Universita degli Studi di Catania Facolt di Medicina

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Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario “G. Rodolico”

Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario “G. Rodolico” – Catania Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia Direttore Prof. A. Cianci ANOMALIE DELL’ANNIDAMENTO Prof. M. Panella

INTRODUZIONE Condizioni patologiche nelle quali l’impianto dell’embrione avviene in sedi diverse dalla cavità endometriale.

INTRODUZIONE Condizioni patologiche nelle quali l’impianto dell’embrione avviene in sedi diverse dalla cavità endometriale. GRAVIDANZA ECTOPICA

GRAVIDANZA ECTOPICA QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE AL DI FUORI DELL’UTERO SI PARLA DI: GRAVIDANZA

GRAVIDANZA ECTOPICA QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE AL DI FUORI DELL’UTERO SI PARLA DI: GRAVIDANZA EXTRAUTERINA ØTubarica ØOvarica ØAddominale primitiva ØIntralegamentaria ØVaginale

GRAVIDANZA ECTOPICA QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE ENTRO I CONFINI DELL’UTERO MA IN SEDE IMPROPRIA

GRAVIDANZA ECTOPICA QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE ENTRO I CONFINI DELL’UTERO MA IN SEDE IMPROPRIA SI PARLA DI: GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA ØCervicale ØAngolare ØCornuale ØIntramurale

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) • OVARICA : l’embrione si annida sull’ovaio (rarissima) • ADDOMINALE :

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) • OVARICA : l’embrione si annida sull’ovaio (rarissima) • ADDOMINALE : l’embrione si impianta nella cavità peritoneale , può essere primitiva , quando già dall’inizio l’embrione si sviluppa sugli organi addominali o sul peritoneo parietale ed evolve in tale localizzazione; secondaria , quando l’embrione dopo essersi impiantato sulla tuba o sull’ovaio, si sviluppa in un secondo tempo nella cavità addominale. • INTRALEGAMENTARIA : l’embrione si sviluppa tra le due pagine del mesosalpinge e del legamento largo. • VAGINALE ( eventualità rara)

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) Quando l’impianto dell’embrione avviene nella tuba GRAVIDANZA TUBARICA viene distinta in:

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) Quando l’impianto dell’embrione avviene nella tuba GRAVIDANZA TUBARICA viene distinta in: ØInterstiziale ØIstmica ØAmpollare (padiglione o infundibolo e fimbria)

FATTORI DI RISCHIO § § § PRECEDENTE GRAV. EXTRAUTERINA PELVIPATIA INFIAMMATORIA (di qualunque eziologia)

FATTORI DI RISCHIO § § § PRECEDENTE GRAV. EXTRAUTERINA PELVIPATIA INFIAMMATORIA (di qualunque eziologia) INFERTILITA’/FIVET PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI NELLA PELVI FUMO USO DI DISPOSITIVI INTRAUTERINI (IUD) USO DI ANTICONC. ORALI CON SOLO PROGESTERONE USO FREQUENTE DI IRRIGAZIONI VAGINALI ETA’ > 35 ANNI RAZZA NERA ABORTI

Fra tutti i tipi di GEU la più frequente è la GRAVIDANZA TUBARICA (97

Fra tutti i tipi di GEU la più frequente è la GRAVIDANZA TUBARICA (97 -98% dei casi) inoltre nell’ambito delle localizzazioni tubariche l’impianto avviene con > frequenza a livello ampollare (65%) e istmico (20%)

GEU TUBARICA ETIOPATOGENESI Sembrano essere coinvolti meccanismi che: §Ritardano il trasporto verso l’utero dell’embrione:

GEU TUBARICA ETIOPATOGENESI Sembrano essere coinvolti meccanismi che: §Ritardano il trasporto verso l’utero dell’embrione: lesioni anatomiche della tuba su base infiammatoria cronica e da esiti di lesioni varie (postchirurgiche, endometriosiche, ecc) § Accelerano lo sviluppo dell’embrione: fattori genetici / endocrini ? ? AMBEDUE I MECCANISMI FANNO Sì CHE L’EMBRIONE ACQUISTI POTERE DI IMPIANTARSI QUANDO NON HA ANCORA RAGGIUNTO L’UTERO

GEU TUBARICA EVOLUZIONE L’EMBRIONE PENETRA AL DI SOTTO DELL’EPITELIO TUBARICO ED IL TROFOBLASTO INVADE

GEU TUBARICA EVOLUZIONE L’EMBRIONE PENETRA AL DI SOTTO DELL’EPITELIO TUBARICO ED IL TROFOBLASTO INVADE LA PARETE MUSCOLARE FINO ALLA SIEROSA, ESPANDENDOSI NELL’INTERSTIZIO FRA LO STRATO MUSCOLARE ED IL PERITONEO CHE RIVESTE LA SALPINGE; NEL CORSO DI TALE PROCESSO VENGONO EROSE LE PARETI DEI VASI CIRCOSTANTI E SI FORMANO STRAVASI EMATICI MULTIPLI

GEU TUBARICA EVOLUZIONE Può evolvere in: Aborto precocissimo (in fase di iniziale annidamento) 2.

GEU TUBARICA EVOLUZIONE Può evolvere in: Aborto precocissimo (in fase di iniziale annidamento) 2. Aborto tubarico interno: entro 6 sett. con 1. riassorbimento dell’embrione e della raccolta ematica 3. Aborto tubarico propriamente detto: l’embrione si stacca dalla sua sede d’impianto totalmente o parzialmente , si forma un versamento ematico che stacca la sierosa dalla muscolare e si fa strada verso la cavità peritoneale. Può andare incontro a: -Riassorbimento completo (aborto tubarico completo) -Riassorbimento incompleto (aborto tubarico incompleto)

GEU TUBARICA EVOLUZIONE Nel caso in cui l’aborto tubarico è stato incompleto e l’emorragia

GEU TUBARICA EVOLUZIONE Nel caso in cui l’aborto tubarico è stato incompleto e l’emorragia non si arresta in breve tempo , si verifica una rapida perdita di sangue, che si raccoglie nel lume della tuba e soprattutto nell’interstizio fra lo strato muscolare e la sierosa (ematosalpinge), poi fuoriuscito in cavità peritoneale, il sangue tende a confluire nello scavo di Douglas (ematocele) Se il versamento non riesce a farsi strada verso la cavità peritoneale, la raccolta ematica può stirare la sierosa oltre la sua capacità di resistenza : ROTTURA DELLA TUBA CON PERITONEO ACUTO

SINTOMATOLOGIA §Amenorrea: l’evoluzione indisturbata non procede molto oltre le prime 7 -8 sett. di

SINTOMATOLOGIA §Amenorrea: l’evoluzione indisturbata non procede molto oltre le prime 7 -8 sett. di età gestazionale §Dolori addominali: di varia intensità per distensione della tuba che PRECEDONO le §Perdite ematiche genitali: scarse ed intermittenti dovute allo sfaldamento endometriale per inadeguato stimolo eutrofizzante da parte di estrogeni e progesterone prodotti in quantità ridotta dal corpo luteo gravidico §Sintomi aspecifici : non sempre presenti, dolore alla spalla( per irritazione del nervo frenico, emoperitoneo ), senso di stordimento, nausea, disuria, tensione alle mammelle, dolore rettale alla defecazione.

DIAGNOSI §Anamnesi : ricerca fattori di rischio §Visita ostetrica : aumento di volume dell’utero

DIAGNOSI §Anamnesi : ricerca fattori di rischio §Visita ostetrica : aumento di volume dell’utero con caratteri gravidici (aumento consensuale), l’esplorazione del fornice vaginale posteriore è dolente per versamento ematico: grido del Douglas, la tumefazione annessiale spesso non è palpabile per il dolore §Allo speculum: perdita ematica dal canale vaginale, portio congesta §Bh. CG + con valori > 20 m. UI/ml; considerando che nella gravidanza in normale evoluzione tra la 5° e la 6 °sett si verifica un aumento del 66% ogni 48 h, nella GEU il tempo di raddoppio si verifica in 7 gg

DIAGNOSI §L’ecotomografia transvaginale : ASSENZA DI CAMERA GESTAZIONALE e ASSENZA DI ATTIVITA’ CARDIACA FETALE

DIAGNOSI §L’ecotomografia transvaginale : ASSENZA DI CAMERA GESTAZIONALE e ASSENZA DI ATTIVITA’ CARDIACA FETALE §Esame emocromocitometrico: HA LO SCOPO DI STABILIRE IL “PUNTO DI PARTENZA” PER LA CONCENTRAZIONE EMOGLOBINEMICA ED IL VALORE DELL’EMATOCRITO §Dosaggio del progesterone sierico : VALORI > 17, 5 ng/ml SONO INDICATIVI DI GRAVIDANZA ENDOUTERINA §Aumento della CPK

TERAPIA Alle pazienti Rh negative praticare la profilassi anti-D 1. TRATTAMENTO DI ATTESA 2.

TERAPIA Alle pazienti Rh negative praticare la profilassi anti-D 1. TRATTAMENTO DI ATTESA 2. TRATTAMENTO MEDICO 3. TRATTAMENTO CHIRURGICO

TERAPIA TRATTAMENTO DI ATTESA Si basa sul presupposto che una percentuale di GEU regredisce

TERAPIA TRATTAMENTO DI ATTESA Si basa sul presupposto che una percentuale di GEU regredisce spontaneamente, chiaramente questa forma di guarigione comporta i migliori risultati in termini di conservazione della fertilità CRITERI DI SELEZIONE Stabilità o costante diminuzione della concentrazione sierica di Bh. CG B. Assenza di segni ecografici di grav. endouterina e BCF , presenza di massa annessiale di diametro massimo <4 cm C. Assenza di segni di rottura tubarica D. Condizioni cliniche stabili A. Sorveglianza clinica, ecotomografica e laboratoristica (Bh. CG , Hb, HCT) ogni 2 -3 gg fino a che il livello sierico di Bh. CG scende sotto 10 m. UI/ml

TERAPIA TRATTAMENTO MEDICO METOTREXATO : analogo dell’acido folico, inibisce la diidrofolatoreduttasi e quindi la

TERAPIA TRATTAMENTO MEDICO METOTREXATO : analogo dell’acido folico, inibisce la diidrofolatoreduttasi e quindi la sintesi di DNA CRITERI DI SELEZIONE A. Paziente clinicamente stabile B. Esclusione di una grav. endouterina, assenza di BCF C. Presenza di massa annessiale unilaterale <4 cm senza rotura tubarica, ematosalpige o emoperitoneo D. Bh. CG>= 2000 m. UI/ml E. Bh. CG + dopo trattamento chirurgico

TERAPIA TRATTAMENTO CHIRURGICO LAPAROTOMICO O LAPAROSCOPICO 1. SALPINGOTOMIA LINEARE 2. RESEZIONE SEGMENTARIA DELLE TUBE

TERAPIA TRATTAMENTO CHIRURGICO LAPAROTOMICO O LAPAROSCOPICO 1. SALPINGOTOMIA LINEARE 2. RESEZIONE SEGMENTARIA DELLE TUBE 3. SALPINGECTOMIA

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA GRAVIDANZA CERVICALE : l’impianto dell’embrione avviene nella mucosa del canale cervicale

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA GRAVIDANZA CERVICALE : l’impianto dell’embrione avviene nella mucosa del canale cervicale (rarissima) IL SACCO GESTAZIONALE PUO’ ESPANDERSI: 1. VERSO IL BASSO: si verifica un aborto precocissimo con scarsa emorragia 2. VERSO L’ALTO: la grav. evolve parzialmente nella cavità del corpo uterino, la placenta è previa 3. A LIVELLO DI UNA PREGRESSA CICATRICE ISTEROTOMICA 4. NEL CANALE CERVICALE: essendo una zona riccamente vascolarizzata si verificano spesso emorragie e anemizzazione acuta della paziente

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA L’evoluzione non supera di solito le 20 sett. SINTOMATOLOGIA ed ESAME

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA L’evoluzione non supera di solito le 20 sett. SINTOMATOLOGIA ed ESAME CLINICO: ØAmenorrea ØPerdita ematica ØConformazione a clessidra dell’utero: cervice allargata e più grande del corpo dell’utero ØOUI chiuso /parzialmente aperto nelle forme 2 -3 ØOUE parzialmente aperto

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA L’ECOTOMOGRAFIA : mostra l’ aspetto a clessidra dell’utero con canale cervicale

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA L’ECOTOMOGRAFIA : mostra l’ aspetto a clessidra dell’utero con canale cervicale espanso; sacco gestazionale e tessuto placentare nel canale cervicale TERAPIA Attesa se la grav. si espande verso l’alto Metotrexato se la camera gestazionale ha un diametro < 4 cm Iniezione endoamniotica di metotrexato ecoguidata se la camera gestazionale ha un diametro >4 cm Isterectomia : nei casi più gravi