Update 2011 Fuengirola Mlaga Lo mejor de 2010

Update 2011 Fuengirola, Málaga Lo mejor de 2010 en prevención cardiovascular, hipertensión arterial y lípidos. Dr. J. J. Gómez Doblas Hospital Virgen de la Victoria Málaga

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Update 2011 Fuengirola, Málaga OBJETIVOS • Estudiar la seguridad y los efectos sobre las lipoproteínas del tratamiento con anacetrapib en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o alto riesgo de desarrollarla.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño • Ensayo clínico (estudio DEFINE - Details of the Determining the Efficacy and Tolerability of CETP Inhibition with Anacetrapib) • Criterios de inclusión: – 18 -80 años – antecedentes de cardiopatía isquémica conocida o con alto riesgo de desarrollarla (riesgo estimado mediante las tablas de Framingham >20% a los 10 años), – en tratamiento con estatinas con o sin otros tratamientos hipolipemiantes, y – niveles de colesterol LDL de 50 -100, colesterol HDL <60 y triglicéridos ≤ 400 mg/d. L.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño • Se decidió retirar del estudio a los pacientes que presentasen niveles de colesterol LDL <25 mg/d. L en dos determinaciones consecutivas. • Variables de resultado principales: – porcentaje en la reducción del colesterol LDL a las 24 semanas de tratamiento y – efectos adversos (PA, hepáticos, musculares, electrolitos, eventos cardiovasculares y muertes por cualquier causa). • Variables secundarias: – niveles del colesterol LDL a las 76 semanas y – colesterol HDL, no HDL y las apolipoproteínas B y A-I a las 24 y 76 semanas.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados • Características iniciales de los dos grupos parecidas. (811 anacetrapib vs 812 placebo ) • Edad media: 62 años • Varones: 77% • Antecedentes de CI: 55%. • Col. LDL: 82 mg/d. L. • Col. HDL: 40, 5 mg/d. L.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Cambio respecto a los valores iniciales a las 24 semanas % 175 P<0, 001 Placebo 150 Anacetrapib 125 100 75 50 25 P<0, 05 P<0, 001 P<0, 05 0 -25 -50 Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos PCR

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados • No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en: – proporción de pacientes que tuvieron que interrumpir el tratamiento por efectos indeseables, – porcentaje de pacientes que presentaron síntomas musculares, – en la mayor parte de los parámetros analíticos monitorizados, con dos excepciones: • menos pacientes en el grupo intervención que en el grupo placebo experimentaron elevaciones importantes de las transaminasas y • niveles de sodio disminuyeron algo más en los pacientes asignados al grupo placebo que en el grupo intervención.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Eventos cardiovasculares y mortalidad en los dos grupos (en %) (no diferencias significativas). Anacetrapib Placebo Eventos cardiovasculares mayores 2, 6 2, 0 Muertes de causa cardiovascular 0, 5 0, 1 IAM no mortal 0, 7 1, 1 Ingreso por angina inestable 0, 1 0, 7 AVC no mortal 0, 6 Muertes totales 1, 4 1, 0

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que el tratamiento con anacetrapib tiene efectos muy potentes sobre el colesterol HDL y LDL, con un perfil de afectos adversos aceptable y sin los efectos adversos cardiovasculares que se observaron con el torcetrapib.

Update 2011 Fuengirola, Málaga • 30, 000 patients with occlusive arterial disease in North America, Europe and Asia • Background LDL-lowering with atorvastatin • Randomized to anacetrapib 100 mg vs. placebo • Scheduled follow-up: 4 years • Primary outcome: Coronary death, myocardial infarction or coronary revascularization www. revealtrial. org

Update 2011 Fuengirola, Málaga Eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en presencia de elevaciones moderadas de las transaminasas Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K et al for the GREACE Study Collaborative Group. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet 2010; 376: 1916 -1922.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Objetivos • Estudiar los efectos del tratamiento con estatinas en pacientes con higado graso no alcoholico

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño • El GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) Study es un estudio: – de intervención – que se llevó a cabo sobre 1. 600 pacientes con cardiopatía isquémica (CI) – distribuidos aleatoriamente a ser tratados en una clínica especializada en la que se les administró atorvastatina 10 -80 mg/d para conseguir las metas del NCEP ATP III (colesterol LDL < 100 mg/d. L) o a recibir el tratamiento habitual por su médico de familia o cardiólogo, que podía incluir o no estatinas. • El seguimiento duró 3 años con visitas semestrales.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño • Criterios de inclusión: – – – antecedentes de CI, edad <75 años y colesterol LDL >100 y triglicéridos <400 mg/d. L. • Este trabajo es un análisis post hoc en el que se incluyeron los participantes que tenían unos niveles de ALT y AST 1 -3 veces por encima de los valores normales.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Efectos del tratamiento sobre los datos analíticos Con estatinas Sin estatinas

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados P<0, 0001

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que el tratamiento con estatinas es seguro y puede mejorar las pruebas hepáticas en presencia de hipertransaminasemia leve-moderada atribuible a higado graso.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Lancet 2010; 376: 1658– 69

Update 2011 Fuengirola, Málaga Eficacia del tratamiento intensivo para reducir el colesterol LDL en la prevención de las enfermedades cardiovasculares Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670 -1681.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Objetivos • Estudiar el balance entre riesgos y beneficios de las pautas de intervención intensiva sobre el colesterol LDL.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño (1) • Metaanálisis. • Criterios de inclusión: – ensayos clínicos – llevados a cabo sobre ≥ 1. 000 participantes – con un seguimiento de ≥ 2 años – en los que la intervención estudiada tenía como objetivo únicamente reducir el colesterol LDL.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño (2) • Variables de resultado principales: mortalidad total, por CI y por otras causas. • Variables de evaluación secundaria: – eventos coronarios mayores (muerte por CI e infarto de miocardio [IM] no mortal) en grupos preestablecidos, – AVC, – tumores, – intervenciones vasculares y eventos vasculares mayores en diferentes circunstancias.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Más frente a menos intensa Estatina frente a placebo 0, 72 (0, 66 a 0, 78) p<0, 0001 0, 79 (0, 77 a 0, 81) p<0, 0001 0, 74 (0, 65 a 0, 85) p<0, 0001 0, 76 (0, 73 a 0, 79) p<0, 0001 Revascularización coronaria 0, 66 (0, 60 a 0, 73) p<0, 0001 0, 76 (0, 73 a 0, 80) p<0, 0001 ACV 0, 74 (0, 59 a 0, 92) p=0, 007 0, 85 (0, 80 a 0, 90) p<0, 0001 Eventos cardiovasculares mayores Eventos coronarios mayores

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Muerte de causa coronaria Más frente a menos intensa Estatina frente a placebo 0, 85 (0, 68 a 1, 07) p=0, 2 0, 80 (0, 75 a 0, 85) p<0, 0001 Muerte por cualquier causa 0, 90 (0, 87 a 0, 93) p<0, 0001 Muerte de causa cardiovascular 0, 86 (0, 82 a 0, 90) p<0, 0001 Muerte de causa no cardiovascular Cáncer 0, 97 (0, 92– 1, 03) p=0, 3 1, 02 (0, 89– 1, 18) p=0, 8 1, 00 (0, 96– 1, 04) p=0, 9

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados • En el análisis por subgrupos no se apreciaron diferencias importantes en la relación entre la reducción de colesterol LDL y la de eventos cardiovasculares mayores en función de: – edad y sexo de los pacientes, – presencia o no de enfermedades cardiovasculares, DM, HTA o tabaquismo – valores de PA, IMC, colesterol LDL o HDL o de filtrado glomerular. • Se apreciaron reducciones estadísticamente significativas de los eventos cardiovasculares incluso cuando los valores de LDL iniciales se encontraban por debajo de 77 mg/d. L.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que: – la reducción adicional de los niveles de colesterol LDL produce reducciones en la incidencia de cardiopatía isquémica y de AVC isquémico de aproximadamente una quinta parte por cada mmol/L de disminución del colesterol LDL, – sin evidencia de umbral por debajo del cual la intervención deje de ser eficaz.

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Update 2011 Fuengirola, Málaga Relación entre el IMC y la mortalidad total a largo plazo Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, Mac. Innis RJ et al. Body-Mass Index and Mortality among 1. 46 Million White Adults. N Engl J Med 2010; 363: 2211 -2219.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Objetivos • Estimar: –cuál es el IMC ideal y –riesgo de muerte asociado con presentar sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño • Metaanálisis de los estudios prospectivos incluidos en el National Cancer Institute Cohort Consortium. • Criterios de inclusión: – – – haberse iniciado en 1970 o más adelante, tener >5 años de seguimiento e incluir >1. 000 muertes en pacientes blancos no hispanos. – haber determinado el peso, la altura y el hábito tabáquico al inicio del estudio.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados • Se encontró una relación inversa entre la prevalencia de tabaquismo y el IMC. • La prevalencia de exfumadores aumentaba en relación directa con el IMC. • Los participantes con enfisema y tumores preexistentes eran más frecuentes en los grupos de IMC bajos. • Las enfermedades cardiovasculares por contra eran más frecuentes en los grupos de IMC elevado. • La inactividad física se asoció a un IMC alto y los estudios superiores a un IMC bajo.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Varones

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Mujeres

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados según edad

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Causas de mortalidad

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que: – en los blancos no hispanos, tanto la obesidad como el sobrepeso se asocian a un incremento de la mortalidad total y – es probable que los pesos muy bajos, también. – El IMC que se asocia con una menor mortalidad se encuentra entre 20 y 24, 9.

Update 2011 Fuengirola, Málaga N Engl J Med 2010; 363: 905 -17. Lancet 2010; 376: 517– 23

Update 2011 Fuengirola, Málaga N Engl J Med 2010; 363: 245 -56.

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Update 2011 Fuengirola, Málaga Hacer horas extras se asocia a un mayor riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica Mirtanen M, Ferrie JE, Singh-Manoux A, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot MG et al. Overtime work and incident coronary heart disease: the Whitehall II prospective cohort study. Eur Heart J 2010; 31: 1737 -1744.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Antecedentes • Existen indicios de que trabajar muchas horas puede tener consecuencias negativas para la salud. • En el caso de la cardiopatía isquémica, algunos estudios han encontrado una relación positiva entre el número de horas trabajadas y el riesgo de desarrollar esta enfermedad. • La mayor parte son estudios de casos y controles, muy susceptibles a sesgos.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Objetivos • Estudiar la relación entre trabajar horas extras y la incidencia de cardiopatía isquémica de forma prospectiva.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño (1) • • • Estudio de cohortes El estudio Whitehall II se inició en 1985. Se han llevado a cabo 8 revisiones cada 3 -4 años en las que se alternan: – algunas que son sólo por cuestionario y – otras en las que se lleva a cabo una exploración más completa. • Se invitó a participar en el estudio a funcionarios de 35 -55 años de edad de 20 departamentos de Londres. • La cuestión del número de horas trabajadas se incluyó por primera vez en la 3ª revisión.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño (2) • Criterios de exclusión: – trabajar a tiempo parcial (<7 horas/día), – cardiopatía isquémica previa y – información insuficiente sobre las posibles variables de confusión incluidas en el análisis. • El número de horas extras se dedujo de la respuesta a la pregunta: ¿cuántas horas trabaja tanto en su puesto como en casa en un día normal? • En función de las respuestas se clasificó a los participantes en cuatro grupos: – sin horas extras, – 1 hora, – 2 horas y – 3 -4 horas. La variable de resultado principal fue la presencia de nuevos casos de cardiopatía isquémica mortal o no.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados • Era menos probable que: – fuesen diabéticos, – comiesen frutas y verduras regularmente, – durmiesen >8 horas al día y – cogiesen bajas por enfermedad. • En el análisis ajustado por características sociodemográficas las personas que trabajaban 3 -4 horas extras al día presentaban un mayor riesgo de desarrollar una cardiopatia isquémica que las que no hacían ninguna (hazard ratio 1, 60; IC 95% 1, 15 a 2, 23; P=0, 005).

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados • Esta asociación se mantenía aun cuando se incluyesen en el análisis los factores de riesgo cardiovascular y únicamente se reducía discretamente cuando se incluían en el análisis las variables relacionadas con el estilo de vida. • De la misma forma se detectó una tendencia a una mortalidad total creciente en función del número de horas extras trabajadas que no alcanzó la significación estadística.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que trabajar horas extraordinarias se asocia a un mayor riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica.

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Update 2011 Fuengirola, Málaga Efectos del consumo de frutos secos sobre el perfil lipídico Sabaté J, Ros E. Nut Consumption and Blood Lipid Levels. A Pooled Analysis of 25 Intervention Trials. Arch Intern Med. 2010; 170: 821 -827.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Objetivos • Examinar el efecto de los frutos secos sobre el perfil lipídico encontrado en 25 estudios de intervención sobre el tema y detectar si éste varía en diferentes grupos de población.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados (3) Efecto del consumo de frutos secos sobre el perfil lipídico. Cambio medio (IC 95%) P Colesterol total (mg/d. L) − 10, 9 (− 14, 1 a − 7, 8) <0, 001 Colesterol LDL (mg/d. L) − 10, 2 (− 13, 1 a − 7, 4) <0, 001 Colesterol HDL (mg/d. L) 0, 09 (− 1, 00 a 1, 19) 0, 88 Triglicéridos (<150) (mg/d. L) 0, 7 (− 3, 2 a 4, 7) 0, 74 Triglicéridos (≥ 150) (mg/d. L) − 20, 6 (− 30, 7 a − 9, 9) <0, 05 Ratio col. LDL/HDL − 0, 2 (− 0, 3 a − 0, 1) <0, 001 Ratio col. total/HDL − 0, 2 (− 0, 3 a − 0, 1 <0, 001

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados (4) LDL inicial IMC Dieta % calorías de la dieta

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que el consumo de frutos secos mejora el perfil lipídico de forma dosis-dependiente, especialmente en las personas con mayores niveles de LDL y con IMC más bajo.

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Update 2011 Fuengirola, Málaga Suspensión de la comercialización de rosiglitazona. Arch Intern Med. 2010; 170(14): 1191 -1201

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Update 2011 Fuengirola, Málaga Objetivos • Estudiar y comparar las relaciones de la Hb. A 1 c y la glucemia basal con el riesgo de diabetes, cardiopatía isquémica, AVC isquémico y muerte por cualquier causa en personas de edad media sin historia previa de diabetes.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Diseño • Las variables de resultado estudiadas fueron el diagnóstico de DM, el desarrollo de cardiopatía isquémica o de AVC isquémico (confirmados mediante el examen de la historia clínica del paciente) y la muerte por cualquier causa. • Para el análisis se dividió a los participantes en 5 grupos en función de sus niveles de Hb. A 1 c que iban de <5, 0% a >7, 0%. El grupo de 5, 0 a 5, 5%, que era el más numeroso, se utilizó como grupo de referencia.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Resultados Incidencia de DM en relación al nivel de HG glicosilada basal • Se encontró una alta correlación entre los niveles de glucemia y de Hb. A 1 c (r=0, 73). • Los niveles de Hb. A 1 c eran mayores en las mujeres, en las personas de raza negra y con menor nivel educativo, con peor perfil lipídico, con mayor IMC y que no consumían alcohol.

Update 2011 Fuengirola, Málaga Los valores mas elevados de HBA 1 c se asociaron cardiopatia isquemica, ACV y mortalidad total

Update 2011 Fuengirola, Málaga Conclusiones • Los autores concluyen que en la población general la asociación entre la Hb. A 1 c y el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica posterior es superior a la que se observa con la glucemia basal, lo que apoya la utilización de este parámetro como diagnóstico de la DM.

Update 2011 Fuengirola, Málaga N Engl J Med 2010; 362: 1477 -90.

Update 2011 Fuengirola, Málaga N Engl J Med 2010; 362: 1477 -90.

Update 2011 Fuengirola, Málaga N Engl J Med 2010; 362: 1563 -74.

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Update 2011 Fuengirola, Málaga Lancet 2010; 375: 1875– 84

Update 2011 Fuengirola, Málaga Reducción de eventos cardiovasculares un 10 % Reducción de eventos coronarios un 13 % Sin beneficio en la reducción de ictus o en mortalidad de cualquier causa

Update 2011 Fuengirola, Málaga Otros estudios que merecen ser citados. . • Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2010; 362: 590 -9. • Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Lancet 2010; 375: 735– 42 • Childhood obesity, other cardiovascular risk factors, and premature death. N Engl J Med 2010; 362: 485 -93. • Effects of Medical Therapies on Retinopathy Progression in Type 2 Diabetes. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med 2010; 363: 233 -44.