UNIVERSITE MOSTEFA BENBOULAID BATNA 2 Facult de Mdecine

UNIVERSITE MOSTEFA BENBOULAID BATNA 2 Faculté de Médecine Département de Médecine Les occlusions intestinales aigues Cours destiné aux externes de la troisième année de médecine Module de sémiologie médicale Pr : A. SAHLI Année universitaire 2019 - 2020

OBJECTIF • Connaitre le syndrome occlusif • Savoir faire la différence clinique et radiologique entre une occlusion haute et basse • Connaitre les occlusions d’origine mécaniques ou fonctionnelles • Connaitre la gravité des occlusions intestinales par strangulation en cas des occlusions mécaniques • Savoir les aspects cliniques, radiologiques et biologiques des occlusions intestinales • Connaître les mesures médicales, chirurgicales ou instrumentales à mettre en œuvre dans une occlusion intestinale aiguë • connaitre les principales complications des occlusions intestinales

DEFINITION - L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est une interruption du transit intestinal qui traduit l’arrêt complet et persistant des matières et des gaz dans un segment intestinal. - C’est une urgence chirurgicale diagnostique et thérapeutique qui peut mettre en jeu le pronostic vital

MECANISMES DE L’OCCLUSIONS MECANIQUES 1 - Obstruction : Rétrécissement de la lumière intestinale due à plusieurs causes : § Endoluminales : calcul d’origine biliaire, corps étranger, § Pariétales : épaississement de la paroi par : tumeur, sténose inflammatoire, § Exoluminales : compression extrinsèque, bride, carcinose. 2 - Strangulation : plusieurs types § Volvulus : torsion, § Etranglement : incarcération : dans une hernie, ou dans une brèche créée par une bride postopératoire ou défaut de péritonisation, § Invagination : intussusception. Ici la vascularisation de l’anse est entravée avec risque de nécrose d’où l’urgence du diagnostic et du traitement OCCLUSIONS FONCTIONNELLES: faillite du péristaltisme : 1 - Iléus réflexe : (postopératoire, de la colique néphrétique) 2 - Agression du péritoine : agression septique (péritonite, appendicite …) ; mais aussi agression chimique ou de nature hypoxique 3 - Métabolique (hypokaliémie)

SEMIOLOGIE CLINIQUE : LE SYNDROME OCCLUSIF SIGNES FONCTIONNELS - Douleur abdominale § Souvent intense soit d’emblée soit secondairement § Installation rapide ou progressive sur plusieurs heures § Evolution continue ou paroxystique 2 - Vomissements § Souvent répétés et bilieux § d'abord alimentaires, puis bilieux et enfin fécaloïdes à un stade tardif. Parfois, ils sont remplacés par de simples nausées. 3 - Arrêt des matières et des gaz Maître symptôme il est nécessaire est suffisant pour retenir le diagnostic d’occlusion 1

SEMIOLOGIE CLINIQUE : LE SYNDROME OCCLUSIF SIGNES GENERAUX • Sont normaux au début, tout au plus il peut exister en cas de douleur intense une pâleur, une agitation et une accélération du pouls • A un stade plus tardif l’état général s’altère avec soif, pli cutané, sécheresse des muqueuses, pouls rapide, TA effondrée, oligurie ou anurie, confusion mentale ou torpeur

SEMIOLOGIE CLINIQUE : LE SYNDROME OCCLUSIF SIGNES PHYSIQUES: à l’examen de l’abdomen on peut retrouver à 1 - L’inspection § Météorisme abdominal - Distension de l’abdomen (ballonnement) Diffus, symétrique ou asymétrique - Parfois localisé ce qui est évocateur - Peut faire défaut en cas d’occlusion très haute (à ventre plat) § Ondulations péristaltiques - Visibles sous la peau, q Survenant souvent au moment des paroxysmes de douleurs - Rares mais évocatrices des occlusions par obstruction § Respiration abdominale : normale en générale § Une cicatrice abdominale 2 - La palpation § Douleur provoquée au même endroit que la douleur spontanée § Pas de contracture 3 - La percussion § Tympanisme : sonorité plus longue, plus intense que normalement 4 - L’auscultation § Bruits intestinaux qui peuvent être plus nombreux, plus rapprochés, plus localisés § A l’opposé parfois ces bruits s’espacent jusqu’à disparition § Mais le silence abdominal n’élimine pas une occlusion 5 - Touchers pelviens § En principe indolores § L’ampoule rectale est vide surtout dans l’occlusion colique 6 - Examen systématique des orifices herniaires

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE 1 - RADIOGRAPHIES DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP) (face debout, face couché, face centré sur les coupoles diaphragmatiques) peuvent montrer § Niveaux hydro-aériques (NHA): opacité basale à limite supérieure horizontale, surmontée d'une hyperclarté: ce sont des niveaux liquides horizontaux surmontés d’une distension gazeuse o Dans les occlusions grêliques, les niveaux sont souvent centraux, multiples, plus larges que hauts, disposés en marche d'escalier. o Dans les occlusions coliques, les niveaux sont périphériques, peu nombreux, volumineux, et plus hauts que larges. § Absence de pneumopéritoine NHA grelique: OIA haute NHA colique: OIA basse

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE 2 - TOMODENSITOMETRIE - Le niveau de l’obstacle : à la jonction entre l’intestin dilaté en amont et l’intestin plat d’aval. - La nature de l’obstacle : syndrome de masse en cas d’obstacle tumoral et aspect de torsion du méso en cas de volvulus. 3 - ECHOGRAPHIE : Utile pour le diagnostic de l’invagination chez l’enfant et en cas d’iléus Biliaire 4 - OPACIFICATIONS DIGESTIVES AUX HYDROSOLUBLES Utiles pour situer surtout le niveau de l’obstacle NB : Une authentique OIA doit être distinguée de certaines affections médicales (colique néphrétique, colique hépatique, diarrhée, …. ) et chirurgicales d’allure occlusive

Bilan biologique - Ionogramme sanguin: recherche un déséquilibre hydro-électrolytique et acidobasique. - FNS: recherche une hyperleucocytose et une anémie. - Dosage de l'urée/créatinine sanguine: évalue la fonction rénale.

Occlusion grêle Différents types d’occlusion intestinale Signes fonctionnels : début brutal et très intense ; vomissements intenses et précoces ; arrêt des matières et des gaz tardif ; altération de l’état général importante ; collapsus par hypo volémie (formation du 3ème secteur : chyme intestinal sors de l’intestin vers la cavité péritonéale par transsudation et par perforation. Signes physiques météorisme abdominal discret localisé, centré dans la région péri ombilicale. ASP : niveau hydro-aériques nombreux, centroabdominaux, en marche d’escalier, de petites dimensions, plus larges que hauts

Occlusion du colon Différents types d’occlusion intestinale Signes fonctionnels : douleurs abdominales à début progressif, d'intensité peu marquée; vomissements tardifs; arrêt des matières et des gaz précoce; état général longtemps conservé. Signes physiques : orisme abdominal très important, soit périphérique en cadre, soit asymétrique, puis devient diffus et généralisé. L’ASP montre des niveaux hydroaériques peu nombreux avec des bulles gazeuses périphérique dessinant le cadre colique, plus hautes que larges.

Occlusion fonctionnelle Différents types d’occlusion intestinale Elle réalise un iléus paralytique (paralysie momentané des anses grêles) reflexe le plus souvent résolutif sans obstacle organique vrai. Elle peut survenir au cours d’une péritonite, de troubles hydro électrolytiques (hypokaliémie), d’une colique hépatique ou néphrétique. Signes physiques : éorisme abdominal diffus, immobile, sans ondulations péristaltiques Signes fonctionnels : arrêt des matières, sans arrêt absolu des gaz, douleur peu importante, voire absente. ASP montre une distension intestinale globale mét intéressant également le cadre colique sans niveaux hydro-aériques.

PRINCIPALES ETIOLOGIES 1 - OCCLUSIONS NEOPLASIQUES : Cancer colorectal, tumeur grêlique. 2 - OCCLUSIONS NON NEOPLASIQUES: Volvulus du sigmoïde, étranglement herniaire, occlusion postopératoire, MICI.

Conclusion L’occlusion intestinale est un syndrome abdominal fréquent réalisant une grande urgence chirurgicale. Sa reconnaissance impose un bon examen clinique et des examens complémentaires pertinents. Sa prise en charge doit être précoce en raison du risque d’ischémie vasculaire.