UPOTREBA LIJEKOVA U TRUDNOI OPTI PODACI o Reproduktivna

UPOTREBA LIJEKOVA U TRUDNOĆI OPŠTI PODACI: o Reproduktivna dob žene (15. -44. g. ) o 50% trudnoća neplanirano o Prevalencija hroničnih bolesti kod žena < 45 g. * 7% - astma 60% - hipertenzija 0. 6 - 1. 0 % epilepsija • • • * Center for Disease Control Prevention (CDC)

UPOTREBA LIJEKOVA U TRUDNOĆI Primjena lijekova tokom trudnoće (isključujući vitamine i minerale)*: od 1. 7 1976. g. do 2. 9 2000. g. o o danas prisutan oprezniji pristup u odnosu na 60. -te god. 20. v. > 80% uzme bar jedan lijek tokom trudnoće 30% uzme > 4 lijeka 6 od 10 najčešće korišćenih su OTC lijekovi: analgetici, antiemetici, laksativi *De Vigan C, et al. J Clin Epidemiol. 1999.

UPOTREBA LIJEKOVA U TRUDNOĆI Uputstvo za lijek: „Upotreba ovog lijeka NIJE PREPORUČENA OSIM AKO MOGUĆA KORIST NADILAZI RIZIK“ Strah od TERATOGENEZE

TERATOLOGIJA (teratos-nakaza, monstrum) nauka o nenormalnom razvoju ploda TERATOGENIMA se nazivaju svi uzročnici kongenitivnih anomalija o ü ü ü TERATOGENI : fizička ili hemijska materija mikroorganizam višak ili manjak nekog elementa koji tokom embrijskog ili fetusnog života mogu izazvati ABNORMALNOST OBLIKA ili FUNKCIJE kod čovjeka

KONGENITALNI POREMEĆAJ Veće ili manje malformacije u strukturi ili funkciji organa, koje odstupaju od normalnosti Kada zapažamo kongenitalne poremećaje? o 2 -4 % novorođenih nosi k. poremećaje od kojih ce 50% zahtjevati neki hirurski zahvat o neki se poremećaji mogu iskazati kasnije, tokom razvoja

UTVRĐIVANJE TERATOGENOSTI o Laboratorijska ispitivanja na životinjama (kunić + druga vrsta) o Epidemioloska istražvanja (radi potpunije procjene teratogenosti) ü ü ü Spontano praćenje Organizovano praćenje Registri – multicentrični i prospektivni (npr. EURAP)

DOKAZANI TERATOGENI Fizičke ili hemijske materije Majčine infektivne bolesti Majčine druge bolesti Androgeni i estrogeni hormoni Citomegalovirus Alkoholizam Antagonisti folne kiseline Ekvini encefalovirus Dijabetes Antikoagulansi Herpes simplex Fenilketonurija Antitiroidni lijekovi Rubeola Reumatske bolesti Sifilis Srčane bolesti Toksoplazmoza Bolesti jetre Antiepileptici Citostatic Penicilamin Litijum Teraciklini Metamizol Zračenje Kretenizam

MOGUĆI TERATOGENI: Fizičke ili hemijske materije Majčine infektivne bolesti Majčine druge bolesti Alkohol i drugi organski rastvori Enterovirusi Hipervitaminoza A Cigarete Epstein-Barr virus Manjak cinka Diazepam HIV Limfocitni horiomeningitis Morbili Parotitis Varicellae Mikoplazma

PRVI TRIMESTAR TRUDNOĆE Period ORGANOGENEZE (sa izuzetkom CNS koji se razvija tokom cijele trudnoće), kada treba IZBJEGAVATI DAVANJE LIJEKOVA TRUDNICAMA (svesti ih na najmanju moguću mjeru)

SPECIFIČNOSTI TERAPIJSKE PRIMJENE LIJEKOVA KOD TRUDNICA o • • Farmakokinetičke promjene: APSORPCIJA: smanjen motilitet GI trakta, usporeno pražnjenje želuca DISTRIBUCIJA: povećanje ukupne tjelesne tečnosti, i masnog tkiva; Vd? METABOLIZAM: porast aktivnosti enzima ELIMINACIJA: povećan protok krvi kroz bubrege

KADA JE UPOTREBA LIJEKOVA U TRUDNOĆI OPRAVDANA? o • • • KOD: Žena koje ulaze u trudnoću sa određenim zdravstvenim problemima Žena kod kojih se razvije novi zdravstveni problem za vrijeme trudnoće Egzacerbacije postojećeg zdravstvenog problema PREKONCEPC IJSKO SAVJETOVANJ E

KADA JE UPOTREBA LIJEKOVA U TRUDNOĆI NUŽNA (OPRAVDANA) 1. PRIMJENTI DOKAZANO NEŠKODLJIV LIJEK! 2. PRIMJENITI lijek kada su MOGUĆE KORISTI VEĆE od MOGUĆEG RIZIKA! 3. VODITI RAČUNA O PROMJENI FIZIOLOŠKIH FAKTORA!!!

LIJEKOVI I NJIHOVI MOGUĆI TERATOGENI UČINCI NA PLOD LIJEK RAZDOBLJE PRIMJENE MOGUĆI ISHOD ACEinhibitori, blokatori AT receptora Cijela trudnoća, posebno 2. i 3. tromjesečje Oštećenje bubrega Amfetamini Cijela trudnoća Poremećaj razvoja, smanjen uspjeh u školi Antitireoidni lijekovi Cijela trudnoća Fetalna hipotireoza(visoke doze) Benzodiazepini Cijela trudnoća Razvoj zavisnosti kod novorođenčeta, povećan rizik za rascjep u usnoj šupljini(hronična upotreba) Betablokatori Cijela trudnoća Usporenje rasta ( atenolol) Barbiturati Cijela trudnoća Razvoj zavisnosti kod novorođenčeta (hronična upotreba) Citostatici Cijela trudnoća Višestruki kongenitalni poremećaji Dietilstilbestrol Cijela trudnoća Pojava adenokarcinoma vagine i cerviksa kod mladih djevojaka (1722 g. ) Fenitoin Cijela trudnoća Fetalni hidantoinski sindromporemećaj rasta i razvoja, mikrocefalija, kraniofacijalni poremećaji, hipoplazija noktiju i

LIJEKOVI I NJIHOVI MOGUĆI TERATOGENI UČINCI NA PLOD LIJEK PAZDOBLJE PRIMJENE MOGUĆI ISHOD Izotretinoin Cijela trudnoća Visok rizik za nastanak malformacija SŽS i lica Litijum Prvo tromjesečje Kardiovaskularne malformacije Karbamazepin Prvo tromjesečje Poremećaj neuralne cijevi NSAR Drugo tromjesečje Zatvaranje ductus-a Botalli Talidomid Prvo tromjesečje Fokomelija, višestruke malfomacije unutrašnjih organa Tetraciklini Cijela trudnoća Inhibicija rasta kosti, poremećaj boje zuba Valproati Cijela trudnoća Poremećaj neuralne cijevi (spina bifida) Varfarin Prvo tromjesečje Hipoplastican korijen nosa, kondrodisplazija Varfarin Drugo tromjesečje Malformacije SZS Varfarin Trece tromjesečje Rizik intrakranijalnog krvarenja

PRIMJENA LIJEKOVA KOD ŽENA KOJE DOJE o ZNAČAJ DOJENJA MAJČINO MLIJEKO: više masti, niži p. H o Lijekovi o • • o o najčešće u niskim koncentracijama(ukupna DD kod dojenčeta 1% majčine doze) liposolubilni, višeg p. H lakše se izlučuju u majčino mlijeko mogu proizvesti farmakološki učinak (količina, toksičnost, aktivnost metaboličkih enzima djeteta) mogu izazvati reakcije preosjetljivosti IZBJEGAVATI UPOTREBU LIJEKOVA! KORISTITI SIGURNE LIJEKOVE, 30 -60 MIN. NAKON DOJENJA!

LIJEKOVI U LAKTACIJI Lijekovi zbog kojih je potreban PREKID DOJENJA Betablokatori, Salicilati, Litijum, Citostatici, Tetraciklini, fluorokinoloni, kloramfenikol, Radioaktivni jod, Sredstva zavisnosti (narkotici, kokain, amfetamini. . . ) Lijekovi koji uzrokuju supresiju izlučivanja mlijeka: Bromokriptin, Oralni kontraceptivi u visokim dozama Lijekovi koji dovode do sedacije dojenčeta: Diazepam (akumulacija lijeka zbog dugog vremena polueliminacije) Fenobarbiton (oslabljen refleks sisanja)

KATEGORIZACIJA LIJEKOVA PREMA STEPENU RIZIKA PRIMJENE U TRUDNOĆI (FDA) KONTROLISANO PROUČAVANJE KOD LJUDI, NEGATIVNO A B C PROUČAVANJA NA ŽIVOTINJAMA NISU POKAZALA RIZIK, ISKUSTVA PRIMJENE NA LJUDIMA, NEGATIVNA ISTRAŽIVANJA NA ŽIVOTINJAMA POZITIVNA ILI NISU UČINJENA NEDOSTATAK PODATAKA U HUMANOJ PRIMJENI HUMANI PODACI POKAZUJU RIZIK, (ODNOS RIZIK-KORIST) D ANIMALNI ILI HUMANI PODACI POZITIVNI X

KATEGORIJE LIJEKA ZA PRIMJENU U TRUDNOĆI PREMA FDA v STUDIJE NA ŽIVOTINJAMA I LJUDIMA SU POKAZALE DA LIJEK IZAZIVA FETALNE ABNORMALNOSTI ILI POSTOJI DOKAZ ZA MOGUĆI RIZIK PO FETUS UTEMELJEN NA ISKUSTVU, LIJEK JE KONTRAINDICIRAN ZA PRIMJENU U

ANTIINFEKTIVI o o o Penicilini Cefalosporini Karbapenemi Fluorokinoloni Aminoglikozidi o o Sulfonamidi Antifungici

PENICILINI o Kategorija rizika u trudnoći: B • • o Prolaze kroz placentu lagano i brzo Koncentracija u fetusu jednaka kao kod majke Laktacija • • Prelaze u majčino mlijeko u maloj koncentraciji Kompatibilni sa dojenjem

CEFALOSPORINI o Kategorija rizika u trudnoći: B • o Prolaze kroz placentu Laktacija • • Prelaze u majčino mlijeko u maloj koncentraciji Kombatibilni (uglavnom) sa dojenjem

FLUOROHINOLONI o Kategorija rizika u trudnoći: B • • o Ne preporučuje se upotreba u trudnoći Koristiti sigurnije alternative Laktacija • • Izlučuje se u majčino mlijeko, Ne preporučuje se dojiti za vrijeme terapije

MAKROLIDI o Kategorija rizika u trudnoći: B/C/C/B • o Prolaze kroz placentu u malim količinama Laktacija • Eritromicin: (Case report i kohortna studija) moguća povezanost sa stenozom pilorusa kod novorođenčadi izloženoj eritromicinu putem majčinog mlijeka. • Ostali: kompatibilni

AMINOGLIKOZIDI o Kategorije rizika u trudnoći: D • • o Brzo prolaze kroz placentu Ulaze u amnionsku tečnost putem fetalne cirkulacije Laktacija • • Kompatibilni sa dojenjem Ne absorbuju se putem GI trakta

SULFONAMIDI o Kategorija rizika u trudnoći: C • • • o Prolaze kroz placentu Suplementacija sa folnom kis. može ublažiti rizik Pred porodjaj kontraindicirani (kernikteurs) Laktacija: • • Izlučuje se u majčino mlijeko Izbjegavati u dojenju

TETRACIKLINI (DOKSICIKLIN, MINOCIKLIN) o Kategorija rizika u trudnoći: D • o Mogu uzrokovati defekte (kosti, zubi, . . . ) Laktacija: • • Izlučuje se u majčino mlijeko Preporučuje se prekid dojenja

ANTIFUNGICI AMPHOTERICIN B o Kategorija rizika u trudnoći: B o Laktacija: • • Nema podataka o izlučivanju u majčino mlijeko Ne preporučuje se u dojenju

ANALGETICI ASK o Kategorija rizika u trudnoći: C/D (zadnji trimestar) smrtnost, intrauterni zastoj rasta, intoksikacija, krvarenje, neonatalna acidoza, prevremeno zatvaranje ductus Botalli-a o Laktacija: prelazi u majčino mlijeko, potreban oprez PARACETAMOL o Kategorija rizika u trudnoći: B o Laktacija: prelazi u majčino mlijeko, potreban oprez IBUPROFEN o Kategorija rizika u trudnoći: (> 30 nedelja trudnoće) o Laktacija: prelazi u majčino mlijeko, ne preporučuje se

PREPARATI ZA LIJEČENJE GERB-A I PEPTIČKOG ULKUSA ANTAGONISTI H 2 RECEPTORA, o Rizik u trudnoći: B o Laktacija: prelazi u majčino mlijeko, potreban oprez INHIBITORI PROTONSKE PUMPE o Rizik u trudnoći: B o Laktacija: prelazi u majčino mlijeko, ne preporučuje se

LAKSATIVI o Bisakodil • o rizik u trudnoći: C Laktuloza • Rizik u trudnoći : B

DIAZEPAM o Kategorija rizika u trudnoći: D • • • o prolazi kroz placentu povećan rizik nastanka kongenitalnih malformacija kod primjene većih doza neposredno pred porodjaj: hipoaktivnost, hipotonija, hipotermija, problemi hranjenja Laktacija: prelazi u majčino mlijeko, kontraindicirana primjena BENZODIAZEPINI: o Benzodiazepini se izlučuju mlijekom, ne preporučuju se dojenje

METOKLOPRAMID o Kategorija rizika u trudnoći: B • • • o prolazi kroz placentu teratogena svojstva nisu uočena u animalnim studijama nema adekvatnih kontrolisanih humanih studija Laktacija: izlučuje se u majčino mlijeko, potreban oprez

LORATADIN o Kategorija rizika u trudnoći: B • • • o prolazi kroz placentu teratogena svojstva nisu uočena u animalnim studijama nema adekvatnih kontrolisanih humanih studija Laktacija: izlucuje se u majčino mlijeko, ne preporučuje se/potreban oprez

TERAPIJSKA PRIMJENA LIJEKOVA KOD PLODA PERINATALNA FARMAKOLOGIJA o • U KLINIČKOJ PRAKSI IZUZETNO RIJETKA: KORTIKOSTEROIDI-STIMULACIJA SAZRIJEVANJA FETALNIH PLUĆA KOD RAĐANJA PREMATURUSA • FENOBARBITION- KORIŠĆEN PRIJE FOTOTERAPIJE, UČESTALOST POJAVE NEONATALNE ŽUTICE NIŽA • ANTIARITMICI- ZA LIJEČENJE ARITMIJA PLODA

PREVENCIJA NASILJA NAD GENOMON BUDUĆEG ČOVJEKA o Uključuje borbu protiv NEPOTREBNOG I NEOPREZNOG uzimanja lijekova tokom trudnoće o Na svjetskom tržištu 180 000 hemikalija i medikamenata Takvo okruženje predstavlja opasnost za rođene i nerođene ü

ZAKLJUČAK o NEMA NEŠKODLJIVOG LIJEKA! o OPREZ PRI DAVANJU LIJEKOVA SVIM ŽENAMA U GENERATIVNOJ DOBI! o IZDAVATI LIJEKOVE TRUDNICAMA UZ PRETHODNU PROVJERU! o IZBJEGAVATI LAKOMISLENO IZDAVANJE OTC LIJEKOVA!