UNIVERSITA degli STUDI di FIRENZE Facolt di Medicina

UNIVERSITA’ degli STUDI di FIRENZE Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso Integrato: 13 -Spec. Medico Chirurgiche II L’INCONTINENZA URINARIA Inquadramento diagnostico Terapia Medico-Comportamentale a cura di A. Tosto - S. O. D. Urologia 1 dell’Università (Direttore: Prof. M. CARINI )

I. U. DEFINIZIONI L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra obiettivamente dimostrabile e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale. (I. C. S. 2002) Qualsiasi perdita involontaria di urina (I. C. S. 2004)

I. U. EPIDEMIOLOGIA Oltre due milioni di donne fra i 35 ed i 65 anni, solo in Italia, soffre di Incontinenza Urinaria (Fonte F. I. C. ) L’incontinenza urinaria affligge anche il sesso maschile con una prevalenza inferiore rispetto al sesso femminile (rapporto 9: 1) E’ una condizione che interessa tutte le età della vita con una incidenza maggiore oltre i 65 aa.

I. U. EPIDEMIOLOGIA L’incontinenza è prevalente nel sesso femminile con una Incidenza progressivamente crescente con l’avanzare dell’età. Nel Norwegian EPINCONT Study del 2000 le percentuali riportate sono rispettivamente del 2. 6 (20 -39 aa) 6. 5 (40 -54 aa) 8. 6 (55 -69 aa) 13. 0 (>70 aa)

Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria Gli Organi della Continenza La continenza urinaria è un fenomeno complesso che dipende dalle caratteristiche anatomiche degli organi deputati, dalla loro posizione nello scavo pelvico e da una fitta rete di vie e centri nervosi che presiedono alla funzione “minzione”.

Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria Accumulo e Svuotamento dell’urina

Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria Ruolo del controllo “neurologico” della minzione

L’INCONTINENZA URINARIA Definizioni *Incontinenza urinaria da sforzo Perdita di urina con uno starnuto, un colpo di tosse, una corsa o un saltello. *Incontinenza urinaria da urgenza Perdita di urina in corrispondenza di uno stimolo imperioso. *Incontinenza Urinaria Mista (S+U) *Enuresi Notturna Perdita di urina durante il sonno. *Incontinenza Continua Perdita del controllo sfinterico *Gocciolamento post-minzionale Irregolarità del tragitto uretrale

INCONTINENZA URINARIA Prevalenza dell’Incontinenza Urinaria Non Neurogena in un campione di 1240 osservazioni ( Urodinamica- SOD Urologia Firenze , 2003 -2004 ) I. U. da Sforzo “genuina”……………… 654 pz 52. 74% I. U. da Urgenza……………… 52 pz 4. 19% I. U. Mista (Sforzo+Urgenza). . . 345 pz 27. 82% Post-Micturitional Dribbling…………. 78 pz 6. 29% Non Incontinenza Urodinamica……. 111 pz 8. 95%

Le dinamiche fisiopatologiche della I. U. S. “La teoria integrale”

Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria Ruolo della “statica” dei visceri pelvici

Le dinamiche fisiopatologiche della I. U. S. “L’Incontinenza da Sforzo nel maschio”

Fisiopatologia della Incontinenza Urinaria da Urgenza DEFINIZIONI Incontinenza Urinaria da Urgenza è la perdita di urina in seguito ad uno stimolo improcrastinabile (imperioso, impellente) La dinamica fisiopatologica di questa condizione può essere determinata da: - una iperattività (ipercontrattilità detrusoriale) - una aumentata sensibilità vescicale - perdita delle capacità inibitorie (neurogene)

Urgenza e Vescica Iperattiva (OAB) Fisiopatologia

L’Urgenza Minzionale Definizione Con il termine di Urgenza Minzionale si intende la percezione soggettiva di un bisogno di urinare non procrastinabile Urgenza minzionale non è sinonimo di Incontinenza da Urgenza Minzionale non è sinonimo di Iperattività Detrusoriale L’Urgenza Minzionale è uno dei sintomi (Luts) che compongono il mosaico della Sindrome della Vescica Iperattiva

Urgenza Minzionale e Vescica Iperattiva Il background attuale Le caratteristiche elettriche del detrusore iperattivo I cambiamenti morfologici del detrusore La neuroplasticità I danni ischemici conseguenti all’invecchiamento Il controllo neurologico centrale della minzione Il ruolo dell’urotelio Il ruolo del Nerve Growth Factor (NGF) Le condizioni associate W. D. Steers/European Urology Supplements 1 (2002)

INCONTINENZA URINARIA IL PERCORSO DIAGNOSTICO: Linee Guida L’incontinenza si presenta con aspetti differenti I. U. nel bambino I. U. femminile I. U. maschile I. U. nell’anziano maschio/femmina Incontinenza Urinaria Neurogenica

INCONTINENZA URINARIA La diagnosi clinica ha un percorso in comune Raccolta Anamnestica Esame obiettivo Foglio Minzioni

INCONTINENZA URINARIA L’Algoritmo Diagnostico

INCONTINENZA URINARIA La Raccolta Anamnestica I. GENERALE Anamnesi prossima e remota con particolare riferimento a malattie dismetaboliche, neuropatie centrali o periferiche, anomalie o malformazioni congenite Storia ostetrica (parità, traumi del parto, mestruo) Pregressa chirurgia ginecologica e/o pelvica Dati sull’attività intestinale Dati sull’attività sessuale

INCONTINENZA URINARIA La Raccolta Anamnestica II. STORIA UROLOGICA. Durata e caratteristiche dell’Incontinenza Frequenza, Orari e Quantificazione Situazioni scatenanti e sintomi associati Sintomi della bassa via escretrice (LUTS) Determinazione dell’apporto idrico giornaliero medio e numero delle minzioni Trattamenti pregressi (o in atto) di Incontinenza o Luts Qualsiasi trattamento farmacologico in atto Utilizzo di pannolini o altri presidi

Incontinenza Urinaria Strumenti Clinici per la Diagnosi I Questionari

INCONTINENZA URINARIA Diagnostica Clinica L’Esame Fisico I-Valutazione Generale Valutazione del peso corporeo Ispezione e palpazione dell’addome Valutazione del descensus dei visceri pelvici nella donna Esplorazione Rettale e Valutazione della Prostata nel maschio Valutazione neuro-urologica

I. U. L’esame fisico: esplorazione vaginale

INCONTINENZA URINARIA L’Esame Fisico II-Semeiotica Speciale Q Tip Test Stress Test PC Test Pad Test

I. U. Semeiotica Neuro-Urologica La valutazione dell’arco riflesso sacrale tono dello sf. anale esterno riflesso anale alla tosse riflesso bulbo-cavernoso

I. U. Semeiotica Neuro-Urologica I Riflessi Viscerali Superficiali e Profondi La sensibilità cutanea (perineale e sellare) Sensibilità al tocco Sensibilità alla vibrazione Sensibilità dolorifica Sensibilità termica

INCONTINENZA URINARIA BILANCIO CLINICO Le Linee Guida (ICS, ICI, EAU, IUGA)

INCONTINENZA URINARIA Scelte e Strategie Terapeutiche Terapia Comportamentale Riabilitazione Pelvi Perineale Terapia Farmacologica Terapia Chirurgica

Incontinenza Urinaria La Terapia Comportamentale Correzione di cattive abitudini minzionali (Bladder Retraining) Regole dietetiche e potus adeguato Registrazione di appositi “diari minzionali”

I. U. La Riabilitazione pelvi-perineale Esercizi di chinesiterapia (PMFT: Pelvic Muscle Floor Trial) Tecniche Accessorie SEF: Elettrostimolazione Funzionale BFB: biofeedback

INCONTINENZA URINARIA. La Terapia Farmacologica FARMACI PER L’IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE Anticolinergici antimuscarinici Miotrofici Beta. Agonisti Bromuri FARMACI PER IL TROFISMO VULVOVAGINALE Estrogeni, Ac. Ialuronico, Olii ed Estratti Vegetali FARMACI FAVORENTI IL TONO DELLA M. LISCIA Alfa-adrenergici, Estrogeni FARMACI FAVORENTI IL CONTROLLO DELLA M. STRIATA Inibitori del re-uptake di Serotonina e Nor-Adrenalina

INCONTINENZA URINARIA I farmaci per il controllo dell’Iperattività (Incontinenza da Urgenza) Ossibutinina (Ditropan) Ossibutinina RP (Lyrinel) Ossibutinina TD (Kentera) Tolterodina (Detrusitol) Trospio Cloruro (Urivesc) Solifenacina (Vesiker) Fesoterodina (Toviaz) Propiverina (Mictonorm) Flavossato (Genurin) Flavox. +Propifenaz. (Cistalgan)

INCONTINENZA URINARIA Incontinenza Urinaria da Sforzo la neuromodulazione farmacologica dello sfintere striato

Incontinenza Urinaria LA DIAGNOSI SPECIALISTICA Per comprendere il fallimento della terapia iniziale e qualificare la fisiopatologia del fenomeno è necessario e raccomandato un approccio diagnostico strumentale che prevede: Imaging: Ecografia Pelvica Ecografia Dinamica (Ecourodinamica) Uretrocistografia retrograda e minzionale Risonanza Magnetico Nucleare Cistouretroscopia Urodinamica Test Elettrofisiologici

I. U. La Diagnostica Strumentale L’Ecografia Renale e Pelvica

INCONTINENZA URINARIA La Diagnostica Strumentale Urodinamica: la Cistomanometria

INCONTINENZA URINARIA La Diagnostica Strumentale La Cisto-Uretrografia

INCONTINENZA URINARIA La Diagnostica Strumentale La Video Urodinamica

INCONTINENZA URINARIA La Diagnostica Strumentale Urodinamica: le funzioni uretrali

INCONTINENZA URINARIA La Diagnostica Strumentale CONCLUSIONI secondo EBM L’imaging, nella valutazione diagnostica dell’Incontinenza , mantiene intatto il suo ruolo per quanto riguarda il depistaggio di patologie organiche o dismorfismi anatomo-topografici mentre non si è rilevato correlante al grado di gravità dell’Incontinenza ed alla definizione fisiopatologica del fenomeno Evidenza C Grado di Raccomandazione 3 L’Urodinamica –clinica e strumentale- rimane l’unica valutazione in grado di definire la fisiopatologia del fenomeno , fornisce criteri predittivi sull’outcome e può correlare con la gravità del fenomeno. Nella gestione specialistica dell’Incontinenza ha Evidenza A Gradi di Raccomandazione 1 - 2