UNIVERSITE BADJI MOKHTAR FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE
UNIVERSITE BADJI MOKHTAR FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE TD 4ème année La chirurgie osseuse 1ère partie Pr BOUDJELLEL ANNEE UNIVERSITAIRE: 2019/2020
LA CHIRURGIE OSSEUSE Introduction 1. Définition 2. Buts 3. Classification 3. 1 La chirurgie osseuse resectrice "soustractive" 3. 1. 1. Justification et objectifs 3. 1. 2. Indication 3. 1. 2. Contre indication 3. 1. 3. Avantage 3. 1. 4. Inconvénients 3. 1. 5. Technique chirurgicale
3. 2 La chirurgie osseuse additive 3. 2. 1. Sans apport 3. 2. 1. 1. Curetage à ciel ouvert 3. 2. 1. 2. La distraction alvéolaire 3. 2. 2. Avec apport 3. 2. 2. 1. Greffes osseuses et matériaux de comblement 3. 2. 2. 2. Régénération Tissulaire Guidée 3. 2. 2. 3. Régénération osseux Guidée Conclusion
INTRODUCTION La perte de l'os alvéolaire est souvent considérée comme une séquelle de la maladie parodontale. En absence de traitement, la persistance du défaut osseux constitue un terrain favorable à la progression de la maladie parodontale et diminue ainsi les chances de survie de la dent. La chirurgie osseuse regroupe l’ensemble des procédés chirurgicaux pratiqués sur l’os, dans le but de le remodeler ou le restaurer.
RAPPELS SUR L’OS ALVÉOLAIRE Cf cours théorique sur l’os alvéolaire
LA CHIRURGIE OSSEUSE
Définition Elle est définie selon l’AAP (2001), comme «les procédures qui servent à modifier le support osseux altéré par la maladie parodontale, soit en remodelant le procès alvéolaire pour atteindre la forme physiologique, sans la suppression de l’os alvéolaire de soutien, ou par la suppression de l’os alvéolaire, changeant ainsi la position de la crête osseuse par rapport à la racine dentaire.
Buts de la chirurgie osseuse : Ø Reproduire une anatomie osseuse idéale en situant les tissus gingivaux plus apicalement. Ø Redonner des contours physiologiques : (corriger les points, les balcons, les cratères qui s’opposent à une fonction et une hygiène correcte). Ø Élimination des poches infra-osseuses. Ø Rétablissement d’un espace biologique. Ø Optimiser le pronostic des dents atteintes de lésions inter- radiculaires en modifiant l’environnement tissulaire.
Classification de la chirurgie osseuse La chirurgie osseuse peut être : o Additive : (régénération ou substitution d'os) inclut les interventions visant à restaurer l'os alvéolaire à son niveau d’origine. o Soustractive : elle est conçu pour restaurer la forme de l'os alvéolaire préexistant au niveau existant au moment de la chirurgie ou légèrement apical à ce niveau. Selon la perfection des techniques du remodelage osseux: Remodelage osseux définitif : Implique d'autres remodelages n’amélioreraient pas le résultat global Remodelage osseux de compromis : indique une forme osseuse qui ne peut être améliorée sans élimination osseuse significative, qui serait préjudiciable au résultat global.
3. 1 La chirurgie osseuse resectrice (soustractive)
Deux techniques corrigent l'architecture osseuse: 1. Ostéoplastie : se rapporte au remodelage de l’os sans éliminer l’os de soutien des dents. 2. Ostéotomie (ostéoectomie) : l’élimination de l’os de soutien des dents. comprend
3. 1. 1. Justification et objectifs : Une chirurgie de résection osseuse a pour principaux objectifs l’élimination des déformations osseuses et la création d'un contour physiologique. Ce contour sera convenable à l'élimination de la poche et la maintenance de l'architecture gingivale physiologique.
3. 1. 2. Indications de l’ostéoplastie o Technique de choix en cas d’alvéolyse horizontale o Traitement des lésion intra-osseuses vestibulaires ou linguales peu profondes (1 -2 mm) consécutives à une parodontite o Régularisation des cratères interdentaires, des lésions circonférentielles et des défauts intra-osseux profonds ( >4 mm) en préparation à un protocole de régénération o Amélioration de la coaptation des berges d’un lambeau d’accès ou apicalisé en cas de rebords osseux épais empêchant le bon repositionnement et l’adaptation des tissus mous o Réduction des anomalies anatomiques osseuses telles que les tori ou les exostoses
Indications de l’ostéoéctomie o Traitement des lésions intra-osseuses vestibulaires ou linguales de profondeur moyenne (3 -4 mm) consécutives à une parodontite. o Elimination des poches parodontales en combinaison avec un lambeau apicalisé et/ou désépaissi en palatin. o Elimination des anomalies anatomiques osseuses telles que les tori ou les exostoses.
3. 1. 2. Contre indications Contre-Indications de l’ostéoplastie o Etat général. o Indice carieux élevé. o Facteurs anatomiques tels que la proximité des racines au sinus maxillaire ou la ligne oblique externe. o Alternative efficace de traitement o Parodontite avancée o Mobilité importante o Os interproximal fin o Secteur esthetique o Risque phonétique majeur
Contre-Indications de l’ostéoéctomie o Identiques à celles de l’ostéoplastie o Alveolyse horizontale o Rapport couronne/racine défavorable o Défaut osseux très profond dont l’élimination conduit à une importante perte osseuse
3. 1. 3. Avantages • Elimination prévisible de poche. • Mise en place d'architecture osseuse et gingivale physiologique. • Mise en place d'un environnement prothétique favorable.
3. 1. 4. Inconvénients • Perte d'attache supplémentaire. • Compromis esthétique. • Récession, hypersensibilité. • Réduit l’os de soutien de la dent. • Enlève l'os qui peut être nécessaire si des implants sont désirés. • Risque important de caries radiculaires.
3. 1. 5. Technique chirurgicale Ø Comme pour toute intervention de chirurgie parodontale, une séquence de thérapeutique étiologique est nécessaire, elle aura pour objectif de réduire ou d’éliminer l’inflammation. Ø Une réévaluation de cette thérapeutique permettra d’une part de vérifier l’efficacité des manœuvres d’hygiène effectuées par le patient et, d’autre part, d’apprécier le potentiel de cicatrisation des tissus. Ø Enfin la réduction de l’inflammation permettra d’intervenir dans de bonnes conditions (réduction du saignement peropératoire, meilleure manipulation des tissus qui seront plus fermes avec diminution des douleurs postopératoires).
Instrumentatio n: -Pince à os : Friedman, Blumenthal. -Limes inter proximales -Ciseaux à os d’Oschenbein. -Fraises, en carbure de tungstène, Diamantées.
Le temps opératoire -Anesthésie : anesthésie locale est donnée à la zone sélectionnée. -Réclinaison du lambeau muco-périosté(lambeau repositioné apicalement) : Une incision para - marginal ou intra-sulculaire à l'aide d'une lame 15 ou 15 C est effectuée en fonction des caractéristiques des tissus mous HERBET, F. W. L’atlas de parodontologie. 3ème édition. Paris: MASSON, 2004. 529 p.
Des incisions de décharge peuvent être nécessaires pour obtenir une meilleure visibilité chirurgicale ou de positionner facilement le lambeau à la fin de la chirurgie. Incisions verticales doivent toujours être effectuées audelà de la ligne muco- gingivale vestibulaire et linguale, tandis que l'aspect palatin devrait être étendue assez loin pour permettre la mobilisation du lambeau.
Le tissu de granulation est éliminé à l'aide de curettes fines. Les surfaces des racines sont nettoyées et lissées de manière minutieuse et systématique. La zone de travail est régulièrement rincer avec du sérum physiologique.
Technique de résection osseuse est réalisée en quatre étapes : Ces étapes ne sont pas toutes indispensables dans chaque cas mais leur réalisation dans l’ordre indiqué est nécessaire pour accomplir la procédure de remodelage de même que pour minimiser l’élimination d’os.
1/Tunnellisation verticale : Il s'agit de la première étape de la chirurgie osseuse resectrice conçu pour réduire l'épaisseur du procès alvéolaire, fournir une proéminence relative aux zones radiculaires dents et pour assurer la continuité de la surface interdentaire à la surface radiculaire.
Elle est réalisée à l’aide d’instruments rotatifs tels que des fraises rondes en carbure de tungstène ou diamantées. Un refroidissement à l'aide d'une pulvérisation de solution saline stérile est nécessaire pour que la température de l'os ne soit pas augmentée au-delà de 47°C. Elle est contre-indiquée dans les zones à proximité radiculaire ou de procès alvéolaire mince.
2/Jonction radiculaire: est une extension de la tunnellisation verticale. C’est de façon conceptuelle une tentative pour remodeler l'os sur toute la surface radiculaire (surface lisse et homogène) pour une bonne adaptation du lambeau. Elle est indiquée où des rebords épais présents sur la surface radiculaire, alors qu'elle est contre indiquée où l’os radiculaire est mince ou fenestré.
La tunnellisation verticale et la jonction radiculaire sont des techniques purement ostéoplastiques. Elles peuvent être utilisées pour le traitement de : -Rebords osseux épais sur la surface radiculaire. -Furcation de Classe I et début de classe II. -Cratères peu profonds
3/Aplanissement de l’os interproximal: il est indiqué lorsque les niveaux d'os inter-proximal varient horizontalement. Une petite quantité d'os de soutien est enlevée à l'aide d'un ciseau à os.
4/Remodelage de l’os marginal : élimination osseuse est minime mais nécessaire pour fournir une base régulière solide au tissu gingival qui doit la suivre. L'os est enlevé avec un ciseau à os et sous irrigation.
Suture : Après l'élimination du tissu osseux, le lambeau est adapté étroitement, positionné apicalement, et ensuite suturé.
Situations spécifiques de remodelage osseux: Ø Hémisepta Ø L’amputation radiculaire (résection radiculaire) Ø Hémisection radiculaire Ø Tunnélisation Ø Elongation coronaire par résection osseuse
3. 2 La chirurgie osseuse additive
INDICATIONS ET JUSTIFICATION DE LA CHIRURGIE OSSEUSE ADDITIVE: Présence d’une lésion infra-osseuse bordée de deux ou trois parois ; Bien que la morphologie des défauts (intra osseux) angulaires soit généralement décrite selon le nombre des murs osseux limitant le défaut, une description plus biologique de la morphologie du défaut devrait inclure la perspective du ligament parodontal, puisque le but le plus recherché de la thérapie parodontale est la régénération des tissus du parodonte comprenant une nouvelle apposition de cément avec un réattachement des fibres desmodontales et un comblement des défauts avec un nouvel os alvéolaire.
Techniques chirurgicales 3. 2. 1. Sans apport Les techniques régénératrices font appel au débridement et au curetage des lésions. PRICHARD a démontré que certaines lésions osseuses étaient susceptibles de se régénérer sans apport chirurgical mais par simple curetage de la lésion.
Indications : ØPrésence de défauts osseux profonds avant un traitement orthodontique ØTraitement préliminaire à une intervention chirurgicale plus complexe ØRégénération osseuse prévue dans un secteur avec défaut intra osseux ØBesoin de procéder à un examen direct pour affirmer le diagnostic.
3. 2. 1. 1. Curetage à ciel ouvert Cette technique a été proposée par Ammons et Smith (1976). Elle consiste en l'élimination d'une bande de gencive marginale suivie de l’élévation d'un lambeau de pleine épaisseur, de la dégranulation des tissus enflammés sans meulage de l'os parodontal et du repositionnement des berges de la plaie au niveau ou elles se trouvaient avant l’incision.
� Différentes formes de curetage à ciel ouvert ont été développées ayant toutes pour but essentiel de permettre une vision directe des racines pour faciliter le nettoyage en utilisant les techniques des lambeaux (ces lambeaux seront traités avec détails ultérieurement).
Indications du curetage à ciel ouvert: • Diminuer l’inflammation des poches parodontales profondes. • Présence de défaut osseux profonds avant un traitement orthodontique. • Traitement préliminaire à une intervention chirurgicale plus complexe. • Régénération osseuse prévue dans un secteur avec défaut intra osseux.
Avantages : - Cicatrisation rapide - Intervention chirurgicale de courte durée. - Peu de gène post opératoire et peu de complication - Peu de récession donc résultat esthétique satisfaisant - conservation maximale de l’os de soutien Inconvénients : - Possibilité de poches parodontales profondes en postopératoire. - Possibilité de formation de cratères osseux en postopératoire. - Difficulté de prévoir la formation d’une nouvelle attache. - Régénération moins importante qu’avec les autres méthodes régénératrices.
Technique opératoire: § Asepsie et anesthésie § Incision § Réclinaison d’un lambeau d’épaisseur totale § Visualisation de la lésion § Curetage et élimination du tissu de granulation aménagement des tissus osseux § Lavage et hémostase § repositionnement du lambeau et suture.
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