UNIVERSITE BADJI MOKHTAR FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE

UNIVERSITE BADJI MOKHTAR FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE TD 4ème année La chirurgie osseuse 2ème partie. Pr BOUDJELLEL ANNEE UNIVERSITAIRE: 2019/2020

LA CHIRURGIE OSSEUSE Introduction 1. Définition 2. Buts 3. Classification 3. 1 La chirurgie osseuse resectrice "soustractive" 3. 1. 1. Justification et objectifs 3. 1. 2. Indication 3. 1. 2. Contre indication 3. 1. 3. Avantage 3. 1. 4. Inconvénients 3. 1. 5. Technique chirurgicale

3. 2 La chirurgie osseuse additive 3. 2. 1. Sans apport 3. 2. 1. 1. Curetage à ciel ouvert 3. 2. 1. 2. La distraction alvéolaire 3. 2. 2. Avec apport 3. 2. 2. 1. Greffes osseuses et matériaux de comblement 3. 2. 2. 2. Régénération Tissulaire Guidée 3. 2. 2. 3. Régénération osseux Guidée Conclusion

3. 2. 1. 2. La distraction alvéolaire Définition : La distraction ostéogénique se définit comme étant le résultat d’une traction graduelle sur le tissu vivant. Cette traction crée une tension qui peut stimuler la formation osseuse et maintenir la régénération de ce nouvel os formé.

Avantages: Les principaux avantages par rapport aux autres techniques sont: - d’éviter la morbidité d’un site donneur de greffe osseuse. - de combler le déficit osseux. - d’adapter l’allongement à la hauteur de la crête alvéolaire désirée. - d’augmenter de façon concomitante le volume du tissu osseux et celui des tissus mous et permet d’éviter souvent la réalisation de vestibuloplastie secondaire. Indications: - perte de substance d’os alvéolaire post-traumatiques, et atrophique par perte dentaire. - autres indications : * indications orthodontiques. * implants mal positionnés. * chirurgie préimplantaire après résection tumorale.

Technique opératoire : conventionnellement elle est réalisée au fond du vestibule afin de préserver la vascularisation du fragment osseux distracté, et de lui assurer un transport vascularisé. La technique consiste à la séparation d’une pièce osseuse par une ostéotomie ou corticomie respectant l’enveloppe périosté ;

Un appareil de distraction est mise en place: il s’agit d’une vis sans fin fixée à deux plaques identiques aux plaques d’ostéosynthèse, solidaire de chaque fragment osseux.

L’activation de vis qui se fait par l’écartement des deux fragments osseux, est caractérisée par son rythme, son amplitude et sa fréquence ; ces trois paramètres conditionnent l’ostéogénèse de l’espace, une période de consolidation variable selon le site osseux et leur croissance précède la dépose du système.

Les incisions : • On réalise une incision conventionnelle crestale reliant les deux lambeaux vestibulaire et lingual ou palatin ; • Les incisions verticales de décharges réalisées sur les deux côtés V et L ; Décollement des lambeaux : Seul le lambeau d’accès est décollé d’épaisseur totale, tandis que la partie opposée n’est ni soulevée ni même modifiée ; Par le décollement différencié des lambeaux, nous assurons le maintien de la vascularisation du fragment osseux transporté.

Pré-positionnement du distracteur : Avant toute ostéotomie il est indispensable de mettre le distracteur dans la position souhaitée ; Le distracteur est posé au centre du site opératoire et parallèlement des parois osseuses ; • Une fois le positionnement du distracteur effectué, les vis sont soigneusement déposées et le système retiré.

Ostéotomie horizontale : avant la réalisation de l’ostéotomie il est indispensable de réaliser les forages des vis qui permettront la fixation des plaques de distracteur. • On mesure une hauteur d’os disponible entre la vis d’ostéosynthèse et le bord le plus coronaire de la paroi osseuse vestibulaire ;

Ostéotomie verticale : se sont les dernières à être effectuées, elles sont obliques de 110° avec l’ostéotomie horizontale. Mise en place du distracteur : Les plaques de distracteur sont positionnées en face des forages préalablement effectués, la première plaque fixée est celle qui bloque le corps du distracteur à l’os basal ;

• Saisir le fragment osseux libéré, et le fixer à la partie mobile du distracteur. Fermeture du site opératoire : Elle est effectuée de façon étanche, en utilisant systématiquement du fil résorbable de petit diamètre.

Phase de latence : il est nécessaire de respecter un certain temps de latence (1 semaine) pour permettre l’amorce de la cicatrisation des tissus mous et la formation d’un cal osseux. Phase d’activation : L’activation quotidienne du distracteur est réalisée selon des modalités qui varient en fonction de: la densité osseuse initiale, la topographie du site opératoire, l’épaisseur de l’os du transport et du choix du dispositif de distraction.

Après une phase d’activation l’augmentation verticale des tissus osseux et muqueux est considérée.

Dépose du système : un lambeau vestibulaire de pleine épaisseur est récliné de telle sorte que l’ensemble des plaques soit largement accessible ; Il existe une invagination de tissus fibreux autour des plaques ; Le système de distraction est déposé.

3. 2. 2. Avec apport Le principe consiste à mettre après curetage de la lésion une greffe osseuse ou un matériau de comblement susceptible d’augmenter le potentiel de régénération des tissus parodontaux.

3. 2. 2. 1. Greffes osseuses et matériaux de comblement Définition des greffes osseuses : Une greffe est une transplantation de tissu osseux d’un site donneur vers un site receveur. Un matériau ostéogénique est un matériau qui est susceptible de fabriquer lui-même de l’os. Un matériau ostéoconducteur est un matériau qui guide et favorise l’installation des cellules osseuses et la production de tissu osseux à partir du tissu préexistant. Un matériau ostéoinducteur est un matériau qui incite le site receveur, même non osseux à produire de l’os.

Indications : ØDéfaut intra osseux profond (sauf lésion inter radiculaire) ØParodontite avancée avec gencive fine ØCombiné avec une RTG pour faciliter la manipulation Contre indication : ØRécession gingivale importante sur le site opératoire ØHauteur de gencive kératinisée insuffisante ØLésion inter radiculaire avancée

Types de greffes et matériaux de comblement Ø Greffes autogènes : prélevés du patient lui-même Ø Greffes allogènes : provenant d’autres patients Ø Greffes alloplastiques : synthétiques Ø Xénogreffes : origine autre qu’humaine , telle que bovine ou porcine

Les facteurs de croissance : sont des produits cellulaires naturels relâchés ou activés au moment de la division cellulaire. Cette action a lieu typiquement lors de la guérison d’une plaie ou de la régénération tissulaire. Cinq types de facteurs principaux sont retenus par les chercheurs comme présentant un intérêt particulier dans le domaine de la régénération parodontale : FGF ‹Fibroblast growth factor› , PDGF ‹ Plateled-drived growth factor ›, IGF ‹ Insulin-like growth factor› , TGF ‹ Transforming growth factor› , EGF ‹ Epidermal growth factor›

3. 2. 2. 2. Régénération Tissulaire Guidée 1. Définition : Le processus de la RTG consiste à empêcher la migration apicale de l'épithélium en plaçant une barrière entre le lambeau et la racine dentaire ; les cellules dérivées du desmodonte sont induites sélectivement sur la racine et le tissu parodontal est régénéré. La RTG peut être utilisée pour la régénération des tissus parodontaux dans: • les défauts intra-osseux • et les lésions inter-radiculaires.

2. Principes biologiques : Après chirurgie parodontale, lors de la cicatrisation, 4 types de cellules peuvent coloniser la plaie : • Les cellules de l'épithélium gingival, les plus rapides • Les cellules du tissu conjonctif gingival • Les cellules du desmodonte • Et enfin les cellules osseuses.

Le desmodonte est le seul tissu susceptible de fournir des fibroblastes permettant la régénération osseuse et la formation d'une attache conjonctive. Le concept de la RTG, développé par NYMAN en 1982, est basé sur le principe d'une recolonisation sélective des surfaces radiculaires nettoyées, en empêchant, grâce à une membrane (résorbable ou non), l'envahissement de la plaie par les cellules épithéliales et conjonctives afin de permettre la cémentogenèse et l'ostéogenèse.

• Sans cément, le desmodonte n'est pas viable. • L'ostéogenèse ne peut se produire que si les ostéoblastes produisant la trame osseuse et sa matrice intercellulaire ne sont pas inhibés par contact avec les fibroblastes. • S'il convient de filtrer les cellules pénétrant dans la zone lésée, il ne faut pour autant pas empêcher les facteurs inflammatoires favorisant l'ostéogenèse d'y parvenir : la structure et la composition chimique de la membrane vont jouer un rôle essentiel.

3. Objectifs : La régénération tissulaire guidée a pour but de reconstituer l’ensemble du système d’attache *ad integrum* , à la différence des autres techniques qui favorisent une réparation, avec création d’un long épithélium de jonction au contact de la surface radiculaire.

4. Différents types de membranes : On distingue les groupes de membranes suivants : • synthétiques, non résorbables ; • synthétiques, résorbables ; • naturelles, biodégradables.

5. Technique chirurgicale de la régénération tissulaire guidée : La technique de RTG est caractérisée par l'utilisation d'une membrane, mais le principe chirurgical est le même que celui du curetage ouvert pour la régénération tissulaire :

Les incisions intrasulculaires reliées par des incisions interproximales. Ces dernières doivent préserver au maximum l'intégrité des papilles interdentaires.

Un lambeau de pleine épaisseur est préparé à 4 -5 mm du bord du défaut osseux, et se transforme en lambeau d'épaisseur partielle apicalement pour en faciliter le déplacement apical.

Après l'élimination totale du tissu de granulation contenu dans le défaut osseux : • Détartrage réalisé avec les ultrasons et une curette, et la surface radiculaire sera polie avec une fraise à finir ; • Elimination du tartre sous-gingival infiltre le cément ; • Au niveau de la surface osseuse exposée ; perforation de l'os cortical jusqu'à l'os spongieux avec une fraise boule 1/2 afin de faciliter la formation du caillot sanguin.

§Mise en place de la membrane non résorbable; §Suture de la membrane.

§Suture des lambeaux. • La papille interdentaire recouvrant le défaut est suturée d'abord. Si le déplacement coronaire des lambeaux est impossible, une incision périostée de décharge est faite apicalement;

• Les lambeaux sont placés au moins 3 mm coronairement au bord de la membrane et suturés.

• Suturer les lambeaux dans les espaces interdentaires et au niveau de l'incision verticale. • Les fils de sutures sont retirés 12 jours après l'intervention.

3. 2. 2. 3. Régénération Osseuse Guidée : Définition : La ROG désigne la mise en place de membrane, dont le rôle est d’isoler le site osseux à reconstruire, des tissus environnant peuvent inhiber la cicatrisation. Lorsqu’une barrière est employée pour régénérer l’os au niveau d’une crête, on parle de la régénération osseuse.

Indications Cette technique permet de corriger un défaut osseux faible dans le sens vertical (élargissement d'une crête osseuse, augmentation localisée du volume des crêtes) ou pour corriger un manque osseux le long d'un implant.

Il existe 02 types: ØROG avec membrane (résorbable ou non) ØROG avec membrane et greffe

ROG AVEC MEMBRANE ET GREFFE: Protocole opératoire : 1 er temps opératoire: L'incision verticale : Une incision verticale en forme d'éventail est réalisée avec une lame 15 à partir de l'angle vestibulo-linguale distant d'une dent (au moins 5 mm du bord de la membrane) du défaut osseux. Cette incision traverse la jonction mucogingivale et atteint la muqueuse alvéolaire. La base doit être plus large que le bord occlusal. Incision intrasulculaire : Elle passe de la face vestibulaire vers la face palatine.

Incision horizontale d'épaisseur partielle : Elle est réalisée environ 3 mm en palatin de la crête alvéolaire (technique d'incision latérale). Dans cette technique, les 2 -3 mm de la pointe de la lame 15 sont utilisés pour réaliser un trait d'incision dirigé vers l'os. Les tissus mous ne sont incisés qu'en surface.

Réclinaison du lambeau : Un petit élévateur de périoste permet de décoller un lambeau de pleine épaisseur à partir de la papille interdentaire. Récliner un lambeau de pleine épaisseur là où l'incision biseautée atteint la surface osseuse. Le lambeau récliné est tenu entre les mors d'une précèlle et l'incision est prolongée en appliquant une traction au tissu conjonctif fixé au périoste. Le lambeau vestibulaire est récliné au-delà de la jonction mucogingivale. Le lambeau palatin de pleine épaisseur est récliné.

• Traitement de la surface radiculaire: Ø Le surfaçage radiculaire est réalisé avec des instruments à ultrasons et une curette; Ø L'os cortical au fond du défaut osseux est perforé avec une petite fraise boule (décortication).

Remplir lentement le défaut osseux de matériau de greffe osseuse, une compresse imbibée de sérum physiologique est appliquée sur le site.

Découpe de la membrane : Pour une ROG, la membrane doit être parfaitement adaptée et stabilisée à la crête osseuse entourant le défaut pour en protéger la surface et empêcher les cellules non dérivées de l'os d'envahir le site. Il est donc nécessaire de découper la membrane et d'assurer sa stabilisation.

Mise en place et stabilisation de la membrane : La formation osseuse n'est prévisible que si l'espace créé est maintenu sous la membrane est clos. La membrane est stabilisée avec des vis de greffons d'os autogènes.

Sutures du lambeau : • Suture de matelassier horizontale : l’incision horizontale est suturée avec un fil de TEFLON par un point de matelassier horizontal ; • La plaie est ensuite fermée en mésiale et en distale par des sutures à points interrompus ; Retrait de la suture : La suture est retirée 15 jours après.

Conclusion Les techniques chirurgicales qui interviennent sur la morphologie de l’os peuvent être résectrices ou régénératrices. Entre résecteur ou régénérateur, le rationnel thérapeutique, doit se concentré sur la stabilisation de la destruction osseuse et de conserver au maximum l’organe dentaire. Dans tous les cas, la maintenance des sites traités reste incontournable pour valider à long terme nos traitements chirurgicaux.