UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof Maria

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 3 Medicina di Comunità Metodi e strumenti Cd. L in Medicina e Chirurgia 5° anno a. a. 2014 -2015 1/58

Il metodo della Medicina di Comunità per l’approccio al Paziente e alla famiglia Approccio Bio-Psico-Sociale 2

ia g tolo a Es lip o p. re io . Es a àg t i v tti lie rna to o ss a b. di red Es ge . Es iu con ia anz no e Es . ier r r ba he nic o t t hite c r a

Team Multiprofessionale-Interdisciplinare Medico MMG, MS Infermiere e/o altra Professione sanitaria Assistente Sociale e/o altra professione socio-assistenziale 1. Ogni professionista mantiene il suo «specifico professionale» 2. Tutti i professionisti hanno un «linguaggio comune» e «metodi e strumenti condivisi» trasversali alle varie professioni/ 4

Approccio Bio-Psico-Sociale Approccio alla persona (paziente e caregiver) Salute fisica e mentale, autonomia e aspetti socio-economico-familiari Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti della salute , il fulcro della assistenza è il: Team Multiprofessionale. Interdisciplinare/ 5

Approccio Bio-Medico Approccio alla malattia e ai problemi che scaturiscono dalla malattia Rilevazione di segni e sintomi di malattia da parte del medico Rilevazione degli effetti della cura da parte del medico Erogazione di prestazioni diagnostico-terapeutiche settoriali Ricerca di adesione del paziente alle cure proposte Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e 6 socio-assistenziali/

Strumenti dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Check-list ICF Procedure Scheda PAI Educazione Terapeutica 7

Strumento della 1° tappa dell’approccio BPS ICF 8

Cosa è l’ICF L’ICF è una classificazione della salute multidimensionale. Consente di rilevare i bisogni multidimensionali di salute con linguaggio comune a tutte le professioni WHO 2001. ICF. Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. 9

L’ICF fa riferimento alla concezione di Salute multidimensionale (WHO 1946 ) Salute = Condizione legata a 4 componenti Esempi ……. . Fattori personali Età, sesso, classe sociale, esperienze di vita, aspetti psicologici, affettivi, comportamentali/ Fattori Esempiambientali ……. Aspetti dell’ambiente di vita 1. Fisico= abitazione 2. Economico =lavoro, reddito 3. Sociale= famiglia, amici, persone che forniscono aiuto, datori di lavoro…. 4. Servizi Funzioni e strutture Esempi ……… Funzioni fisiologiche e Strutture del corpo (comprese funzioni e strutture mentali) Attività e Esempi partecipazione ……. Esecuzione di attività, compiti, azioni (della vita quotidiana) Partecipazione a situazioni di vita (familiare, scolastica, lavorativa, sociale) 10

Classificazione ICF di: Funzioni: di apparati, sistemi, organi Strutture: anatomiche 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Funzioni mentali (intellettive, comportamentali) Funzioni sensoriali e dolore Funzioni della voce e dell’eloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Funzioni dell’apparato digerente, dei sistemi metabolico ed endocrino Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e delle strutture correlate 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Strutture Sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture annesse Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e respiratorio Strutture dell’ apparato digerente, dei sistemi metabolico ed endocrino Strutture dell’apparato genitourinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate 11

Classificazione ICF di: Attività: esecuzione di un compito o di una azione Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. • • • Apprendimento e applicazione delle conoscenze (apprendere e ri-apprendere) Imparare a utilizzare gli organi di senso (guardare, ascoltare, sentire al tatto, al gusto…) Imparare a leggere, scrivere, calcolare Leggere, scrivere, calcolare in modo corretto Compiti e richieste generali Eseguire compiti semplici (es. fare il letto) o complessi (es. routine quotidiana) in modo autonomo, gestire lo stress Comunicazione Ricevere e produrre messaggi verbali e non verbali, utilizzare strumenti e tecniche di comunicazione Mobilità Mantenere e cambiare la posizione del corpo, trasferirsi (es. da sedia a letto), maneggiare e spostare oggetti, camminare, spostarsi (es. salire, scendere), muoversi con mezzo di trasporto (es. bus, ausili), guidare Cura della propria persona Lavarsi, vestirsi, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute Vita domestica Procurarsi un posto in cui vivere, beni e servizi, preparare i pasti, fare i lavori di casa, assistere gli altri, prendersi cura degli animali Interazioni e relazioni interpersonali Avere relazioni formali, familiari, intime, Aree di vita principali Avere istruzione, lavoro, attività economiche Vita sociale, civile e di comunità, spiritualità Svolgere attività di ricreazione e tempo libero, avere religione e spiritualità, vita politica 12

Classificazione ICF dei Fattori ambientali (WHO 2011) 1. Prodotti e tecnologie • Per il consumo personale (cibo, farmaci) , per uso personale (abiti, apparecchi, protesi) per la mobilità (veicoli), per la comunicazione (strumenti ottici e acustici), per l’istruzione (libri, informatizzati) , per il lavoro (arredamento, strumenti), per il tempo libero , per la spiritualità, per l’edilizia, per lo sviluppo del territorio, risorse e beni (mezzi di scambio finanziari) 2. Ambiente naturale e cambiamenti effettuati dall’uomo • Caratteristiche geografiche, densità della popolazione, flora e fauna , clima , eventi naturali, eventi causati dall’uomo, luce, suoni, vibrazioni, aria , acqua 3. Relazioni e sostegno sociale • Famiglia, amici, conoscenti, persone che forniscono aiuto, persone in posizione di autorità 4. Atteggiamenti individuali • Di famiglia, amici, conoscenti, persone che forniscono aiuto, persone in posizione di autorità 5. Servizi, sistemi e politiche • Per la produzione di beni di consumo, di costruzione, pianificazione spazi aperti, politiche abitative, politiche di pubblica utilità, politiche di comunicazione, trasporto, protezione civile; politiche legali, delle associazioni, dei mass-media, dell’economia, previdenziali, di sostegno sociale, sanitarie, della istruzione, del lavoro, della politica Classificazione esaustiva, utile per alcuni obiettivi (es. ruolo dei fattori ambientali nella Disabilità), ma eccessiva nella routine clinica: apportate modifiche (Becchi e 13 coll. G. Gerontol. 2014)

F A T T O M R O I D I A F M I B C I A E T N I T A L I Fattori Ambientali PRODOTTI E TECNOLOGIA Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche) Abitazione Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE Famiglia ristretta e relazioni familiari Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Operatori sociali SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICI Servizi sanitari Servizi sociali Supporti economici Qualificatore Barriera , Facilitatore Barriere = necessari ma non attivati Facilitatori= attivati Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Barriere = necessari ma non attivati Facilitatori = attivati 14

Fattori personali (non classificati) Riferiti a: 1. Età 2. Sesso 3. Classe sociale 4. Esperienze di vita 5. Atteggiamenti di vita 6. Aspetti psicologici, affettivi, comportamentali 15

I Bisogni di Salute Problemi, Segni, Sintomi I Bisogni sono riferiti alle 4 componenti della salute Fattori personali I bisogni sono i problemi personali legati a età, sesso, classe sociale, esperienze di vita, atteggiamenti di vita/ Fattori ambientali I bisogni sono i problemi dell’ambiente di vita dell’individuo: • fisico= abitazione • economico=lavoro, reddito • sociale=famiglia • servizi Funzioni e strutture I bisogni sono i problemi (segni e sintomi) a carico di Funzioni e Strutture del corpo (comprese funzioni e strutture mentali) Attività e partecipazione I bisogni sono difficoltà ad eseguire compiti o azioni e a partecipare a situazioni di vita (quotidiana, scolastica, lavorativa, sociale) 16

Esempio di Menomazioni di funzioni e strutture Cirrosi epatica Sono Menomazioni: • Varici esofagee • Gastropatia congestizia • Ipertensione portale • Splenomegalia • Piastrinopenia • Coagulopatia • Focolai di necrosi epatica • Ascite, edemi alle caviglie SLA Sono Menomazioni • Disfonia • Disartria • Disfagia e decadimento stato nutrizionale • Insufficienza respiratoria • Spasticità muscolare/ 17

Esempio di Limitazioni di attività e restrizioni di partecipazione Cirrosi Epatica Negli stadi avanzati compaiono: • Limitazioni di attività: cura della persona, mobilità • Restrizioni partecipazione: vita lavorativa, sociale… SLA Sono Limitazioni di attività • Comunicazione • Deambulazione e mobilità • Cura della persona • Attività giornaliere Sono Restrizioni di partecipazione • Partecipazione a vita lavorativa/ 18

Esempio di Menomazioni di funzioni e strutture Schizofrenia Sono Menomazioni di Funzioni mentali: • pensiero: manie, ossessioni, compulsioni • coscienza: deliri • percettive: allucinazioni • psicomotorie: stupore catatonico, rigidità o iperflessibilità muscolare • emozionali: distacco emotivo, anedonia Alzheimer (fase intermedia) Sono Menomazioni di Funzioni: • Funzioni mentali: della memoria (a breve termine), del linguaggio (comprensione) dell’orientamento (disorientamento temporale e spaziale), della percezione (allucinazione), della coscienza (delirio) • Funzioni dell’apparato digerente: episodi di incontinenza fecale • Funzioni dell’apparato urinario: episodi di incontinenza urinaria/ 19

Esempio di Limitazioni di attività e restrizioni di partecipazione Schizofrenia Limitazioni di attività • Cura della persona • Vita domestica Restrizioni di partecipazione • Partecipazione a vita sociale, istruzione, lavorativa • Interazioni personali Alzheimer (fase intermedia) Limitazioni di attività • Cura della persona: lavarsi, vestirsi, mangiare, bere… • Vita domestica Restrizioni di partecipazione • Partecipazione a vita sociale, di comunità • Interazioni personali/ 20

Esempi Fattori ambientali Facilitatori Barriere 1. Relazioni familiari e atteggiamenti delle persone: relazioni familiari conflittuali, comportamenti che emarginano la persona Nucleo familiare e persone per aiuto: es. esistenza del nucleo familiare, adeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (caregiver), collaborazione della famiglia (fisica o economica), aiuti esterni (assistente domiciliare privata) 2. Abitazione: es. abitazione inadeguata per AD: mancanza di camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, presenza di barriere architettoniche Relazioni familiari e atteggiamenti delle persone: relazioni familiari buone, comportamenti che valorizzano la persona; persone esterne che supportano il paziente 3. 4. Aspetti economici: reddito insufficiente della famiglia Abitazione: es. abitazione adeguata per AD: camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, no barriere architettoniche 4. 5. Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. mancanza di servizi, presidi e ausili, benefici economici; costi a carico della famiglia Aspetti economici: reddito sufficiente della famiglia 5. Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. esistenza di servizi; presidi e ausili in tariffario; benefici economici attivabili/ 1. Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza del nucleo familiare, di caregiver, di collaborazione della famiglia (fisica o economica), di aiuti esterni (amici, assistente domiciliare privata, volontariato) 2. 3. 21

Relazione fra Fattori ambientali e Attività/Partecipazione (terminologia coniata da ICF) Capacità Performance Abilità nella esecuzione di una attività o nella partecipazione a situazione di vita: Abilità nella esecuzione di una attività o nella partecipazione ad una situazione di vita: • senza l’impatto positivo di facilitatori (es. • con • senza l’impatto negativo di barriere (es. l’impatto positivo di facilitatori ambientali (es. dispositivi di assistenza, aiuto di persone) • con dispositivi di assistenza, aiuto di persone) scale) Es. capacità di camminare senza stampelle Es. capacità di camminare senza barriere l’impatto negativo di ambientali esistenti (es. scale) Es. Performance di camminare con stampella barriere Es. Performance di camminare in presenza di scale 22

Test di valutazione di Capacità e Performance Capacità Performance Si valuta in setting medico (ambulatorio) Si valuta nell’ambiente di vita del paziente Scopo: potenziare funzioni e strutture, attività e partecipazione Scopo: eliminare eventuali barriere + prescrivere facilitatori o potenziare i facilitatori esistenti 23

Il WHO, con ICF introduce il concetto di Funzionamento e Disabilità • • • Funzionamento = aspetti positivi di funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione nelle varie aree di vita Disabilità = aspetti negativi di funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione nelle varie aree di vita Salute= salute multidimensionale fisica, psichica, sociale, spirituale Funzionamento completo Funzionamento è… il risultato della integrità di funzioni e organi, della autonomia nelle attività giornaliere, dell’avere un lavoro, un reddito, una vita sociale e affettiva Disabilità è…. la conseguenza problemi funzionali e strutturali, non autonomia nelle attività vita, della mancanza di lavoro, reddito, di una vita sociale affettiva di di e La salute è…. . una condizione multidimensionale, risultato della interazione fra fattori positivi fisici, psichici, sociali, spirituali (funzionamento) e fattori negativi fisici, psichici, sociali, spirituali (disabilità) Disabilità completa

Concetto di Funzionamento (aspetti positivi di Funzioni, Strutture, Attività)

Concetto di Disabilità (aspetti negativi di Funzioni, Strutture, Azioni)

F C I ’ l a z z i l i t u i s e m Co L’ICF è inserito in una Scheda clinica: Check-list ICF 27

Check-list ICF La Checklist ICF è uno strumento pratico per rilevare e registrare informazioni sugli aspetti negativi (bisogni multidimensionali) e positivi (capacità, performance, facilitatori ambientali) di salute di una persona. E’ una Cartella Clinica suddivisa in sezioni: 1. Sezione sanitaria: sono elencate “funzioni e strutture corporee”. Si riportano le «menomazioni» + la «integrità di funzioni e strutture» in grado di compensare le menomazioni rilevate 2. Sezione assistenziale: sono elencate “attività e partecipazione”. Si riportano le «limitazioni» + le «capacità e performance» in grado di compensare le limitazioni rilevate 3. Sezione ambientale: sono elencati i “fattori ambientali”. Si riportano le «barriere ambientali» + i «facilitatori ambientali» in grado di compensare le barriere rilevate 28

Funzioni corporee Specificare la Menomazione Qualificatore di gravità nessuna, lieve media, grave, completa, non specificata, non applicabile FUNZIONI MENTALI Coscienza Orientamento Intelletto Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Funzioni percettive Linguaggio FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE Vista Udito Funzioni vestibolari Dolore FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO Voce FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Cuore Pressione Sistema ematologico (sangue) Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) Respiro 29

Funzioni corporee Specificare la Menomazione Qualificatore di gravità nessuna, lieve media, grave, completa, non specificata, non applicabile FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO Digestione Defecazione Mantenimento del peso Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi) Equilibrio idrico ed elettrolitico Termoregolazione Alterazioni endocrine FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE Funzioni urinarie Funzioni sessuali FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO Mobilità articolare Forza muscolare Tono muscolare Movimento involontario FUNZIONI DELLA CUTE 30

Strutture corporee Specificare la Menomazione 1° qualificatore Estensione: lieve , media, grave, completa 2°qualificatore Natura del cambiamento: assenza totale/parziale, eccesso, anomalie qualitative 3° qualificatore Localizzazione: dx, sx, entrambe lati, frontale, dorsale STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO Cervello Midollo spinale e nervi periferici OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Sistema cardiovascolare Sistema respiratorio STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO Sistema urinario Sistema riproduttivo STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO Regione del capo e del collo Regione della spalla Estremità superiori (braccio e mano) Regione pelvica Estremità inferiori (gamba e piede) Tronco CUTE E STRUTTURE CORRELATE 31

Attività e partecipazione Qualificatore di limitazione di Capacità senza facilitatori nessuna, lieve, media, grave, completa, non specificata, non applicabile Qualificatore di limitazioni di Performance con facilitatori nessuna, lieve, media, grave, completa, non specificata, non applicabile APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risolvere i problemi Compiti e richieste generali COMUNICAZIONE Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali Parlare Produrre messaggi non verbali Conversare MOBILITA’ Sollevare e trasportare oggetti Uso fine della mano Camminare Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) CURA DELLA PERSONA Lavarsi Prendersi cura di singole parti dl corpo Bisogni corporali Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute 32

Attività e partecipazione Qualificatore di limitazione di Capacità senza facilitatori nessuna, lieve, media, grave, completa, non specificata, non applicabile Qualificatore di limitazioni di Performance con facilitatori nessuna, lieve, media, grave, completa, non specificata, non applicabile VITA DOMESTICA Procurarsi beni e servizi (fare la spesa) Preparare i pasti Fare i lavori di casa Assistere gli altri INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI Interazioni smplici Interazioni complesse Relazioni con estranei Relazioni formali Relazioni informali Relazioni familiari Relazioni intime AREE DI VITA PRINCIPALI Istruzione informale Istruzione scolastica Istruzione superiore Lavoro retribuito Transazioni economiche Autosufficienza economica VITA SOCIALE, CIVILE E DI COMUITA’ Vita nella comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Diritti umani Vita politica 33

Fattori Ambientali PRODOTTI E TECNOLOGIA Barriera , Facilitatore Servizi sanitari Servizi sociali Barriere = necessari ma non attivati Facilitatori= attivati Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Barriere = necessari ma non attivati Facilitatori = attivati Supporti economici Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche) Abitazione Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE Famiglia ristretta e relazioni familiari Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Operatori sociali SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICI 34

ICF indica anche come Quantificare menomazioni, limitazioni, barriere 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nessun problema Problema lieve Problema medio Problema grave Problema completo Non specificato Non applicabile Usando scale numeriche già standardizzate/ 35

Sintesi della valutazione multidimensionale con ICF 1. UVM di Distretto 2. Team di cura e assistenza (ADI, Residenza, Ambulatorio…) Chi fa la la valutazione Perchè Strumento Garantire la continuità delle cure al paziente valutato • continuità spaziale: da H a Residenze o ADI. Segnalare i Bisogni ad altro Team che prenderà in carico il paziente • continuità temporale: in ADI o Residenza. Aggiornare i Bisogni Checklist ICF Alla valutazione multidimensionale deve fare seguito un Documento di presa in carico PAI 36

Strumento della 2° tappa dell’approccio BPS Scheda PAI 37

Cosa è il PAI Piano di cura e assistenza individuale che scaturisce dalla rilevazione dei bisogni multidimensionali di salute di un paziente complesso. Viene fatto: 1. al momento del passaggio del paziente fra setting assistenziali diversi (es. da H a ADI o Strutture Intermedie) – Obiettivo: comunicazione dei bisogni del paziente e degli interventi di cura e assistenza attuati a professionisti di un setting assistenziale diverso per garantire «continuità spaziale» 2. In momenti diversi di cura e assistenza erogata al paziente in uno stesso setting assistenziale (es. ADI) – Obiettivo: aggiornare i bisogni del paziente e pianificare gli interventi appropriati per garantire «continuità temporale» / 38

Scheda PAI Strumento composto da 3 sezioni 1. Sezione ambientale 2. Sezione sanitaria 3. Sezione assistenziale/ 39

PAI Sezione Ambientale Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Obiettivi Interventi Prescrizioni Superare le Barriere Rinforzare i Facilitatori Nucleo familiare, persone che forniscono aiuto • Barriere • Facilitatori Atteggiamenti delle persone (relazioni familiari) • Barriere • Facilitatori Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) • Barriere • Facilitatori Servizi, Presidi, Ausili, Benefici economici • Barriere • Facilitatori 40

PAI Sezione Sanitaria Patologie e menomazioni Obiettivi Aree: 1. Prevenzione riacutizzazioni e complicanze 2. diagnosi, cura, stabilizzazione sintomi, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni Prescrizioni (operatori+ familiari) (farmaci, presidi, ausili) Patologia 1 Menomazioni associate Patologia 2 Menomazioni associate Patologia 3 Menomazioni associate 41

PAI Sezione Assistenziale Limitazioni di attività e partecipazione Obiettivi Interventi Prescrizioni 1. supervisione 2. aiuto 3. sostituzione (operatori+ familiari) 1. tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica (farmaci, presidi, ausili) Attività 1 Limitazioni associate Attività 2 Limitazioni associate Attività 3 Limitazioni associate 42

Strumento della 3° tappa dell’approccio BPS Educazione Terapeutica/ 43

Cosa è la Educazione Terapeutica (WHO) 1. Processo di aiuto centrato sul Paziente con patologia cronica e sul suo Caregiver per gestire al meglio la malattia 2. E’ parte integrante e continua della assistenza a lungo termine 3. Obiettivo è creare un Paziente/Caregiver competente fornendo: • Conoscenze: capire la malattia, le cura, prevenire le complicanze evitabili • Abilità: autonomia operativa (self-care) e autonomia decisionale (empowerment) • Comportamenti: capacità di convivere con la malattia, superare i problemi personali attraverso opportune strategie di coping e collaborare con i servizi (alleanza terapeutica) 4. Comprende attività organizzate di • • Informazione Responsabilizzazione Formazione alla autonomia di cura e alla autonomia decisionale Supporto psicologico/ 44

Temi di Educazione Terapeutica Somministrazione farmaci: via orale, sottocute, intradermica, via PEG, aerosol… Trattamenti sanitari vari: test glicemia, medicazioni semplici, sorveglianza stomie… Controllo parametri vitali e funzioni: FC, PA, T, eliminazione urinaria e fecale, alimentazione e idratazione… Riconoscimento di eventi sentinella, sintomi acuti e loro gestione: delirium, convulsioni, segni di scompenso (cardiaco, glicemico), segni di ischemie (cerebrale, cardiaca) Gestione della mobilità: mobilizzazione paziente Gestione delle attività della vita quotidiana: igiene e cura della persona Gestione degli aspetti cognitivo comportamentali: comunicazione, relazioni Gestione della sicurezza: prevenzione danni al paziente, a persone o cose, gestione avventi avversi Accesso ai servizi: sanitari e sociali Prevenzione e gestione dello stress del caregiver: sviluppare abilità di coping, riconoscere i sintomi di burden e burnout e ricorrere ai servizi/ 45

Esempi di strumenti di Educazione Terapeutica 46

Somministrazione dei farmaci Quali Pazienti e Caregivers: tutti Cosa deve insegnare l’operatore 1. 2. Cosa deve imparare il caregiver 1. 2. 3. Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci Fornire Schema di riferimento conoscere i nomi dei farmaci anche generici, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione utilizzare lo schiaccia-compresse ed i dispenser dei farmaci (giornalieri o settimanali) somministrare i farmaci e verificare la reale assunzione/ 47

Scheda ad uso del Caregiver Quando Farmaci Quanto Come Colazione prima dopo Metà mattina Pranzo prima dopo Metà pomeriggio Cena prima dopo Prima di dormire Al bisogno 48

Controllo dei parametri vitali e delle funzioni Quali pazienti: diabetici, cardiopatici, ipertesi, broncopatici……. Cosa deve insegnare l’operatore 1. Controllo dello stato di coscienza, del dolore, del respiro, della frequenza cardiaca, della pressione, della temperatura, dello stato di cute e mucose, della eliminazione urinaria, della eliminazione fecale, della alimentazione e idratazione, della glicemia 2. Fornire Schemi di registrazione dati Cosa deve imparare il caregiver 1. 2. 3. 4. Quando e come misurare Conoscere i valori critici Effettuare possibili interventi Quando contattare MMG/ 49

Scheda ad uso del Caregiver Data Valore Pressione 50

Scheda ad uso del Caregiver Data Valore Peso 51

Scheda ad uso del Caregiver Data Colazione Prima G L I C E M I A Pranzo Dopo Prima Cena Dopo Prima Dopo

Riconoscimento di eventi sentinella: scompenso cardiaco Cosa deve insegnare il MO Riconoscere segni e sintomi premonitori e adottare gli interventi adeguati Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1. conoscere i sintomi e i segni premonitori: § § § § 2. 3. edema agli arti inferiori distensione vene superficiali del collo rapido aumento del peso corporeo tachicardia, sudorazione dispnea e ortopnea affaticamento ai minimi sforzi o a riposo tosse secca e stizzosa contrazione diuresi mettere in atto gli interventi adeguati, conosciuti a seguito di formazione (posizione ortopnoica, ossigenoterapia) contattare i servizi territoriali competenti Quali strumenti per il caregiver Schede: • controllo Peso • Controllo Pressione • Controllo Bilancio Idrico/

Riconoscimento di eventi sentinella: ipoglicemia nel diabete Cosa deve insegnare il MO 1. Cause: • • • Eccesso di insulina Scarsa alimentazione Ritardo nell’assunzione del pasto Lavoro fisico eccessivo Stress alcool 2. Riconoscere segni e sintomi 3. Adottare gli interventi adeguati Cosa deve imparare il paziente e il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1. conoscere i sintomi e i segni: sudorazione, tremore, nervosismo, tachicardia, fame eccessiva ed improvvisa, pallore, capogiro, senso di svenimento, confusione, cambiamento di umore, intorpidimento labbra e lingua, male alla testa, vista offuscata 2. mettere in atto gli interventi adeguati: assumere zuccheri ad assorbimento rapido (2 cucchiai di zucchero o miele, 10 caramelle, 1/2 bicchiere di succo di frutta o bevanda dolce gassata). Al pasto successivo mangiare la solita quantità/ Quali strumenti per il caregiver

Riconoscimento di eventi sentinella: iperglicemia nel diabete Cosa deve insegnare il MO 1. Cause: • • Alimentazione eccessiva Consumo di dolci Mancata assunzione farmaci Insufficiente somministrazione di insulina Malattie Stress Scarso esercizio fisico 2. Riconoscere segni e sintomi 3. Adottare gli interventi adeguati Cosa deve imparare il paziente e il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1. conoscere i sintomi e i segni: secchezza fauci, sete, minzione frequente, visione offuscata, affaticamento e sonnolenza, mancanza di appetito, chetonuria 2. mettere in atto gli interventi adeguati: bere molta acqua, controllare glicemia, seguire scrupolosamente la dieta/ Quali strumenti per il caregiver

Strumento della 4° tappa dell’approccio BPS Coordinamento/ 56

Cosa è il Coordinamento Attività che consente di unificare sul paziente le prestazioni svolte da professionisti diversi (MMG, MS, IT, OSS, TR…. ), attivati in relazione ai vari bisogni Il coordinamento garantisce: 1. Globalità di cura e assistenza: tutti i servizi e tutte le prestazioni necessarie vengono garantite 2. Continuità di cura e assistenza: il paziente ha cura e assistenza nello stesso setting o in setting diversi Il Coordinatore può essere un medico o una professione sanitaria (in relazione ai bisogni)/ 57

Tipologie di coordinamento 1. Continuità fra «assistenza in fase acuta e fase post acuta» (ospedale e servizi territoriali) Coordinamento: nel PUASS di Distretto Coordinatore: professione sanitaria Compiti: definire il setting assistenziale appropriato ai bisogni del paziente dimissibile da H e attivarlo 2. Continuità nella «long term care» (assistenza domiciliare, residenziale) Coordinamento: nel servizio ADI di Distretto Coordinatore: professione sanitaria Compiti: garantire che prestazioni e forniture siano erogate 3. Continuità di «cura delle patologie croniche» , nello stesso setting (ambulatorio per patologia) o in setting diversi (centri di riabilitazione, ospedale…) Coordinamento: nell’ambulatorio per patologia (Casa della salute) Coordinatore: medico Compiti: sintesi delle diverse prestazioni erogate e revisione del percorso/ za iden s e R ice sp , Ho AD Ospedale ADI I ADI 58/58