URAZY CZASZKOWOMZGOWE Dr med Piotr Bojarski KATEDRA I

URAZY CZASZKOWOMÓZGOWE Dr med. Piotr Bojarski KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII AM w WARSZAWIE

Glasgow Coma Scale • Odpowiedź oczna – – spontanicznie na polecenie na ból brak reakcji 4 3 2 1 • Odpowiedź słowna – – – zorientowany zdezorientowany splątany nieartykułowane dźwięki brak reakcji 5 4 3 2 1 • Odpowiedź ruchowa – – – spełnia polecenia lokalizuje bodziec bólowy reakcja ucieczki prężenia zgięciowe prężenia wyprostne brak reakcji 6 5 4 3 2 1

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE Stopień ciężkości urazu niskie, średnie wysokie ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE NISKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO • bóle i zawroty głowy • zasinienie lub powierzchowna rana głowy • bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE ŚREDNIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO • • • utrata praytomności narastające bóle głowy zatrucie alkoholem lub lekami napad padaczkowy niejasny lub nieznany wywiad niepamieć wsteczna objawy złamania podstawy czaszki poważny uraz twarzoczaszki uraz wielomiejscowy wgłobienie kości sklepienia czaszki duży krwiak podczepcowy

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE WYSOKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO • zaburzenia świadomości GCS<15 pkt • objawy ogniskowego uszkodzenia OUN • narastające ilościowe zaburzenia świadomości • wgłobienie kości sklepienia czaszki • duży krwiak podczepcowy

POSTĘPOWANIE Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM • • czynności resuscytacyjne intubacja gdy <=8 pkt GCS dostęp do żyły gdy uraz komunikacyjny potencjalnie uszkodzony kręgosłup kołnierz szyjny gdy uraz komunikacyjny stężona glukoza i. v. gdy śpiączka niejasnego pochodzenia NIE PODAWAĆ 20%Mannitolu chorym po urazie - mogą mieć stłuczenie mózgu tylko gdy już mają objawy wklinowania (bradykardia, bradypnoe, anizokoria) • napad padaczkowy - diazepam 10 mg > clonazepam 2 mg> diazepam 10 mg > stan padaczkowy > szpital+fenytoina (EPANUTIN)i. v. +furosemid 20 mg+ ew. zwiotczenie+respirator

Napad padaczkowy diazepam 10 mg > clonazepam 2 mg> diazepam 10 mg > stan padaczkowy > szpital+fenytoina(EPANUTIN)i. v. +furosemid 20 mg+ ew. zwiotczenie+respirator.

URAZY KRĘGOSŁUPA • Unieruchomienie całego kręgosłupa • Solu-Medrol w megadawkach i. v. – bolus 30 mg/kg m. c. przez 15 min – dawka podtrzymująca 5, 3 mg/kg m. c. /h przez kolejne 23 h W ciągu 6 h od urazu, później bez znaczenia

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE • • wstrząśnienie mózgu stłuczenie mózgu rozlane uszkodzenie aksonalne (diffuse axonal injury) krwiaki wewnątrzczaszkowe – – ostry podtwardówkowy a. SDH przewlekły podtwardówkowy c. SDH ostry nadtwardówkowy a. EDH krwiak śródmózgowy

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU • • • utrata przytomności niepamięć wsteczna dezorientacja opóźniona reakcja w tym słowna podwyższony nastrój

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU • • badanie neurologiczne w tym stanu świadomości-GCS rtg czaszki - AP + bok + żąb + otwór potyliczny CT jeżeli odchylenia w badaniu neurologicznym obserwacja szpitalna 3 -4 doby

STŁUCZENIE MÓZGU • hyperdensyjne ogniska śródmózgowo w CT • obrzęk mózgu i/lub efekt masy • najczęściej bieguny płatów czołowego, skroniowego i ich podstawne części • często ulegają ukrwotocznieniu między 12 a 72 godz. po urazie!!!

STŁUCZENIE MÓZGU

STŁUCZENIE MÓZGU LECZENIE • • Furosemid 3 -4 x 20 mg iv Mannitol po 3 dobie od urazu monitorowanie ICP odbarczenie chirurgiczne - resekcja stłuczonego płata mózgu, przecięcie wcięcia namiotu

ROZLANE USZKODZENIE AKSONALNE (diffuse axonal injury) • utrata przytomności od momentu urazu • CT mózgu bez stłuczenia czy krwiaka wewnątrzczaszkowego • pacjenci w śpiączce od momentu urazu

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) • źródło krwawienia: żyły mostkowe lub stłuczona powierzchnia mózgu • 2% przyjętych do szpitala • większość w śpiączce od momentu urazu <8 pkt. GCS

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) WSKAZANIA DO OPERACJI • każdy objawowy • grubość w CT >10 mm

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) OPERACJA • rozległa kraniotomia, czasami z odbarczeniem zewnętrznym • odbarczenie wenętrzne • pooperacyjne monitorowanie ICP

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) 4 hour RULE • • operacja w ciągu 4 h – śmiertelność do 30% operacja > 4 h i GCS<5 pts śmiertelność do 90% • post-op ICP <20 mm. Hg – śmiertelność tylko 40% • post-op ICP >45 mm. Hg – inwalidztwo, stan wegetatywny lub zgon

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH)

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) TREPANACJA ZWIADOWCZA • gdy nie ma CT i 3 -7(8)pkt GCS i/lub • bradykardia (<60/min) • zaburzenia oddechowe: bradypnoe, bezdechy, Cheyne-Stokes) • anizokoria

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (a. SDH) TREPANACJA ZWIADOWCZA

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH)

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH) EPIDEMIOLOGIA • banalny uraz 2 tyg. do 3 mies wstecz • najczęściej u chorych po 65 r. ż. • alkoholicy częściej - mnogie urazy głowy • obustronne u 20 -25%

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH) • źródło krwawienia: żyły mostkowe • tuż po urazie niewielka podtwardówkowa kolekcja krwi • powiększa się w mechanizmie dokrwawiania z nowopowstałych w drodze angiogenezy naczyń w torebce krwiaka

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH) OBJAWY • bóle głowy • przemijające niewielie objawy ogniskowe • masywne nagle pojawiające się deficyty neurologiczne • zaburzeniaświadomości

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH) obraz CT

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH)

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH) WSKAZANIA DO OPERACJI • każdy objawowy • grubość w CT >10 mm

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (c. SDH) OPERACJA • trepanacja i drenaż przestrzeni podtwardówkowej

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (a. EDH)

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (a. EDH) • • • stanowią ~ 1 % przyjętych do szpitala urazów czaszkowo-mózgowych rzadko poniżej 2 i powyżej 60 roku życia - ze względu na ścisłe przyleganie opony twardej do blaszki wewnętrznej kości przyczyna powstania krwiaka: krwawienie z uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej ( 85%); rzadziej żyły śródkościa, zatoki opony twardej ( tylna jama czaszki), żyły opony twardej lokalizacja: głównie w okolicy skroniowo-ciemieniowej ( 70% ); po ok. . 10% okolica czołowa, okolica potyliczna, tylna jama czaszki podział: - ostre - objawy do 3 dni od urazu - podostre - objawy od 3 dni do 2 -3 tygodni od urazu ( rzadkie ) klasyczna triada objawów ( u 10 - 27 % przypadków ): - krótkotrwała utrata przytomności ( wstrząśnienie mózgu ) - „ przerwa jasna” - zaburzenia świadomości, niedowład kończyn przeciwstronny, tożstronne poszerzenie źrenicy

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (a. EDH) • u 60 % EDH jest poszrzenie źrenicy, w tym u 85 % tożstronne • u 15 % zjawisko Kernohana • nieobecność wyjściowej utraty przytomności u 60 % • u 40 % nie ma złamania kości, głównie poniżej 30 roku życia • diagnostyka CT- hyperdensyjny zazwyczaj w kształcie soczewki dwuwypukłej • śmiertelność ( ogólna ) ~ 20 % • - przy prawidłowej diagnozie i leczeniu 5 % • przyczyna zgonu - wklinowanie haka zakretu przyhipokampowgo przez wcięcie namiotu , ucisk na śródmózgowie i zatrzymanie oddechu • wskazania do leczenia operacyjnego: • - objawy „efektu masy” - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, niedowład połowiczy, poszerzenie źrenicy, zaburzenia oddechu • - gdy asymptomatyczny ale o grubości > 1 cm w CT

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (a. EDH) - obraz CT

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI OBJAWY ZŁAMANIA PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI • krwiaki okularowe • płynotok nosowy • nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wywiadzie u chorego po urazie głowy w przeszłości

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI WSKAZANIA DO OPERACJI • płynotok nosowy • masywne złamania kości podstawy przedniego dołu czaszki • powietrze wewnątrzczaszkowo • zapalenie opon w wywiadzie

WGŁOBIENIE KOŚCI SKLEPIENIA CZASZKI WSKAZANIA DO OPERACJI • wgłobienie na powyżej grubości kości lub >10 mm • uszkodzenie kory • wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

WGŁOBIENIE KOŚCI SKLEPIENIA CZASZKI

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY • • nie usuwać wystającego ciała obcego unieruchomić je względem głowy CT i czasami angiografia mózgowa antybiotyki

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY