie excrétrice d’amont moins marqué.

Symptomatologie clinique: Dominée par les obstructions urétérales, avec ou sans infection. • Chez l’adulte, la douleur est le signe le plus fréquent: sensibilité lombaire ou colique néphrétique, intermittente ou constante. • Chez l’enfant, l’infection domine le tableau clinique avec fièvre, douleurs abdominales et vomissements.

IMAGERIE: Le diagnostic de l’uretère rétro cave est basé sur les moyens de l’imagerie. Outre leur intérêt diagnostique, ils permettent d’apprécier les conséquences de l’obstruction urétérale, de dépister des lésions associées (malformation congénitale, pathologie acquise de l’appareil urinaire). Ces éléments aident à déterminer les indications thérapeutiques. A distance, ils permettent la surveillance des patients opérés ou non.

L’urographie intraveineuse (UIV): Ø Dans la forme classique: • Dilatation pyélo-calicielle et de l’uretère lombaire dans son segment initial. • Le trajet réalise une boucle convexe vers le bas, plus ou moins marquée selon le degré de l’obstruction. • L’uretère est attiré vers la ligne médiane, réalisant l’aspect caractéristique en « J » inversé dont la pointe se projette de face au bord droit du corps vertébral de L 3. • L’uretère d’aval, horizontal devant le corps vertébral puis descendant, n’est en général, pas visualisé. Ø Ailleurs, l’obstruction est peu marquée ou absente. C’est le plus souvent, l’aspect observé dans le type II.

La tomodensitométrie: La tomodensitométrie • A détrôné les opacifications rétrogrades. • Elle est réalisée en coupes jointives de 3 à 5 mm d’épaisseur selon le mode hélicoïdal avec des reconstructions sagittales et coronales, après injection intraveineuse de produit de contraste au temps excrétoire. • Elle objective tous les signes de cette anomalie : Ø Dilatation urétéro-pyélique Ø Passage inter-vertébro-cave Ø Trajet antérieur pré-cave de l’uretère lombaire inférieur • En outre, elle permet d’éliminer d’autres affections rétro - péritonéales acquises entraînant une modification du trajet de l’uretère lombaire en particulier, les tumeurs malignes et la fibrose rétro-péritonéale.

L’indication chirurgicale: Dépend du degré d’obstruction de la malformation et de son retentissement sur le parenchyme rénal.

CONCLUSION ¯ L’uretère rétrocave est une cause rare du syndrome obstructif urinaire. Son diagnostic rarement évoqué sur les données cliniques est l’apanage des moyens d’imagerie notamment l’UIV et l’uroscanner.

REFERENCES 1 - FOURNIER , DELAVIERRED , MANGIN PH. Uretère rétro-cave , uretère rètro-iliaque. EMC (paris-France ) , rein - organes gènitourinaires , 1989, 1815 G 10, 12; 8 p. 2 - KWAK HS , SOHNMH. Retrocaval ureter demonstrated by Tc 99 m MDP bone scintigraphy. Clin Nucl MED , 1999, 24 , 10 , 816 -817. 3 - KENAWI MM, williams DI. Circum caval ureter- a report of four cases in children with a review of the literature and à new classification. br J urol, 1976, 48, 3: 183 -192. 4 - BEN CHEKROUN A, LAKRISSA A, FAIK M et COL. L’uretère rétrocave , à propos de deux observations. Maroc Méd. 1986, 8, 464468. 5 - VULLE CH , FOURNIER R , BEAUVAISP , WITZ H. L’uretère rétrocave chez l’enfant , problèmes diagnostiques et thérapeutiques , Ann urol, 1978, 12, 3, 147 -151. 6 - S AKJOUJ , M MAHI , H EN-NOUALI , O TAOUSSI , R DAFIRI et F IMANI. QUID: Quel est votre diagnostic à propos d’un cas, Journal de radiologie 2002; 83, 59 -61.