Universit Saleh Boubnider Constantine 3 Facult de Mdecine

Université Saleh Boubnider Constantine 3 Faculté de Médecine Histoplasmoses et blastomycose Dr: Assia MERADJI Cours destiné aux étudiants 3éme année médecine

HISTOPLASMOSES

Définition : Mycoses profondes dues à des champignons dimorphiques du genre Histoplasma Il existe 2 types d‘Histoplasmoses qui différent par : - aire de répartition géographique - tableau clinique - morphologie à l’état parasitaire 1) L’histoplasmose américaine (Maladie de Darling) du à Histoplasma capsulatum var capsulatum 2) L’ histoplasmose africaine du à Histoplasma capsulatum var duboisii

I- Histoplasmose à Histoplasma capsulatum variété capsulatum (H. C. C) Maladie de Darling

1/ Definition: Mycose opportuniste due à un champignon dimorphique H. C. C, à porte d’entrée pulmonaire, caractérisée par le développement de petites levures dans les cellules histiomonocytaires.

2/ Epidémiologie : -morphologie: le champignon se présente sous deux formes différentes selon l’environnement et notamment la température : Ø Forme levure: parasitaire - In vivo, intracellulaire(histiocyte ou macrophage) - taille: 1 - 3µ - Ovalaire - Entourée d’un halo clair= pseudo-capsule - Bourgeonnement à base étroite - au laboratoire sur milieu a base de sang Hcc (forme levure intracellulaire)

Ø Forme filamenteuse: saprophytique -In vitro , Retrouvée dans la nature et dans le milieu de culture (Sabouraud à 25°C – 30°C) - Les filaments portent: * des petites spores (2 à 3µ)=Microconidies *de Grosses spores (10 à 25µ) =Macroconidies rondes/piriformes paroi épaisse , echinulée/lisse macroconidie Hcc (forme filamenteuse) microconidie

- Source de contamination : - Ce champignon est localisé essentiellement sur le sol, surtout dans les grottes ou les greniers (ces endroits étant particulièrement riches en azote, fourni par le guano de chauve-souris ou les fientes d’oiseaux ou de volailles) et accessoirement est retrouvé chez un grand nombre d’animaux domestiques et sauvages. - L’homme s’infeste par inhalation de poussière riche en spores. - Ces spores sont phagocytées par les macrophages où elles se multiplient sous forme de levures. Cette activité macrophagique est sous la dépendance des CD 4, expliquant la diffusion du champignon chez les sujets VIH+, ayant des taux très bas de CD 4 - pas de contamination interhumaine par voie aéroportée.

Facteurs favorisants : - le contact avec un environnement contaminé comme certaines professions ou activités : éleveurs de volailles, entretien de pigeonniers et de greniers, jardiniers utilisant les fientes comme engrais, démolisseurs de bâtiments contaminés ainsi que les spéléologues, géologues et touristes amateurs de grottes. - Contamination accidentelle au laboratoire (inhalation de spores)

- Répartition géographique : Continent Américain : Vallée de l’Ohio et du Mississipi aux USA , Amérique latine Egalement : Afrique équatoriale, Afrique du sud et Asie du Sud-est. Répartition géographique de Histoplasma capsulatum (Anofel)

3/ Manifestations cliniques : Les formes asymptomatiques : - les plus fréquentes. Lorsque l’inoculation est importante (forte infestation) on décrit plusieurs formes: 1) une forme pulmonaire aiguë primitive: - 5 à 10 jours d'incubation un syndrome pseudo grippal avec fièvre, toux, dyspnée. La radiographie thoracique: des adénopathies uni ou bilatérales, un infiltrat parenchymateux ou des images macro ou micronodulaires qui vont secondairement évoluer vers des calcifications.

2) une forme disséminée: - plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après la forme primitive - rencontrée sur un terrain fragilisé, immunodéprimé, notamment chez les sujets VIH positifs. - atteintes viscérales multiples (adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie), des lésions buccales (chute des dents, ulcères de la langue et du palais). - D’autres localisations plus profondes sont décrites notamment surrénaliennes (fréquentes), digestives, hépatiques, cardiaques et neurologiques.

3) une forme tertiaire ou pulmonaire chronique: - ressemble à la tuberculose avec toux, hémoptysie, dyspnée associés à des aspects cavitaires au cliché radiologique. - Elle évolue vers l'insuffisance respiratoire et le cœur pulmonaire chronique. Le pronostic est sombre

4/Diagnostic : Prélèvements : - peau, muqueuses, sérosités, produits d’expectoration, ponction de moelle, lavage broncho-alvéolaire (LBA), Liquide Céphalo Rachidien (LCR), produits de biopsies, etc. )

Examen direct : (voir morphologie) - un examen direct est réalisé (frottis, apposition de tissus) et coloré au May-Grünwald-Giemsa (MGG) - Les levures sont aussi visualisées par la coloration de Gram (Gram positifs), le PAS et le Bleu de méthylène.

Culture : obtention de la forme mycélienne H. capsulatum par culture sur milieu Sabouraud entre 25°C et 30°C. Manipulation des souches : → Dangereuses: Infestation par inhalation de spores - Macrosp : Colonies duveteuses blanches puis ocre, plane puis à centre surélevé - Microsp : (voir morphologie)

- Test à l’Uréase →Fortement (+) en 48 h pour H. c. c - utilisation des milieux riches : obtention de la forme levure Ex: Milieu brain heart gélosé additionné de sang de lapin Incubation à 37°, humidité 100%, atmosphère riche en CO 2 Aspect macrosp : colonies blanches à brunes Aspect microsp : levures de petites taille ( voir morphologie)

Inoculation à l’animal : obtention de la forme levure par inoculation intra testiculaire au cobaye ou intra péritonéale au hamster doré ou souris Ana pathologie: Classiquement on observe une réaction histiocytaire : complexe primaire, granulome histiocytaire contenant des levures. recherche des Ac : Eléctrosynérèse Recherchent 2 fractions spécifiques d’origine mycélienne : *Bande H porteuse d’une activité β-glucosidase *Bande M porteuse d’ 1 activité catalase Technique spécifique mais manque de sensibilité, les anticorps sont détectés 4 à 6 semaines après la contamination, parfois plus ( jusqu’à 2 à 4 mois )

Recherche des antigènes: Biologie moléculaire: Appliquée sur plusieurs types de prélèvements, spécifique et sensible

5/Traitement : Ø Pas de traitement: Les formes pulmonaires aiguës isolées ou pauci symptomatiques Ø Itraconazole: symptomatologie pulmonaire sévère aiguë chez l’immunocompétent ou en cas d’histoplasmose pulmonaire chronique Ø Sidéens: l’amphotéricine B ou l’amphotéricine B liposomale (AMBISOME®), le relais étant pris soit par l’itraconazole, soit par le fluconazole Ø Une prophylaxie primaire et secondaire par l’itraconazole est recommandée chez les patients VIH + tant que demeure l’immunodépréssion

II- Histoplasmose à Histoplasma capsulatum variété duboisii (H. c. d)

1/ Epidémiologie : -Agent pathogène : H. c. d = champignon dimorphique ( se présente sous 2 formes) La forme parasitaire : -Levure de grande taille (8 à 15 /4 à 6µ), ovalaire, épaisse à double contour -Bourgeonnantes ou non avec une base étroite de bourgeonnement Hcd: forme levure La forme filamenteuse : la même que celle de H. c. c

- Source de contamination : Habitat : mal connu, rarement isolé du sol La contamination est présumée d’origine aérienne mais pourrait se faire également par voie transcutanée. Touchent principalement les immunocompétents, Rarement décrites chez le VIH+

-Répartition géographique : Exclusivement les régions d’Afrique Les régions d’endémies semblent limitées à l’Afrique sub-sahélienne et l’île de Madagascar.

2/ Manifestations cliniques : L’atteinte pulmonaire est plus rare→ passe souvent inaperçue Histoplasma duboisii dissémine par voie lymphatique ; elle envahit principalement la peau, les ganglions et le tissu osseux. 1) Cutanées: (fréquentes) - des papules ou des nodules siégeant sur les membres, le visage. 2) Sous-cutanées - forme d’abcès ou de masses sous-cutanées, parfois volumineuses siégeant sur le thorax et des adénopathies (axillaires, cervicales inguinales).

3) Osseuses - atteintes lytiques au niveau du maxillaire mais aussi du crâne, du genou, de la colonne vertébrale 4) Viscérales - Des localisations pulmonaires, hépatiques (hépatomégalie), splénique (splénomégalie), surrénaliennes sont décrites.

3/ Diagnostic : Prélèvement: frottis ou biopsie de lésions cutanées, biopsie ou Ponction ganglionnaire, Ponction d’abcès, osseux, prélèvement pulmonaire Examen direct : levures de 5 à 20 µm de long à paroi en double contour en forme de 8 ou de citron (base fine d’implantation du bourgeonnement).

Culture : Même exigence que H. c. c (forme mycélienne et forme levure) Inoculation à l’animal : Ana- pathologie: Recherche des levures sur coupes histologiques L’examen anatomopathologique montre habituellement une réaction granulomateuse à "cellules géantes" contenant de grandes levures arrondies ou ovalaires en position intra histiocytaire. Diagnostic indirect : Techniques sérologiques classiques utilisant les mêmes réactifs que H. c. c→ peu valables

4/ Traitement : Ampho B, relais par : Itraconazole Le drainage et la mise à plat d’un abcès ou d’une masse sous-cutanée facilement extirpable, permettent de diminuer la charge parasitaire. Récidives sont fréquentes→ Surveillance clinique et biologique après arrêt du TRT

Blastomycose

I/ Blastomycose Nord Américaine (Maladie de Gilchrist) 1/Définition : Mycose provoquée par un champignon dimorphique Blastomyces dermatitidis.

2/Epidémiologie : - Agent pathogène : . Phase parasitaire (In Vivo) : levures de 8 à 15 µm , Bourgeonnantes avec une large base de bourgeonnement à paroi épaisse en double contour . Phase mycélienne saprophytique (In. Vitro) : forme filamenteuse avec spores rondes de taille ≈ 2 µm

-Source de contamination : Habitat Mal connu, rares isolats du sol humide, p. H acide Le mode de contamination habituel est aérien dans la terre enrichie d'excréments d'animaux et dans le matériel organique acide, humide et en décomposition. -Répartition géographique : Zones endémiques : Amérique du Nord: USA et Canada . Sporadiques : Amérique Centrale et Sud Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, Maroc) Afrique sub sahélienne, Moyen orient, Inde

3/ Aspects cliniques : -Forme pulmonaire primitive: Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aiguë -Forme cutanée et osseuse : l’aspect typique est celui d’une dermatite verruqueuse (pustules et nodules) siégeant au niveau des parties découvertes (face, mains, épaules. . ) Atteinte des muqueuses (nez, bouche) Atteinte osseuse (ostéite) → vertèbre 30% Evolution est chronique et récidivante Forme généralisée : Tous les organes peuvent être touchés

4/ Diagnostic : Prélèvements : LBA, frottis cutané, pus, urine, biopsies selon les manifestations cliniques. Examen direct : ( voir agent pathogène) Met en évidence la forme parasitaire levure caractéristique

La culture: dangereuse, laboratoire spécialisé - forme mycéliénne: milieu de Sabouraud à 27°C → colonies blanchâtre, duveteuses→ 2 à 4 semaines - Forme parasitaire: (levures) culture à 37°C sur milieu au sang enrichie en CO 2 ou autres milieux spécifiques => Colonies crémeuses plissée

Inoculation à l’animal : Diagnostic immunologique: Peu d’intérêt, peu spécifique - IDR peu fiable à la Blastomycine → Intérêt épidémiologique, n’est plus pratiquée - Examen anatomopathologique : Coloration: PAS ou Gomori Grocott. Levures au centres entourées d’une réaction inflammatoires

5/ Traitement : Primo-infection pulmonaire→ peut guérir spontanément Autres formes→ 2 principaux TRT : Amphotericine B Itraconazole Formes sévères : Amphotéricine B IV : 0, 7 -1 mg/Kg/j Itraconazole : 200 - 400 mg/j (relais)