UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA DI MEDICINA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALI Appendicite Prof. A. Milone

PERITONITI La peritonite è una infiammazione della cavità peritoneale causata in genere da una invasione batterica

PERITONITI ACUTE SECONDARIE - CAUSE ì propagazione da un focolaio addominale: appendicite acuta colecistite acuta diverticolite ascesso epatico salpingite acuta infiammatorio

APPENDICITE ACUTA epidemiologia e anatomia topografica Ørappresenta l’emergenza chirurgica addominale più frequente Øincidenza 7 - 12% della popolazione Øcausa più frequente di dolore addominale persistente nell’adolescenza Øprevalente nella 2°-3° decade di vita

APPENDICITE ACUTA epidemiologia ed anatomia topografica Ø 65% casi appendice retrocecale Ø 30% casi appendice totalmente o parzialmente pelvica Ø 5% casi appendice extraperitoneale Ø malrotazione intestinale: appendice in ipocondrio sx Ø situs viscerum inversus: appendice in fossa iliaca sx

APPENDICITE ACUTA epidemiologia ed anatomia topografica Malrotazione intestinale Posizione normale Appendice pelvica

APPENDICITE cenni di ACUTA patogenesi La patogenesi è in genere ostruttiva Ø 60% follicoli linfatici Ø 35% stasi fecale o coproliti Æ5% corpi estranei, stenosi o tumori

APPENDICITE ACUTA cenni di patogenesi L’ostruzione promuove la complicanza flogistica che giunge fino alla gangrena ed alla perforazione. La perforazione interviene mediamente 24 -36 ore dall’inizio del processo.

APPENDICITE ACUTA diagnosi § La peritonite è solitamente circoscritta e può esitare in un ascesso appendicolare § E’ generalizzata in soggetti immunocompromessi o nelle perforazioni molto precoci

APPENDICITE ACUTA diagnosi - laboratorio v. LEUCOCITOSI § GB>10. 000 mm 3 presente nell’ 85 -90% dei pazienti § neutrofilia >78% della conta leucocitaria presente nel 75 -80% dei pazienti

APPENDICITE ACUTA diagnosi - indagini radiologiche o RADIOLOGIA • • § addome a vuoto clisma opaco ecografia ØLAPAROSCOPIA

APPENDICITE ACUTA diagnosi - indagini radiologiche v. RX ADDOME A VUOTO § livello idroaereo ultima ansa e ceco § scomparsa del profilo dei mm. ileopsoas § ansa sentinella INDAGINE ASPECIFICA

APPENDICITE ACUTA diagnosi - indagini radiologiche q. CLISMA OPACO Ämancata opacizzazione dell’appendice INDAGINE ASPECIFICA

APPENDICITE ACUTA diagnosi – indagini radiologiche ØECOGRAFIA ADDOME Ä presenza di versamento libero in addome Ä diametro appendicolare >7 mm Ä identificazione di raccolte saccate ed ascessi Ä diagnosi differenziale

APPENDICITE ACUTA diagnosi ESAME CLINICO Rimane il cardine fondamentale nella diagnosi di appendicite acuta: o anamnesi: sintomatologia soggettiva • esame ob: segni obiettivi

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica SINTOMI SOGGETTIVI ü dolore: 97 -100% dei casi viscerale inizia in epigastrio o periombelicale mal delimitabile di intensità discreta. Si localizza poi in fossa iliaca destra con comparsa dei segni di irritazione peritoneale. Nell’anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente sin dall’insorgenza rendendo più difficile e tradiva una corretta diagnosi NON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l’evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici (d. d. con colica renale)

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica SINTOMI SOGGETTIVI ü dolore: appendice retrocecale localizzato lateralmente ed in regione lombare destra con caratteristiche sovrapponibili alla flogosi urinaria Appendice pelvica dolore localizzato alla parete anteriore dell’addome in regione sovrapubica ed associato frequentemente a tenesmo rettalevescicale (d. d. con patologia ginecologica)

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica SINTOMI SOGGETTIVI ü nauseavomito: 95% dei casi presentano 1 -2 episodi di vomito alimentarebiliare che si presentano alcune ore dopo l’insorgenza del dolore e possono determinare la regressione della nausea ü anoressia: stessa frequenza non scompare con il vomito ü stipsi: persistente stimolo all’evacuazione che non viene soddisfatto dalla scarica alvina ü diarrea: rara

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica SEGNI OBIETTIVI ü precocemente: ipomobilità agli atti del respiro e massima dolorabilità sul punto di Mc. Burney senza reazione di difesa ü tardivamente: segno del rimbalzo positivo e aumento del dolore soggettivo all’impulso della tosse (segni di reazione di difesa parietale)

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica SEGNI OBIETTIVI ü posizione antalgica: contrattura del m. ileopsoas omolaterale con leggera flessione della coscia sul bacino ü Esplorazione Rettale: parete dx dell’ampolla dolore evocato alla palpazione della

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica SEGNI OBIETTIVI Äiperpiressia: inizialmente febbricola (TC<38°C); nella peritonite conclamata può arrivare a 39 -40°C; nel paziente anzianoimmunodepresso può mancare anche tardivamente

APPENDICITE ACUTA diagnosi differenziale clinica DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA Ø Ø Ø Ø Ø Appendicite acuta linfoadenite mesenterica acuta ileite terminale acuta gastroenterite acuta Invaginazione intestinale diverticolite di Meckel patologia ginecologica destra colica renoureterale destrapielite acuta neoplasia del ceco perforata

APPENDICITE ACUTA terapia medica Äripristino equilibrio idro-elettrolitico Äterapia antibiotica da instaurare perioperatoriamente

APPENDICITE ACUTA terapia chirurgica Øappendicectomia Ädetersione della cavità addominale Ädrenaggio di ascesso

APPENDICITE terapia chirurgica 1. pararettale dx 2. crociata 3. bassa

APPENDICITE terapia chirurgica Arteria ileocolica Arteria appendicolare Ultima ansa ileale

APPENDICITE tecnica chirurgica M. obliquo int. M. obliquo ext M. trasverso peritoneo

APPENDICITE tecnica chirurgica Legatura della base dell’appendice Controllo vascolare con legatura del meso appendicolare

APPENDICITE tecnica chirurgica Confezionamento borsa di tabacco Sezione appendice Affondamento del moncone appendicolare

APPENDICITE tecnica chirurgica chiusura del peritoneo Sutura del muscolo obliquo esterno

APPENDICITE tecnica chirurgica Appendicectomia laparoscopica: quando? Ø donna in età fertile con dubbio diagnostico Ø paziente obeso

TEST DI VALUTAZIONE l l l Un dolore della fossa iliaca è sempre una appendicite? L’appendicite colpisce solo il giovane? L’appendicectomia quando è consigliabile farla in laparoscopia? Cosa può simulare una appendicite in età fertile? L’ecografia è utile nella diagnosi?