Urazy nosa Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademia Medyczna

Urazy nosa Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk

Urazy nosa Uraz zamknięty – nie ma rany, szkielet całkowicie pokryty tkankami miękkimi bez łączności z zewnątrz Uraz otwarty – obnażenie części chrzęstnych lub kostnych szkieletu nosa

Objawy urazu nosa Widoczne zniekształcenie, boczne przemieszczenie oraz obniżenie piramidy nosa Krwiak i/lub obrzmienie tkanek miękkich Krwiak oczodołu Bóle głowy Krwawienie z nosa Niedrożność nosa Zaburzenia węchu

Objawy urazu nosa

Urazy nosa - rozpoznanie Wywiad Badanie – zniekształcenie i nieprawidłowa ruchomość nosa zewnętrznego – trzeszczenie fragmentów przy bocznym uciskaniu nosa – badanie zniekształcenia przegrody nosa i wykluczenie krwiaka przegrody – badanie radiologiczne piramidy kości nosa w projekcji bocznej i twarzoczaszki w celu wykluczenia złamań w obrębie twarzoczaszki

Urazy nosa - leczenie W otwartych złamaniach kości nosa – oczyszczenie i skontrolowanie rany – umieszczenie we właściwym położeniu przemieszczonych fragmentów kości nosowych – zeszycie tkanek miękkich – antybiotyk

Urazy nosa - leczenie W zamkniętych złamaniach kości nosa – Nastawienie kości nosa – Założenie tamponady przedniej – Niekiedy założenie opatrunku zewnętrznego

Urazy nosa - leczenie Krwiak przegrody nosa wymaga nacięcia, założenia sączka i tamponady przedniej Przeoczenie krwiaka przegrody nosa może doprowadzić do powstania ropnia przegrody nosa, chrząstka przegrody nosa może ulec martwicy prowadzącej w dalszej kolejności do perforacji przegrody nosa, zapadnięcia grzbietu nosa i jego trwałej deformacji

Złamanie szczęki Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk

Złamanie szczęki typu Le Fort I dolne poziome złamanie szczęki z oderwaniem wyrostka zębodołowego górnego chory ma nieprawidłowy zgryz, oraz krwiak i złamanie ściany zatoki szczękowej

Złamanie szczęki typu Le Fort I

Złamanie szczęki typu Le Fort II Złamanie piramidy nosa, oderwanie szczęki, przejścia linii złamania przez kości nosowe, wyrostek czołowy szczeki, ścianę przyśrodkową oczodołu oraz przez szew jarzmowo-szczękowy Często duże przemieszczenie i wgniecenie środkowej części twarzy z zajęciem sitowia, zawartości oczodołu, układu łzowego oraz zwiększeniem odległości między źrenicami, powodującym hiperteloryzm

Złamanie szczęki typu Le Fort II

Złamanie szczęki typu Le Fort III Oddzielenie szkieletu twarzy od podstawy czaszki: biegnie wzdłuż szwów jarzmowoczołowego, szczękowo-czołowego i nosowoczołowego Zatoki sitowe, klinowe i czołowe oraz zawartość oczodołów często są wciągnięte, tak jak wszystkie struktury środkowej części szkieletu twarzy, często z masywnym zapadnięciem środkowej trzeciej części twarzy i mnogimi złamaniami kości twarzy (twarz talerzowata)

Złamanie szczęki typu Le Fort III

Postępowanie A – Airway B – Bleeding C – Circulation

Postępowanie Każdy chory ze złamaniem środkowej trzeciej części twarzy powinien być hospitalizowany! Wybór oddziału zależy od towarzyszących obrażeń, w tym uszkodzeń mózgu!

Urazy kości skroniowej Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk

Złamania kości skroniowej Kość skroniowa jest jedną z kości pokrywy i podstawy czaszki o bardzo spoistej strukturze kostnej i złożonej budowie anatomicznej. Bardzo istotne z punktu widzenia fizjopatologii jest umiejscowienie w jej wnętrzu narządu przedsionkowoślimakowego i nerwu twarzowego.

Złamania kości skroniowej Tradycyjna klasyfikacja złamań kości skroniowej dzieli je na: podłużne, przebiegające wzdłuż długiej osi piramidy poprzeczne, prostopadłe do osi długiej mieszane, gdy szczeliny załamania przebiegają w różnych kierunkach

Złamanie podłużne kości skroniowej Złamania podłużne są najczęstsze (około 80% wszystkich złamań) Powstają w wyniku urazu tępego, skierowanego na okolicę skroniową lub ciemieniową Szczelina złamania rozpoczyna się zwykle w łusce kości skroniowej, przebiega przez tylno-górną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego i wyrostek sutkowy, omija błędnik kostny i przechodzi na tylną ścianę piramidy

Złamanie podłużne kości skroniowej

Złamanie podłużne kości skroniowej Przebieg szczeliny złamania determinuje objawy kliniczne, które dotyczą: krwawienia z przewodu słuchowego zewnętrznego w wyniku jego zranienia i/lub pourazowej perforacji błony bębenkowej upośledzenia słuchu zwykle przewodzeniowego (uszkodzenie błony bębenkowej i/lub łańcucha kosteczek słuchowych) niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego (około 20% chorych) niekiedy płynotoku usznego

Złamanie poprzeczne kości skroniowej Złamania poprzeczne kości skroniowej (około 20% złamań) występują w wyniku urazu działającego na okolicę potyliczną lub czołową Są to zwykle ciężkie urazy czaszki, którym towarzyszy utrata świadomości Szczelina złamania rozpoczyna się w otworze potylicznym wielkim, biegnie przez błędnik kostny i/lub przewód słuchowy wewnętrzny, często przechodzi przez zwój kolanka i kanał nerwu VII i kończy się na przednim brzegu piramidy.

Złamania poprzeczne kości skroniowej

Złamania poprzeczne kości skroniowej Objawy kliniczne złamania poprzecznego: odbiorcze upośledzenie słuchu, często całkowita głuchota (chory nie słyszy mowy głośnej, przy małżowinie usznej) zawroty głowy z oczopląsem samoistnym porażenie nerwu twarzowego u około 50% chorych zwykle prawidłowy obraz otoskopowy przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej z możliwością jej zasinienia (hemotympanum)

Złamania mieszane kości skroniowej Złamania mieszane z licznymi szczelinami złamania i różnorodnością ich skutków mogą powstać zarówno w wyniku urazu tępego, jak i penetrującego, np. ran postrzałowych. Wszelkie urazy penetrujące, szczególnie postrzały z różnego typu broni palnej, powodują zwykle rozległe uszkodzenia mózgu, kości czaszki, także kości skroniowej i struktur w niej zawartych

Złamania mieszane kości skroniowej

Powikłania urazów kości skroniowej dotyczą: niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego o typie obwodowym płynotoku usznego i usznopochodnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przetoki perylimfatycznej wstrząśnienia błędnika

Złamania kości skroniowej Niedowład lub porażenie nerwu twarzowego (paresis, paralysis nervi facialis) może wystąpić po urazach czaszki ze złamaniem kości skroniowej, częściej przy złamaniach poprzecznych (50% chorych), rzadziej przy podłużnych (20% chorych), także po urazach penetrujących

Zasady postępowania lekarskiego u chorych po urazie czaszki Ocena stanu ogólnego z uwzględnieniem drożności dróg oddechowych, obecności krwawienia, kontroli układu krążenia, stanu świadomości chorego, objawów wzrastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego (krwiak śródczaszkowy) Zwrócenie uwagi na krwawienie i/lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha i zaopatrzenie ucha sterylnym opatrunkiem Odnotowanie czynności nerwu twarzowego Wstępna ocena stanu narządu słuchu i równowagi oraz oczopląsu

Ocena czynności nerwu twarzowego: Gdy chory jest przytomny prośba o wykonanie typowych ruchów mimicznych twarzy Przy braku współpracy z chorym (utrata świadomości) bardzo użyteczną jest próba skurczu tych mięśni, wywołana bodźcami bólowymi U ludzi młodych z dobrym tonusem mięśniowym określenie czynności n. VII bezpośrednio po urazie, szczególnie w pozycji leżącej, może być wątpliwe i trudne Uszkodzenie n. VII w złamaniach poprzecznych jest zwykle znaczne i wynika z przerwania jego ciągłości, ucisku przez odłamek kości, krwiaka śródnerwowego. Objawy porażenia występują zwykle bezpośrednio po urazie

Ocena czynności nerwu twarzowego:

Ocena czynności nerwu twarzowego: Uszkodzenie n. VII w złamaniach poprzecznych jest zwykle znaczne i wynika z przerwania jego ciągłości, ucisku przez odłamek kości, krwiaka śródnerwowego. Objawy porażenia występują zwykle bezpośrednio po urazie

Ocena czynności nerwu twarzowego: W złamaniach podłużnych znacznie rzadziej dochodzi do przerwania ciągłości nerwu, niedowład lub porażenie są obserwowane bezpośrednio po urazie lub występują w okresie późniejszym (2 -12 dni). Wynika to z różnorodności patomechanizmu uszkodzenia, który może dotyczyć zarówno bezpośrednio pnia nerwu, jak i jego obrzęku, krwiaka w kanale kostnym lub krwiaka śródnerwowego.

Płynotok uszny (otorrhoea) Do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego po urazie kości skroniowej może dochodzić przez przewód słuchowy zewnętrzny lub trąbkę słuchową do nosogardła Wykrycie płynotoku bezpośrednio po urazie jest trudne, szczególnie przy współistnieniu krwawienia z ucha Płynotok uszny jest objawem przetoki miedzy przestrzenią podpajęczynówkową a uchem środkowym, powstałej w wyniku złamania kości skroniowej i rozerwania opony twardej Diagnostyka i leczenie płynotoku usznego powinny być prowadzone w warunkach hospitalizacji chorego.

Przetoka perylimfatyczna Przetoką perylimfatyczną (przychłonki) określa się trwałe połączenie między płynami ucha wewnętrznego a uchem środkowym, które może powstać jako wczesne lub późne powikłanie urazów kości skroniowej.

Przetoka perylimfatyczna Przetoka powstaje najczęściej w okolicy okienka okrągłego lub owalnego i klinicznie charakteryzuje się: – napadami zawrotów głowy o różnym nasileniu – nagłym lub narastającym upośledzeniem odbiorczym słuchu z szumem usznym

Wstrząśnienie błędnika Powstałe w wyniku urazu czaszki zaburzenia czynności ucha wewnętrznego, takie jak niedosłuch odbiorczy zawroty głowy mogą być związane ze wstrząśnieniem błędnika lub uszkodzeniem środkowej części narządu równowagi Dolegliwości te obserwuje się przy prawidłowym obrazie otoskopowym, także w przypadkach, w których nie doszło do złamań w obrębie kości skroniowej Uraz czaszki może spowodować zmiany morfologiczne, podobne jak przy wstrząśnieniu mózgu, a polegające na skurczu naczyń krwionośnych, wylewów do śródchłonki i przychłonki, prowadzących do mniej lub bardziej rozległych zmian zwyrodnieniowych w nabłonku zmysłowym ślimaka i przedsionka.

Złamania kości skroniowej - postępowanie Po dokonaniu oceny stanu chorego i rozległości urazu w trybie pilnym wykonuje się jedynie zabiegi ratujące życie: utrzymanie lub przywrócenie drożności drogi oddechowej usunięcie krwiaka wewnątrzczaszkowego zahamowanie krwawienia z zatok żylnych opony twardej (np. zatoki esowatej) operacyjne zaopatrzenie krwawień w jamie brzusznej czy w klatce piersiowej zabiegi neurochirurgiczne w otwartych urazach czaszkowo-mózgowych.

Złamania kości skroniowej - postępowanie Zabiegi otologiczne, wykonywane ze wskazań bezwzględnych, takich jak powikłania ropne wewnątrzskroniowe, usznopochodne zapalenie opon mózgowordzeniowych czy porażenie nerwu twarzowego (występujące bezpośrednio po urazie) należy podjąć dopiero po stabilizacji stanu ogólnego i po wykonaniu niezbędnych badań diagnostycznych