Update in Cardiologia 2018 dalle linee guida alla

Update in Cardiologia 2018 : dalle linee guida alla pratica clinica 10 Febbraio 2018, Lecce CASA DI CURA "PROF. PETRUCCIANI" VIALE A. MORO Unità Operativa di Chirurgia Vascolare Responsabile dott. Salvatore Rizzo

Raccomandazione classe IC: in ogni centro di cura si raccomanda la organizzazione di un team multidisciplinare per il trattamento delle PADs

Evolocumab STUDIO FOURIER N ENG J MED 2017.

Am J Cardiol 2001; 87: 1284– 1286

IL beneficio della SAPT nella prevenzione del solo stroke nei pz con stenosi carotidea asintomatica > del 50% non è descritto in nessun RCT. Tuttavia la SAPT con dosaggio basso di aspirina in questi pz dovrebbe essere parte della BMT per ridurre il rischio combinato di stroke e altri eventi cardiovascolari NO IN PZ CON ALTO RISCHIO EMORRAGICO Nelle stenosi sintomatiche la monoterapia con aspirina è raccomandata, Clopidrogel è una alternativa nei pazienti con intolleranza all’aspirina Lo studio CHARISMA (2007) in pz asintomatici non ha dimostrato alcuna differenza tra SAPT e DAPT. Lo studio CARESS (2005) in pz sintomatici avrebbe dimostrato che DAPT riduce del 37% gli episodi di microembolia cerebrale rispetto a SAPT. Nessun episodio di emorragia maggiore osservato. Ma il campione di pz è piccolo quindi DAPT può (may be) essere considerata per 24 h dopo un minor stroke o TIA continuata sino a un mese in pz che non devono essere operati.

carotid artery stenosis LEAD only if sympotmatic No nei pz ad alto rischio emorragico TAO or NAO concomitamt indication

Due piccoli RCT (Dalainas et al 2006 - Mc. Kevitt et al 2005) hanno confrontato A versus DAPT nella CAS e sono stati conclusi prematuramente per la eccessiva frequenza a 30 giorni di trombosi di stent ed eventi neurologici nel gruppo con A. La durata ottimale della DAPT dopo CAS non è conosciuta, può (may be) essere prolungata oltre il mese dopo CAS nei casi di recente (< 12 mesi) MI o rivascolarizzazione coronarica e basso rischio di emorragie. Un carico di aspirina (300 mg) o di clopidrogel (300 -600) mg nella fase acuta di stroke/TIA o durante CAS.

carotid artery stenosis LEAD only if sympotmatic DAPT se ACS o PCI < 12 mesi TAO or NAO concomitamt indication

NON VI SONO EVIDENZE CHE GIUSTIFICHINO L’USO DI UNA DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE PIASTRINICA DOPO CHIRURGICA CAROTIDEA Baigent C et al Lan- cet 2009; 373: 1849 -60. Inzitari D et al N Engl J Med 2000; 342: 1693700. Halliday et al Lancet 2004; 363: 1491 -502.

carotid artery stenosis LEAD only if sympotmatic TAO or NAO concomitamt indication

nessun beneficio della terapia antiaggregante con aspirina nelle arteriopatie degli arti Due trial randomizzati: inferiori subcliniche. SAPT dovrebbe essere considerata se CAD/CAS Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease

SAPT dovrebbe essere cosiiderata solo se CAD o CAS

Nessun RCT dimostra beneficio della DAPT nelle arteriopatie non trattate. DAPT può essere presa in considerazione se: ACS/PCI<1 anno o dopo complesse PCI Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarc-. tion, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71 – 86. 6200 pts con claudicatio intermittens: riduzione significativa dei MACE (MI, STROKE, CV death) nei pts trattati con aspirina vs controllo. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet. 1996; 348: 1329– 1339. Clopidrogel > aspirina nel sottogruppo dei pts con LEAD sintomatica nella prevenzione della mortalità cardiovascolare

Bedenis R, et al. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2: CD 000535 La pervietà del by pass (soprattutto in protesi) è migliore con aspirina vs placebo 1

Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study): a randomised trial. Lancet 2000; 355: 346– 351. Pervietà simile tra VKA vs Aspirina. Rischio di emorragia doppio in VKA. Nei by pass in vena pervietà migliore con VKA rispetto ad aspirina. 2

Johnson WC et al: Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral arterial bypass procedures: a prospective randomized study. J Vasc Surg VKA + Aspirina nessun vantaggio rispetto a sola aspirina ma doppio rischio di emorragia maggiore. 2002; 35: 413– 421. 3

Monaco M et al. Combination therapy with warfarin plus clopidogrel improves outcomes in femoropopliteal bypass surgery patients. J Vasc Surg 2012; 56: 96– 105. : DAPT versus VKA + clopidrogel in femoro popliteal by pass: vantaggio marginale di VKA+ clop maggiore probabilità di emorragia maggiore 4

Belch JJ et al. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010; 52: 825– 8. Nessuna differenza tra A e A+C Complicanze emorragiche + frequenti in A+C. 5

VKA evidenza debole. Rischio di emorragia doppio. Meglio nei by pass in vena

Nessuna evidenza da RCT. Solo studi di piccole dimensioni e registri (II a C)

Doppia antiaggregazione (A+C) per un mese indipendentemente dal tipo di stent o tecnica utilizzata. Successivamente al mese: SAPT (A o C). DAPT oltre il mese solo per altre indicazioni (ACS o PCI < di un anno i complesse PCI).

Studio PRODIGY (2016): solo in pz con LEAD il prolungamento della DAPT dopo ACS e PCI riduce il rischio di morte, MI e STROKE

Prodigy

Studio PEGASUS TIMI 54 eventi di eventi cardiovascolari avversi sull’arto riduzione del rischio

STUDIO COMPASS

Le linee guida citano lo studio COMPASS (presentato in aug 17 e pubblicato in oct 17 sul N ENG JOURN of MED) che al momento della loro stesura non era ancora stato pubblicato 27395 ptz with CAD o LEAD (stable) Tre gruppi: Rivaroxaban 5 mg x 2 Rivaroxaban 2, 5 mg x 2 + Aspirin Primary outcome: CV death, MI, Stroke 6 February 2017 the Data Safety Monitoring Board recommended that the rivaroxaban and aspirin arms be stopped because of a clear superiority of the combination of rivaroxaban and aspirin over aspirin alone after a mean follow-up of 23 months RESULTS RA= 379 patients [4. 1%] A= 496 patients [5. 4%] P<0. 001 But major bleeding > in RA (no significant difference in intracranial or fatal bleeding between these two groups. > site of bleeding: stomach or lower bowel R versus A: no significant differences but major bleeding in R