Universita degli Studi di Catania Facolt di Medicina

Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario “G. Rodolico” – Catania Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia Direttore Prof. A. Cianci SEMEIOTICA OSTETRICA Prof. M. Panella

INTRODUZIONE Durante la gravidanza compaiono segni capaci di orientare sull’esistenza o meno di un processo gravidico, comunemente divisi in: üSegni di presunzione üSegni di probabilità üSegni di certezza

Segni di presunzione Vengono definiti tali perchè consentono di presumere l’esistenza di uno stato gravidico e si riscontrano al di fuori della sfera genitale: ü Fenomeni simpatici ( conseguenza di un incompleto adattamento dell’organismo materno alla gravidanza); nausea, vomito, scialorrea, pirosi, gastralgie, stipisi, ecc ü Aumento di volume dell’addome ü Pigmentazioni cutanee

Segni di probabilità Si riscontrano a livello del’apparato genitale ü Amenorrea ü Moficazioni mammarie ü Modificazioni vulvari e vaginali ü Modificazioni di forma, volume e consistenza dell’utero

Segni di certezza Direttamente connessi alla presenza dell’ embrione o del feto ü Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o di parti dell’embrione o del feto ü Rilevazione strumentale od acustica dell’attività cardiaca embrionale o fetale attraverso ecografia o il doppler ü Percezione obiettiva di movimenti attivi fetali ü Riscontro palpatorio di parti del corpo fetale ü Positività delle prove immunologiche di gravidanza

Tutti i segni clinici vengono individuati secondo il procedimento SEMEIOTICO abituale che consiste nella: § § § Raccolta dell’anamnesi ostetrica Ispezione Palpazione Ascoltazione Esplorazione vaginale o rettale

ANAMNESI OSTETRICA Si viene a conoscenza di alcuni segni di presunzione e di uno dei più importanti segni di probabilità: l’ AMENORREA L’anamnesi Ostetrica deve inoltre essere completata dalla rilevazione di molti altri dati concernenti la gravida, la sua famiglia e il suo ambiente socio-economico in modo da raccogliere informazioni sufficienti per poter classificare la gravidanza in: • Basso rischio; • Medio rischio; • Alto rischio.

ANAMNESI OSTETRICA § Dati anagrafici della donna e del marito § Notizie sui collaterali e gli ascendenti § Numero, esito e patologia di eventuali gravidanze precedenti § Età del menarca; i caratteri delle mestruazioni successive § Notizie sui disturbi , malattie o interventi chirurgici a carico dell’apparato genitale e degli altri organi pelvici, sui trattamenti anticoncezionali; su ogni terapia in corso

ANAMNESI OSTETRICA Deve indagare sul segno di probabilità più importante………… L’AMENORREA La precisazione del giorno di inizio dell’ultima mestruazione è molto importante per stabilire l’età gestazionale attuale e la data presunta del parto Ha molto valore se la donna è regolarmente mestruata

ISPEZIONE Con l’ispezione si confermano alcuni segni di presunzione e si mettono in evidenza alcuni segni di probabilità: Presenza di modificazioni cutanee e mammarie § La presenza e l’entità dell’aumento di volume dell’addome § La colorazione livida-cianotica delle mucose visibili dei genitali esterni § Misura della statura della donna e determinazione del peso § Applicando lo speculum vaginale : § Presenza di leucorrea gravidica § Portio di colorito cianotico § È possibile eseguire un prelievo per l’esame colpocitobatteriologico

PALPAZIONE LA PALPAZIONE OSTETRICA SI ESEGUE CON LA GESTANTE IN POSIZIONE SUPINA. §Fino alla 20° settimana di gestazione, l’utero ha contorni tondeggianti, assume poi una forma ovoidale. §La sua consistenza è pastosa e tende talvolta ad indurirsi durante le manovre di palpazione. §Il livello massimo del fondo uterino, poco al di sotto dell’apofisi xifoide, viene raggiunto verso la 38° settimana. Successivamente si verifica un lieve abbassamento del fondo uterino sia per il rilassamento della parete addominale, sia per l’iniziale impegno della parte presentata.

Quando il feto ha raggiunto un notevole sviluppo, ossia dopo la 26°-28° settimana di gestazione, si possono stabilire con la palpazione alcuni dati importanti applicando le Manovre di Leopold: 1° MANOVRA: livello del fondo uterino; 2° MANOVRA: situazione fetale (longitudinale, trasversa od obliqua); 3° MANOVRA: valutazione della parte presentata (mobile o impegnata) e diagnosi di presentazione (testa o podice); 4° MANOVRA: grado di discesa della parte presentata

I manovra di Leopold Serve a determinare il livello del fondo dell’utero in riferimento alla linea xifo-pubica l’esaminatore è rivolto verso il viso della gravida, identifica col il lato palmare delle mani il livello in cui è arrivato il fondo dell’utero In presentazione cefalica si può osservare il “ballottamento” della testa fetale, sopra la sinfisi pubica

I I manovra di Leopold Serve a stabilire la situazione (rapporto asse maggiore fetale rispetto all'asse del feto: longitudinale, trasversa , obliqua maggiore uterino) Le mani dell’esaminatore vengono messe a piatto lateralmente all’utero e si cerca di avvicinarle verso la linea mediana, con la manovra di riducibilità. La riducibilità è massima in situazione longitudinale, è diminuita in situazione obliqua, è minima o assente in situazione trasversale

I I I manovra di Leopold Serve a valutare l’impegno della parte presentata e quale sia la parte presentata ( testa o podice) Si esegue con una sola mano e consiste nell’afferrare fra pollice da un lato e indice e medio dall’altro, la parte presentata del feto al di sopra della sinfisi pubica. Quando la parte presentata è fissa è assente il segno del ballottamento, al contrario quando è mobile si osserva tale segno, una situazione intermedia si osserva quando la testa è adagiata.

I V manovra di Leopold Serve a valutare i rapporti fra la parte presentata e l’ingresso pelvico ( è una conferma della III manovra) L’operatore è posto di fianco della donna verso i sui piedi, con le dita di entrambe le mani scivola in senso cranio-caudale, lungo la superficie dello stretto superiore, cercando di affondare la punta delle dita tra questo e la parte presentata.

ASCOLTAZIONE L’ascoltazione in semeiotica ostetrica viene eseguita per mezzo dello STETOSCOPIO OSTETRICO: Permette la rilevazione del battito cardiaco fetale (bcf) che comincia ad essere apprezzabile verso la 20°-22° settimana. Oggi si utilizza più frequentemente un apparecchio ad ultrasuoni (sonikaid) Il bcf che si distingue dal battito materno perché asincrono rispetto al polso materno, è definito “pendolare”. La frequenza media è di circa 140 b/m L’intervallo che intercorre fra un battito e quello successivo (varianza ) è sempre diverso.

ASCOLTAZIONE RILEVATORE AD ULTRASUONI (effetto Doppler) Permette l’ascoltazione del b. c. f. dalla 10 a-12 a settimana di gestazione

ESPLORAZIONE L’esplorazione ostetrica è detta anche “esame pelvico bimanuale” Ø Posizione ginecologica Ø Via vaginale previo svuotamento vescicale Ø Esame con lo speculum vaginale Ø Bimanuale (vagino-addominale) mano libera appoggiata sull’addome, permette di spingere l’utero e gli altri organi pelvici verso le dita esploratrici

ESPLORAZIONE Come primo tempo si esegue l’esame con lo SPECULUM VAGINALE, allo scopo di rilevare: secrezione vaginale gravidica, il colorito cianotico delle mucose e il collo dell’utero Fino alla 14° settimana si possono apprezzare i segni di probabilità come: L’aumento di volume dell’utero, la sua forma (dopo l’ 8° settimana passa da una forma piriforme ad una sferoidale) ; Si può apprezzare una certa disuguaglianza di sviluppo di una delle metà dell’organo (segno di PISKACZEK) Deformità del fondo dell’utero per l’impianto dell’embrione

ESPLORAZIONE Le tipiche modifiche a carico dell’utero sono quelle concernenti la CONSISTENZA UTERINA ; A partire dalla 7° settimana si può apprezzare un rammollimento a carico della portio, che a partire dalla 10° settimana diventa più marcato a livello della porzione sopravaginale del collo e dell’istmo I segno di HEGAR Durante la visita , l’utero ha la tendenza ad entrare in contrazione che può interessare tutta la muscolatura uterina ( maggiormente nel primo trimestre) essere parziale, dando così una particolare rugosità della parete anteriore dell’utero. II segno di HEGAR

ESPLORAZIONE Modificazioni della forma e del volume uterino nel corso delle prime settimane di gravidanza

CONCLUSIONI Dopo la 30° settimana di gravidanza, mediante visita vaginale è possibile apprezzare: §La situazione del feto §La presentazione del feto §L’impegno o meno della parte presentata §Le caratteristiche del collo uterino §Quantizzare l’indice di Bishop

CONCLUSIONI INDICE DI BISHOP A termine di gravidanza o in caso di gravidanza protratta ci permette di stabilire se il parto per via vaginale è inducibile o meno.

CONCLUSIONI L’ESAME OSTETRICO VA COMPLETATO DAI SEGUENTI ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO: § Reazioni immunologiche di gravidanza § Ecografia § Cardiotocografia