Update Vroeggeboorte Liesbeth Lewi UZ Leuven VVOG Jaarvergadering
Update Vroeggeboorte Liesbeth Lewi, UZ Leuven VVOG Jaarvergadering 2013
Inleiding Inleidende bemerkingen omtrent preterme partus § Vroeggeboorte belangrijkste oorzaak van neonatale sterfte & handicap § Laatste 50 jr: incidentie neemt niet af; neemt zelfs toe § Klinisch meest relevant is partus < 33 w § Incidentie van vroeggeboorte < 33 w is 1. 8% § § 1/3= iatrogeen (0. 8%) 2/3= spontaan (1. 2%) 15% MET voorgeschiedenis (3%) 85% ZONDER voorgeschiedenis (97%) Cervixlengte is de beste predictor van vroeggeboorte Heath et al, 1998; To et al, 2006; Chen et al, 2009; CMACE, 2010
Inleiding Kans op partus < 33 weken (%) Cervixlengte tussen 20 -24 weken 15 mm Cervixlengte (mm) To et al, 2006; Celik et al, 2008
Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message
Hoe meten we de cervixlengte? TRANSVAGINALE ECHOGRAFIE § LEGE blaas § Vaginale sonde gericht naar ANTERIOR fornix- GEEN DRUK op de cervix § Witte ENDOCERVICALE MUCOSA bepaalt INTERNE en EXTERNE OS § Sagittale coupe van cervix die 75% van het beeld inneemt § Calipers meten de RECHTE afstand tussen interne en externe os § FUNNELING of SLUDGE geen bijkomende informatie § Observatie 2 -3 min met 3 metingen, KORTSTE METING telt § GEEN CONTRA-INDICATIES-mag bij PPROM en placenta praevia, cave latex allergie Heath et al, 1998; To et al, 2001
Hoe meten we de cervixlengte? TRANSVAGINALE ECHOGRAFIE
Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message
Nut van cervixlengtemeting bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE § ? preterme arbeid tussen 25 -34 weken: 10% bevalt ≤ 48 uur en 20% ≤ 7 dagen § Belangrijk om deze groep te identificeren voor: § -Tocolyse en longrijping -Intrauteriene transfer Lange cervix en negatieve ff. N test: beiden hoge NPV § Hoe KORTER cervix en GROTER kans op partus ≤ 7 dagen Cervixlengte > 25 mm 75% Cervixlengte ≤ 25 mm 25% Geruststelling Partus ≤ 7 d = <1% Opname voor tocolyse, longrijping of IUT Partus ≤ 7 d = 20% ORACLE II, Kenyon et al, 2001; Tsoi et al, 2003; Anotayanoth et al, 2004; Roberts et al, 2006; Alfirevic et al, 2007; Ness et al, 2009
Nut van cervixlengtemeting bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Cervixlengte ≥ 30 mm Geruststelling Partus ≤ 7 d = <1% 50% f. FN test negatief Partus ≤ 7 d = 1 - 3% f. FN test positief Partus ≤ 7 d = 20% Cervixlengte 16 -29 mm 30% Cervixlengte ≤ 15 mm 20% Opname voor tocolyse, longrijping of IUT Partus ≤ 7 d = 50% Cervixlengte (+ ff. N) vermindert aantal opnames > 50% Schmitz et al, 2006; Tsoi et al 2006; Ness et al, 2009; Rose et al, 2010
Management van DREIGENDE VROEGGEBOORTE § Enkel tocolyse voor transfer en toediening van de longrijping (48 hr) NNT 1 op 22 § In principe slechts 1 kuur longrijping kan evt. éénmaal herhaald worden <33 w indien 1 ste kuur: - <30 w werd toegediend - >2 w geleden is § Gelijktijdige toediening van meerdere tocolytica dient vermeden te worden § Geen onderhoudstocolyse gezien geen verbetering van de perinatale uitkomst § Geen antibiotica bij intacte vliezen gezien gestegen risico op spastische parese § Mg sulfaat voor neuroprotectie indien dreigende vroeggeboorte <32 w 4 g IV oplaaddosis, 1 g/hr onderhoudsdosis liefst 24 hr voor partus < 28 w: NNT: 1 op 15 28 -32 w: NNT: 1 in 35 Thornton et al 2005, De Heus et al, 2009; Haas et al, 2009 -2012; Tsoi et al 2006; Rouse DJ, 2008; Kenyon et al, 2008; Constantine et al, 2009; Rose et al, 2010
Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message
Nut van cervixlengte en management van de HOOG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO populatie? VOORGESCHIEDENIS VAN VROEGGEBOORTE § § Ofwel primaire cerclage tss 14 -16 w Ofwel om de 2 w echografische follow-up tss 14 -24 w: secundaire cerclage enkel zo cervix < 25 mm § Echografische follow-up om de 2 w ook voor andere hoog risico patienten: congenitale uterus afwijkingen, conisatie, LLETZ To et al, 2004; Berghella et al 2005; Dodd et al; 2008, Sanchez-Ramos et al, 2005; Alfirevic Z et al, 2012
Nut van cervixlengte en management van de HOOG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO populatie? CERVIXLENGTE NA CERCLAGE Segment boven cerclage telt Meting om de 2 w Indien geen meetbaar segment 70% vroeggeboorte 50% PPROM & chorioamnionitis Funneling tot aan cerclage Longrijping zo 25 -33 w Hedriana et al, 2008
Nut van cervixlengte en management van de HOOG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO populatie? CERVIXLENGTE NA PPROM § 60% partus ≤ 7 dagen, grootste risico is opstijgende infectie, vermijd vaginaal onderzoek! § Hoe KORTER cervix, hoe GROTER de kans op partus ≤ 7 dagen § Longrijping- tocolyse zo geen contra-indicatie, erythromycine 250 mg om de 6 hr § Partus eventueel inleiden vanaf 34 w Carlan et al, 1997; Tsoi et al, 2004; Kanyon et al, 2008
Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message
Nut van cervixlengte en management bij TWEELINGEN Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN? 10% van de tweelingen, 30% van de drielingen partus < 32 w § Cervix is gemiddeld korter en < 25 mm is de beste predictor voor vroeggeboorte Kans op partus < 33 weken (%) § 25 mm Cervixlengte (mm) Goldenberg et al, 1996; Skentou et al, 2001; Tsoi et al, 2004; Berghella et al, 2005; Xelik et al, 2008; Norman et al, 2009
Nut van cervixlengte en management bij TWEELINGEN Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN? § Geen bewezen nuttige interventie om preterme partus te voorkomen: Bedrust & cerclage verhogen risico Arabin pessarium en Utrogestan® geen effect § Arabin pessarium bij verkorte cervix? Protwin trial NNT 1 op 7 maar GEEN effect FMF trial § Utrogestan® bij verkorte cervix? daling NN morbiditeit-mortaliteit Goldenberg et al, 1996; Tsoi et al, 2004; Berghella et al, 2005; Norman et al 2009; Crowther et al, 2010; Romero et al 2012; Nicolaides (oral comm), 2012; Liem et al, 2013
Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message
Nut van routine cervixlengte bij de LAAG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij de LAAG RISICO populatie? Fonseca et al, 2007
Nut van routine cervixlengte bij de LAAG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij de LAAG RISICO populatie? Romero et al, 2011
Nut van routine cervixlengte bij de LAAG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij de LAAG RISICO populatie? Goya et al, 2013; Nicololaies, Oral Comm, 2013
TAKE HOME MESSAGE Take home message § Cervixlengte is de beste predictor voor vroeggeboorte Nuttig voor triage preterme arbeid/geen arbeid Nuttig voor opvolging van hoogrisico – patiënten § Tocolyse in principe enkel voor toediening van longrijping-cave intrauterine infectie § Mg sulfaat als preventie voor neuroprotectie onmiddellijk voor partus < 32 w § Primaire preventie van vroeggeboorte bij eenlingen op 20 weken: cervixlengte < 20 mm: 200 mg Utrogestan®; meer data nodig over pessarium § Primaire preventie van vroeggeboorte bij tweelingen Cervixlengte < 25 mm: 200 mg Utrogestan®, in geselecteerde gevallen pessarium
Take home message Cox et al, 2013
- Slides: 23