Univerzita Karlova v Praze 1 lkask fakulta Psychiatrick

Univerzita Karlova v Praze - 1. lékařská fakulta – Psychiatrická klinika Schizofrenie Psychiatrická klinika 1. LF UK přednosta: prof. MUDr. Jiří Raboch, Dr. Sc.

Definice n n Schizofrenie je specificky lidské onemocnění dosud neznámé etiologie projevující se poruchami myšlení, jednání, vnímání, emocí a vůle. Onemocnění je rozšířeno po celém světě, jeho celoživotní prevalence je asi 1% Počátek: obvykle mezi 16. a 25. rokem, ale může vzniknout kdykoli Jedná se onemocnění heterogenní etiologie – hovoří se o „skupině schizofrenií“

Historie n n n Pojem schizofrenie („rozštěpení mysli“) použil Eugen Bleuler v r. 1911 Dříve ji popsal Emil Kraepelin jako „Dementia praecox“ (předčasné zhloupnutí) Kurt Schneider – popsal tzv. symptomy prvního řádu, svědčící pro schizofrenii

4 A (Bleuler) Primární schizofrenní příznaky dle Bleulera: n poruchy asociací (asociativní přeskoky, paralogie) n poruchy afektivity (její nepřiměřenost, oploštění) n ambivalence n autismus

Nejčastější symptomy u schizofrenie n n n n n ztráta náhledu sluchové halucinace vztahovačnost podezřívavost plochá emotivita halucinace druhé osoby bludné ladění persekuční bludy cizí (vkládané) myšlenky ozvučené myšlenky

Průběh onemocnění n schizofrenie může probíhat: • chronicky bez přechodného zlepšení • v atakách s narůstajícím nebo stabilním defektem • v atakách s částečnou nebo úplnou remisí n n n cca 1/3 – žádné důsledky cca 1/3 – opakované epizody cca 1/3 – degradace, defekt osobnosti, … moderní léčba (negativní příznaky) komunitní psychiatrie (náročná, drahá)

Diagnostická kritéria schizofrenie n n potřeba vyšší spolehlivosti diagnóz – definice v diagnostických manuálech diagnostická kritéria schizofrenie vycházejí ze současného klasifikačního systému MKN-10 („International Classification of Disease“, ICD 10, dle Světové zdravotnické organizace) nebo DSM-IV („Diagnostic and Statistical Manual“, dle Americké psychiatrické asociace)

Diagnostikování schizofrenie Přítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků v trvání delším než 1 měsíc: 1. slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace 2. bludy kontrolovatelnosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je subjekt ovládán psychotickými prožitky 3. halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, případně o něm rozmlouvají 4. bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře Pokud není přítomen některý z předchozích příznaků, je třeba, aby byly přítomny alespoň dva z příznaků následujících: 5. přetrvávající halucinace 6. formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy) 7. katatonní projevy 8. negativní příznaky v podobě apatie, alogie (ochuzení řeči, autismus, emoční oploštění až vyhaslost) 9. nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost …)

F 20 -F 29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy n F 20 Schizofrenie • F 20. 0 Paranoidní schizofrenie • F 20. 1 Hebefrenní schizofrenie • F 20. 2 Katatonní schizofrenie • F 20. 3 Nediferencovaná schizofrenie • F 20. 4 Postschizofrenní deprese • F 20. 5 Reziduální schizofrenie • F 20. 6 Simplexní schizofrenie • F 20. 8 Jiná schizofrenie • F 20. 9 Schizofrenie nespecifikovaná

F 20 -F 29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy n F 21 Schizotypní porucha n F 22 Trvalé duševní poruch s bludy • • • n F 22. 0 Porucha s bludy F 22. 8 Ostatní poruchy s přetrvávajícími bludy F 22. 9 Persistující porucha s bludy, NS F 23 Akutní a přechodné psychotické poruchy • F 23. 0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních symptomů • F 23. 1 Akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie • F 23. 2 Akutní psychotická porucha podobná schizofrenii • F 23. 3 Jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy • F 23. 8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy • F 23. 9 Akutní a přechodné nespecifikované psychotické poruchy

F 20 -F 29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy n F 24 Indukovaná porucha s bludy n F 25 Schizoafektivní poruchy • • • F 25. 0 Schizoafektivní porucha, manický typ F 25. 1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ F 25. 2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ F 25. 8 Jiné schizoafektivní poruchy F 25. 9 Schizoafektivní porucha, nespecifikovaná n F 28 Jiné neorganické psychotické poruchy n F 29 Neurčené neorganické psychózy

F 20. 0 Paranoidní schizofrenie n nejčastější forma, většinou s pozitivními příznaky (hlavně perzekuční bludy a sluchové halucinace); časté intrapsychické halucinace (přesvědčení o vlastních telepatických schopnostech, odnímání myšlenek, nebo vkládání cizích myšlenek) symbolické nebo magické myšlení afektivita podrážděná, může se objevit agresivita proti domnělým nepřátelům

F 20. 1 Hebefrenní schizofrenie n n forma typická pro adolescentní věk charakterizována vrtkavostí, necílenou nebo potrhlou aktivitou, nepřiměřeně nezbednými a nevypočitatelnými projevy, které vedou k fragmentaci chování dezorganizované myšlení, chování často manýrované, strojené, pseudofilozofování, nápadný a nepřiléhavý projev i ustrojení, grimasování, ztráta citových vztahů označována též jako „dezorganizovaná schizofrenie“

F 20. 2 Katatonní schizofrenie n n n dnes vzácná forma (klasická představa o „šílenství“); v popředí jsou poruchy psychomotoriky produktivní forma – neobvyklé pohyby, impulzivní činy, povelový automatismus, nadměrná vzrušenost, bezcílný neklid, sterotypie v motorickém i verbálním projevu; někdy impulsivní pacienti neproduktivní (stuporózní) forma – katatonní stupor (nereaguje, neztrácí vědomí, riziko metabolického rozvratu), negativismus, tělo a končetiny setrvávají v nastavených polohách (flexibilitas cerea, katalepsie) nejúčinnější je ECT; dobrá prognóza halucinace a systemizované bludy nejsou typické

F 20. 6 Simplexní schizofrenie n n n málo častá forma; nenápadná, hlavně negativní příznaky - v popředí změny chování s úpadkem vůle, zlhostejněním, zpovrchněním, ztrátou zájmů a oploštěním emocí, autismus, alogie změna osobnosti v mládí nemají zjevné psychotické příznaky (v DSM IV – schizotypální osobnosti, tj. jako porucha osobnosti)

F 25 Schizoafektivní poruchy n n časté onemocnění charakterizované přítomností schizofrenní a afektivní symptomatiky; rozlišuje se depresivní, manický a smíšený typ u manického typu je typická expanzivní nálada se zvýšeným sebevědomím, vzrušením, někdy agresivitou, současně jsou přítomny megalomanické nebo perzekuční bludy a intrapsychické či jiné halucinace; léčba: neuroleptika, lithium u depresivního typu je depresivní nebo úzkostně depresivní nálada, ztráta životního elánu, sebeobviňování a sebepodceňování, depresivní bludy autoakuzační a hypochondrické, nebo bludy perzekuční a bludy kontrolovatelnosti; léčba: antidepresiva, ECT dobrá prognóza, menší narušení osobnosti

Nová typologie schizofrenie n Příznaky schizofrenního onemocnění lze rozdělit na negativní a pozitivní, případně i kognitivní a afektivní. Od počátku 80. let se obvykle používá rozdělení schizofrenií podle pozitivních a negativních symptomů (dle T. Crowa) negativní nedostatky v řeči afektivní oploštěnost apatie anhedonie - asocialita pozitivní halucinace bludy bizarní chování porucha platného společenského myšlení narušená pozornost Andreasen N. C. , Roy M. -A. , Flaum M. : Positive and negative symptoms. In: Schizophrenia, Hirsch S. R. and Weinberger D. R. , eds. , Blackwell Science, pp. 28 -45, 1995

Nová typologie schizofrenie Další třídění symptomů schizofrenie je do tří základních syndromů (dle P. Liddlea): 1. psychomotorický útlum • • • snížená spontánní hybnost (hypokineze) neměnná mimika emoční plochost – apatie monotónní řeč nemluvnost 2. dezorganizace • • • nepřiléhavé emoce inkoherence v myšlení a řeči chudý obsah řeči 3. zkreslení skutečnosti • • bludy halucinace

Etiologie schizofrenie n n etiologie schizofrenie není známa; předpokládá se multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy obecný rámec tvoří teorie zátěže a dispozice: Dědičná nebo získaná vloha disponuje k selhání adaptivních funkcí duševního života, což vede k nepřizpůsobivému prožívání a chování při zátěži; to prohlubuje snížení odolnosti jedince a nakonec vyústí do klinické manifestace onemocnění.

Genetické modely n n dědičné genetické faktory jsou významné v etiologii schizofrenie, i když přesný způsob dědičnosti nemoci zůstává nejasný riziko morbidity schizofrenie u příbuzných je oproti běžné populaci výrazně zvýšeno: • • • n cca 1% - normální populace cca 13% - děti pacienta se schizofrenií cca 10% - sourozenci cca 48% - děti dvou schizofrenních rodičů 35 -58% - monozygotní dvojčata 9 -27% - dvouvaječná dvojčata hledání genu významného pro schizofrenii zatím nevedlo k uspokojivým výsledkům

Východiska dopaminové hypotézy n n předpoklad, že schizofrenie má neurochemický základ, vychází z pozorování účinků různých psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit či zhoršit symptomy onemocnění východiska klasické dopaminové hypotézy schizofrenie: • psychózu lze aktivovat psychostimulancii, která jsou agonisty dopaminu, jako je amfetamin, meskalin, dietylamid kyseliny lysergové (LSD, lysergid); jedná se zřejmě o látky vhodné pro vyvolání modelového psychotického stavu. • společným znakem látek účinných při terapii schizofrenie je jejich působení na dopaminergní systém; skoro všechny tyto léky přitom ovlivňují pozitivní příznaky, pravděpodobně tím, že blokují účinky dopaminu a jiných dopaminergních agonistů v určitých oblastech mozku.

Klasická dopaminová hypotéza schizofrenie n n n Psychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy k dopaminergní hyperaktivitě v mozku. Hyperaktivita dopaminergních systémů spojená se schizofrenií je důsledkem zvýšení citlivosti a počtu dopaminových D 2 receptorů. Tato zvýšená aktivita se může týkat jen určité oblasti mozku. Vzhledem k nejasnostem při ověřování dopaminové hypotézy a k mechanismům účinků nových antipsychotik, byly zkoumány i hypotetické vztahy dalších neuromediátorových systémů ke schizofrenii - noradrenergního, serotoninergního, glutamátergního a některých peptidergních systémů. Revidovaná dopaminová hypotéza

Neurovývojový model n n předpokládá se vznik malé „mlčící léze“ v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější), která se začne projevovat až v adolescenci, kdy jsou zvýšené nároky na integraci neurovývojová hypotéza: významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. Narušení vývoje mozku může způsobit buď: 1. takové poškození mozku, které se v dospělosti vlivem interakcí s dosud neznámými faktory projeví vznikem psychotických symptomů, nebo 2. toto časné poškození CNS vede k ovlivnění dalšího vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke schizofrenii v pozdějším věku.

Sociální a psychologické hypotézy schizofrenie n psychosociální hypotézy předpokládají, že vlivem vyvolávajícím onemocnění jsou určité komplexní sociální požadavky - stres je spouštěcí, ale ne rozhodující faktor vzniku onemocnění. Byla formulována 4 kritéria pro stres indukující schizofrenii: 1. situace vyžadující akci nebo rozhodnutí 2. složitost, dvojznačnost či nejasnost informací poskytovaných k vyřešení úkolu 3. situace vyžadující akci nebo rozhodnutí přetrvává, aniž byla vyřešena 4. osoba nemá možnost „úniku“ n sociální teorie, že schizofrenie se vyskytuje více ve slabších sociálních třídách, nebyla potvrzena

Léčba schizofrenií n n n léčba schizofrenie je založena především na farmakoterapii antipsychotiky (dříve se označovala jako neuroleptika) chlorpromazin = první neuroleptikum nežádoucí účinky klasických neuroleptik: 1. akutní extrapyramidové příznaky (parkinsonská hypokineze, rigidita, tremor, dystonie, akatizie) 2. pozdní (tardivní) extrapyramidové motorické poruchy (dyskineze, dystonie) n n atypická antipsychotika (antipsychotika 2. generace) – od počátku 90. let – nepůsobí farmakogenní ztuhlost elektrokonvulzivní terapie – při léčbě katatonní schizofrenie, při výrazné depresivní symptomatice a maligním neuroleptickém syndromu

Rozdělení antipsychotik n Rozdělení konvenčních antipsychotik (neuroleptik) na bazální (sedativní) a incizivní ztrácí na významu. Důležité jsou nežádoucí účinky, vliv na kognitivní funkce a na negativní příznaky schizofrenie. 1. konvenční antipsychotika • • bazální (sedativní) antipsychotika: chlorpromazin, chlorprotixen, clopenthixol, levopromazin, periciazin, thioridazin incizivní antipsychotika: droperidol, flupentixol, fluphenazin, fluspirilen, haloperidol, melperon, oxyprothepin, penfluridol, perphenazin, pimozid, prochlorperazin, trifluoperazin 2. atypická antipsychotika • amisulprid, sulpirid, klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon)

Psychoterapie je nedílnou součástí léčby, zejména po odeznění akutní symptomatiky: n psychoedukace n nácvik sociálních dovedností n pracovní terapie