UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Una

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Una vacanza ad Ischia, una febbre persistente ed una strana risposta alla terapia. . Tutor Prof. Paolo Siani Dott. Daniele De Brasi AIF Dott. ssa Margherita Rosa

Leonardo Età: 8 mesi Ricovero presso il reparto di Pediatria Sistematica dell’AOU Santobono per: n n febbre persistente (> 3 settimane), continua, non responsiva a terapia con Beta-lattamici (amoxi per os; ceftriaxone per via im) Splenomegalia

La storia n n n n n Anamnesi familiare: non contributoria Primogenito nato a termine (40 ws) da TC AGA; Fenomeni perinatali e neonatali normoevoluti Nessun episodio degno di nota nei mesi precedenti Vaccinazioni: secondo legge Viaggi: vacanza ad Ischia 5 mesi prima Contatti ed animali domestici: nessuno Morsi di animali: non osservati Assunzione di farmaci: assente All’esame clinico: n n n Parametri auxologici nella norma Colorito cutaneo pallido TC: 37. 8 C° Al torace: presenza di ronchi e rantoli a medie bolle diffusi Faringe iperemico Splenomegalia: milza palpabile a 3 -4 cm dall’arco costale, di consistenza aumentata

Febbre di origine sconosciuta Febbre documentata da un operatore sanitario e per cui non è possibile identificare la causa dopo almeno 3 settimane di approfondimento in un paziente gestito a domicilio, o dopo una settimana di approfondimento in regime ospedaliero. FUO CLASSICA FUO ASSOCIATA A CURE MEDICHE FUO IN PAZIENTE IMMUNODEFICIENTE FUO CORRELATA AD HIV Definizione >38. 0°C, >3 wk, >2 visite o 1 wk in ospedale ≥ 38. 0°C, >1 wk, assente o in incubazione all’ingresso ≥ 38. 0°C, >1 wk, negatività delle colture dopo 48 ore ≥ 38. 0°C, >3 wk per pz gestiti a domicilio, >1 wk per pz ospedalieri; diagnosi HIV confermata Localizzazione del paziente Comunità, clinica od ospedale Struttura di gestione per acuti Ospedale o clinica Comunità, clinica od ospedale Cause principali Per la maggior parte di causa Neoplasie, infezioni, patologie Infezioni associate alle cure Infettiva, ma la causa è infiammatorie, ignota, ospedaliere, complicanze postindividuata soltanto nel 40 -60% ipertermia abituale operatorie, febbre da farmaci, dei casi Dati salienti nella storia clinica Viaggi, contatti, esposizione a insetti ed animali, farmaci, storia familiare, patologie valvolari cardiache CARATTERISTICHE Interventi chirurgici e procedure, applicazioni di devices, trattamenti farmacologici HIV (infezione primaria), micobatteri tipici ed atipici, CMV, linfomi, toxoplasmosi, criptococcosi, immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Stadio di chemioterapia, Farmaci, esposizione, fattori di farmaci somministrati, disordini rischio, viaggi, contatti, stadio immunologici di base dell’infezione da HIV orofaringe, arteria temporale, addome, linfonodi, Cavo orale, seni paranasali, milza, articolazioni, cute, Ferite, drenaggi, devices, urine, Pieghe cutanee, polmoni, area Dati salienti all‘esame clinico cute, linfonodi, occhio, polmoni, unghie, area genitale, retto e seni paranasali perianale, IV spazio area perianale prostata, vene del distretto inferiore Esame emocromocitometrico e conta leucocitaria; indagini sierologche, radiografia del Dati salienti agli esami di Imaging, biopsie, VES, test Imaging, colture Radiografia del torace, colture torace, esami su feci; biopsie approfondimento cutanei microbiologiche da polmone, midollo osseo e fegato per indagini colturali e citologiche, imaging cerebrale Osservazione, misurazione della termperatura in paziente Protocolli di trattamento non ospedaliero, antibiotico ed antivirale, Protocolli di trattamento Management In base alla situazione specifica approfondimenti, evitare mantenere un buono stato di antibiotico trattamenti farmacologici nutrizione empirici Durata Mesi Settimane Giorni Da settimane a mesi Table 170 -4 -- SUMMARY OF DEFINITIONS AND MAJOR FEATURES OF THE FOUR SUBTYPES OF FEVER OF UNKNOWN ORIGIN Tempo of investigation Weeks Days Hours Days to weeks Adapted from Mandell GL, Bennett, JE, Dolin R, editors: Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, ed 7, Philadelphia, 2010, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010, p 780, Table 51 -1.

Cap 170 – LE CAUSE DI FUO Linda S. Nield, Deepak Kamat ASCESSI Addominale, Epatico, Cerebrale, Dentario, Pelvico, Perinefrico, Rettale, Subfrenico, ai muscoli Psoas INFEZIONI SISTEMICHE Actinomicosi, Bartonella Henselae (graffio gatto), Brucellosi, Campylobacter, Francisella Tularensis (Tularemia), Listeria Monocytogenes (Listeriosi), Meningococcemia, Mycoplasma Pneumoniae, Febbre da morso di topo (Streptobacillo Moniliforme), Salmonellosi, Tubercolosi, Malattia di Whipple, Yersinosi. INFEZIONI LOCALIZZATE Colangite, Endocardite Infettiva, Mastoidite, Osteomielite, Polmonite, Pielonefrite, Sinusite, Spirochetosi, Borrelia Burgdoferi (Malattia di Lyme), Febbri Ricorrenti (Borreliosi), Leptospirosi, Febbre da morso di topo (Forme da Spirillo), Sifilide INFEZIONI FUNGINE Blastomicosi (extrapolmonare), Coccidioidomicosi (disseminata), Istoplasmosi (disseminata), Clamidia, Linfogranuloma Venereo, Psittacosi, Rickettsiosi, Erlichiosi, Febbre Q, Febbre delle Montagne Rocciose, Tifo Murino. VIRUS CMV, Virus epatitici, HIV, EBV MALATTIE PARASSITARIE Amebiasi, Babesiosi, Giardiasi, Malaria, Toxoplasmosi, Trichinosi, Tripanosomiasi, Toxocariosi (Larva Migrante Viscerale) MALATTIE REUMATOLOGICHE Malattia di Behcet, Dermatomiosite Giovanile, Artrite Reumatoide Giovanile, Febbre Reumatica, Lupus Eritemaroso Sistemico MALATTIE DA IPERSENSIBILITA’ Febbre da farmaci, Polmoniti da ipersensibilità, Malattia da Siero, Malattia di Weber-Christian MALATTIE GRANULOMATOSE Malattia di Crohn, Granuloma epatitico, Sarooidosi NEOPLASIE Mixoma atriale, Malattia di Hodgkin, Pseudotumor Infiammatorio, Leucemia, Linfoma, Feocromocitoma, Neuroblastoma, Tumore di Wilms MALATTIE GENETICHE Displasia ectodermica anidrotica, Malattia di Fabry, Disautonomia Familiare, Febbre Familiare Iberiana e Mediterranea, Ipertrigliceridemia, Ittiosi, Malattia a cellule falciformi MISCELLANEA Malattia di Addison, Malattia di Castleman, Epatite Cronica Attiva, Neutropenia Ciclica, Diabete Insipido, Febbre Centrale Ipotalamica, Iperostosi Corticale Infantile, MICI, Malattia di Kawasaky, Malattia di Kikuchi-Fujimoto, Malattia da fumi metallici, Pancreatite, Febbri periodiche, Avvelenamento, Embolia Polmonare, Tromboflebite, Tireotossicosi, Tiroidite

II LIVELLO Rx torace Eco addome Rx cranio (per Ecocardio e ECG seni e mastoide) EEG REUMATO Emocromo+FL Emocolture VES, PCR, PCT Esame urine + PT e QPE, Ig. Urinocoltura totali e Coprocoltura sottopopolazioni Tampone faringeo Striscio perif Gli, urea, crea Mantoux EMATOONCO I LIVELLO INFETT Work-up … Vidal-Wright EBV, CMV Toxo, B 19, HIV Leishmania Borrelia Bartonella Parassitologico Vetrino a goccia spessa Chlamidia Mycoplasma Aspirato gastrico per bacillo Koch Rickettsie Coxiella Leptospira Tularia LDH, ferritina Asp midollare VMA e OMA Acido urico EEG TC add/torace Scintigrafia Ga/Tc Biopsia (Linfonodi? ) ANA C 3, C 4, IC SMA, LKM ANCA, ASCA Calprotectina fc. Fatt. reumatoide LAC, APLA, Cons. oculistica + FO e camera anteriore Scinti Tc

Indagini di laboratorio II LIVELLO Hb 8. 7 g/L (GR 3600 000/μL; MCV, MCH ed MCHC ai limiti inferiori per età; reticolociti 7300/μL); PLT 38. 000/μL PCR 109, VES 91; iperfibrinogenemia profilo biochimico ed indici di funzionalità d’organo nella norma. Incremento delle Ig. G (13. 7 g/L con v. n. 1. 71 -10. 69). studio morfologico dello striscio periferico: anisocitosi della linea eritrocitaria studio delle sottopopolazioni linfocitarie: notevole aumento dei linfociti B Tampone faringeo negativo; Ripetute emocolture ai picchi febbrili ed urinocoltura, sempre negative; Manotux negativa Esame di Vidal-Wright negativo Sierologia per TORCH, EBV, Parvovirus, Borrelia Burgdorferi negativa Sierologia per Leishmania: in corso EMATOONCO REUMATO Ecocardiografia: nella norma Radiografia del torace: nella norma Ecoaddome: splenomegalia (113 cm) INFETT I LIVELLO LDH, ferritina nella norma ANA C 3, C 4 nella norma

Nel frattempo… n n n Persistenza della febbre Ulteriore anemizzazione (Hb 7, 2 g/L con 123. 000 PLT/μL) Scadimento delle condizioni cliniche generali Aspirato midollare Anticorpi anti-Leishmania: Positivi a titolo 1/160

La Leishmaniosi Viscerale n n n n Agente patogeno: protozoi del genere Leishmania Ospite naturale: animali selvatici (roditori e canidi) e domestici (cane) Occasionalmente trasmessi all’uomo da insetti del genere Phlebotomus Leishmania Infantum e Chagasi nel bacino del Mediterraneo; Leishmania Donovani in Africa ed Asia Epidemiologia: dal 1992 osservata aumentata incidenza di leishmaniosi viscerale nell'isola di Ischia Studio epidemiologico del 2004: la regione Campania ed in particolare la zona vesuviana e l'isola di Ischia zone endemiche per leishmaniosi viscerale da circa un secolo ed inoltre che in tali zone il 10 -40% dei cani sarebbe portatore di Leishmania. Parassitologia 2004 Jun; 46(1 -2): 217 -20. Canine leishmaniasis in Campania: new and old foci. Baldi L, Mizzoni V, Guarino A. Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Mezzogiorno. “. . the most important focus of Canine and Human Visceral Leishmaniasis of the Mediterranean area is located in Campania Region [. . ] Canine L. has been known for a century (Vesuvius and Ischia Foci) and other localities where the disease appears to be recent (Caserta and Salerno provinces). […] prevalence in canine population around 10 -40%”

La Leishmaniosi viscerale Parassitologia 2004 Jun; 46(1 -2): 221 -3. Infantile visceral leishmaniasis in the Campania region, Italy: experience from a Paediatric Referral Centre. Di Martino L, Gramiccia M, Occorsio P, Di Muccio T, Scalone A, Gradoni L Centro Regionale di Riferimento per la Leishmaniosi Viscerale Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Ospedale Santobono, Napoli, Italy. “The majority of the patients (189, 74. 1%) were from the Naples province, with a cluster of 102 cases (40% of total patients) from the towns and districts surrounding Vesuvius. Twenty-seven cases (10. 6%) were from the town of Maddaloni, Caserta […] but in recent years it appears to have spread to other areas of the Naples (including the island of Ischia) and Caserta provinces” Parassitologia 1996 Dec; 38(3): 495 -500. Eco-epidemiological study of Phlebotomus perniciosus in foci of visceral leishmaniasis in Campania. Ascione R, Gradoni L, Maroni M Dipartimento di Fisiologia Generale ed Ambientale, Università di Napoli, Italia. “the proven vector of VL in Italy, showed the highest prevalence in all foci studied, Maddaloni (61. 0%). Ercolano (62. 5%) and Ischia (88. 2%)” Leishmaniosi in grave aumento ad Ischia; di Ida Trofa; Forio News Cronaca; 2007 “Il dottor Massimo Barbato, responsabile dell’ASL Napoli 2, ha dichiarato sconsolato che questa malattia è diventata un fatto endemico nel territorio isolano [. . ] alta incidenza di positività che va dal 10 all ’ 11% dei cani sottoposti a controllo”

La Leishmaniosi viscerale Storia naturale: forma asintomatica od oligosintomatica forma attiva o “Kala Azar” Tempo di incubazione: 6 -12 mesi Sintomatologia: febbreirregolare(puntatefebbriliche chesisiprotraggonoper qualche giorno, seguite da fasi di apiressia) e/o persistente astenia, pallore epato-splenomegalia (la milza assume consistenza durolignea) Quadro bioumorale: anemia, leucopenia, piastrinopenia anemia, leucopenia, aumento degliindiciinfiammatori (VES) aumento degli (VES) ipoproteinemia con iper-gammaglobulinemia

* n n La Leishmaniosi viscerale Diagnosi: Possibile riscontrare la positività delle Ig. G anti-Leishmania Conferma: identificazione del parassita nei tessuti o isolamento in coltura altre metodiche: coltivazione in terreni specifici; PCR TERAPIA POSOLOGIA * ØAmfotericina B 3 mg/kg e. v. per 5 giorni, con due ulteriori somministrazioni il 14° e 21° giorno (dose liposomiale totale: 21 mg/kg) ØAmfotericina B 0. 25 -1 mg/kg/die e. v. in infusione lenta a giorni alterni per un periodo di 30 -40 giorni ØStibogluconato di Sodio 20 mg/kg/die (massimo 850 mg) per 28 giorni i. m. o e. v. ØMiltefosine 2, 5 mg/kg/die per 28 giorni frazionato in 3 dosi dopo i pasti … TORNANDO A LEONARDO… Si iniziava terapia con Ambisome 3 mg/kg/die per 5 giorni, con richiami in 14 a e 21 a giornata. ─ * Meyerhoff A. U. S. Food and Drug Administration approval of Am. Bisome (liposomal amphotericin B) for treatment of visceral leishmaniasis. Clin Infect Dis 1999; 28(1): 42 -8. ─ Di Martino L, Davidson R, et al. Treatment of visceral leishmaniasis in children with liposomal amphotericin-B. J Pediatr 1997; 131: 271 -7 ─ Melby Peter C. - Leishmaniasis (Leishmania) - Chapter 277. In Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th Edition, 2012, by Robert M Kliegman, MD, Bonita M. D. Stanton, MD, Joseph St. Geme, Nina Schor, MD, Ph. D and Richard E. Behrman, MD

. . ma qualcosa non quadra. . Clinical Infectious Diseases 1996; 22: 938 -43 , Short course treatment of Visceral Leishmaniasis with Liposomial Amphotericin B (Am. Bisome); Davidson, Di Martino “ All patients had a very rapid subjective and objective clinical response. Typically, appetite and well-being returned by the third day of treatment. Fever was noted on day 0 in 67 patients, on day 5 in 2, and on day 10 in 1” n n n Persistenza della febbre a + 3 ipertrigliceridemia (valore max 469 mg/d. L) con riduzione dei valori di colesterolo. HDL (15 mg/d. L) Iperferritinemia importante (1717 ng/m. L) Incremento dei valori di D-Dimero (5528 ng/m. L), LDH (667 U/L) e Procalcitonina (33. 29 ng/m. L); ipertransaminasemia (AST 267 U/L - ALT 325 U/L) Ulteriore riduzione dei valori di Hb (5. 6 g/d. L) e delle piastrine (62 000/μL) a + 3

Trasfusione EC §Giorno +3 di terapia: trasfusione con emazie concentrate §Giorno +4 di terapia: defervescenza • Giorno +5: miglioramento complessivo del quadro clinico e bioumorale. Ambisome®

Ipotesi: La Linfoistiocitosi Emofagocitica (HLH) Secondaria Cause genetiche - PRF 1 (9 q 21. 3 -q 22) 20 -40% forme familiari UNC 13 D (17 q 25) STX 11 (6 q 24) MUNC 18 -2 (19 p) Rab 27 a (15 q 21) SH 2 D 1 A (Xq 24 -26) BIRC 4 O XIAP (Xp 25) LYST (1 q 42. 1 -q 42. 2); 13% ? -ASSOCIATA AD INFEZIONI (68, 7%) RISPOSTA MASSIVA DEL SISTEMA EBV; HSV 6; Leishmania; Salmonella; Brucella, Rickettzia ¼ dei casi IMMUNITARIO AD UN AGENTE O -ASSOCIATA A NEOPLASIA (18, 7%) INFETTIVO, INFIAMMATORIO Leucemia Acuta Linfoblastica; Linfoma a cellule T, Rabdomiosarcoma. NEOPLASTICO CON LIBERAZIONE DI CITOCHINE - ASSOCIATA A MALATTIE AUTOIMMUNI (MAS) _ARG, M. di Crohn, LES, Dermatomiosite

La Linfoistiocitosi Emofagocitica (HLH) Criteri diagnostici Criteri clinici: - Febbre (>(> 7 giorni) 1) Febbre 7 giorni) -Splenomegalia (milza debordante >3 cm costale) 2) Splenomegalia (milza debordante >3 dall'arco cm dall'arco costale) Criteri di laboratorio: - Citopenia (che interessi almeno duedue delle tre linee di sangue periferico): 3) Citopenia (che interessi almeno delle tre linee di sangue periferico): Hb< 9 gr/dl - Hb< 9 gr/dl Piastrine <100. 000/μL -Piastrine <100. 000/μL Neutrofili<1000/μL -Neutrofili - Trigliceridi a digiuno > 3 DS deldel v. n. perper età 4) Trigliceridi a digiuno > 3 DS e/o fibrinogeno < 3 DS del v. n. per l’età - Aumento dei livelli del recettore per IL-2 (≥ 2, 400 U/m. L) - Iperferritinemia ≥ 500 μg/L 5) Iperferritinemia ≥ 500 μg/L -Attività delle cellule NK ? ) Attivitàridottaododassente delle cellule NK (riduzione % e riduzione della perforina su celliule NK 48% vn 86+/-5) Criteri istopatologici: ? ) Criteri istopatologici: -Emofagocitosinel nelmidolloosseooonellamilzaoonei neilinfonodisenzaevidenzadi Emofagocitosi di malignità [5 su 8 familiare in assenza storia familiare e/o diagnosi molecolare] -[5 su 8 in assenza di storia e/odidiagnosi molecolare] Criteri di rinforzo Ittero Edema Rash Linfoadenopatia Sintomi/segni meningei Ipertransaminasemia; Riduzione HDL; Incremento VLDL Pleiocitosi midollare Proteinorrachia Iponatriemia Quadro bioptico simil-epatite cronica Criteri HLH 2004; Histiocytosis Society

La Linfoistiocitosi Emofagocitica (HLH) MEDICO&BAMBINO Pagine Elettroniche Volume X; Maggio 2007; numero 5 Un caso di eritrofagocitosi secondaria a leishmaniosi nell'entroterra friulano; Federico Minen, Chiara Oretti, Federico Marchetti, Giulio Zanazzo, Massimo Maschio, Daniela Lizzi, Alessandro Ventura “In alcuni casi il quadro si presenta con una eritrofagocitosi secondaria a leishmaniosi, che si caratterizza per una proliferazione incontrollata non maligna di macrofagi e linfociti T attivati, secondaria ad aumentata produzione citochinica. La HLH si classifica in primaria e secondaria; la variante secondaria può essere associata a infezioni virali, batteriche, fungine o parassitarie, neoplasie, malattie infiammatorie croniche. […] Approfondendo l'anamnesi, i genitori negavano viaggi in aree tropicali ma riferivano di aver trascorso alcune settimane con la piccola in Costiera Amalfitana durante il periodo estivo (circa 5 mesi prima). MEDICO&BAMBINO Pagine Elettroniche Volume VII; Ottobre 2004; numero 9 Una bambina con artrite reumatoide sistemica e febbre: è una ricaduta? di C. Oretti, M. Maschio, M. Lazzerini “La diagnosi di MAS in corso di AIG può essere insidiosa, pochè alcune delle caratteristiche della sindrome, come febbre, splenomegalia ed anemia, sono comuni anche ad una ricaduta di AIG. La presenza di citopenia, elevazione delle transaminasi e dei trigliceridi, l'ipofibrinogenemia sono possibili marker per la diagnosi”

La HLH Terapia: prima scelta: desametasone ± etoposide (SNC: HDC+MTX intratecale) terapia di salvataggio: Ciclosporina, Etanercept, Alemtuzumab, Anakinra, Vincristina, Siero anti-timociti (ATG), HCT Futuro trial clinico: anti IFNγ m. Ab 2011 118: 4041 -4052; How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis LEONARDO: NESSUNA TERAPIA v. HLH secondaria a Leishmaniosi tende a migliorare con la sola terapia della Leishmaniosi v. Potenziali eventi avversi di steroidi + Amfotericina (ipopotassemia, iperglicemia). v. Progressivo miglioramento delle condizioni cliniche v. Normalizzazione progressiva della alterazioni bioumorali (valori di emoglobina e della piastrine, trigliceridemia, ferritinemia, valori di LDH sierico, transaminasemia e D-dimero).

Take Home Message v Considerare nella diagnosi differenziale della FUO anche patologie apparentemente estranee, di fatto molto vicine alla nostra realtà (Leonardo era stato in vacanza ad Ischia, zona endemica per leishmaniosi) Anamnesi § Necessità di un accurato monitoraggio clinico e laboratoristico anche dopo l’inizio del trattamento farmacologico, sia per l’eventuale insorgenza di effetti collaterali dello stesso, sia per la possibilità di insorgenza di reazioni del sistema immunitario conseguenti alla massiva liberazione di antigeni (HLH) Non abbassare la guardia

GR P E I AZ A ’ L ER Z N E TT ! ! E ION