Universit di Roma Sapienza Prof ssa M Cilli

Università di Roma Sapienza Prof. ssa M. Cilli Dott. ssa R. Pilotto

Definizioni e principi Generali definizione Piede diabetico: OMS Infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi, associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori -International Working Group on the Diabetic Foot Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”

Prevalenza n Interessa il 20 -30 % dei diabetici adulti Fattori di rischio per la comparsa di ND Fumo di sigaretta Compenso metabolico Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Durata di malattia n

Fattori di rischio per ulcere ü Neuropatia sensitivo-motoria periferica più importante fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere ü Vasculopatia periferica 70 -100% 10% (indice di Winsor < 0, 8 -0, 9) ü Ulcere neuroischemiche ü Calzature inadeguate 34 % Quattro ulcere su cinque nei diabetici sono determinate da traumi esterni, soprattutto calzature inadeguate

Neuropatia diabetica: presenza di sintomi e segni di disfunzione nervosa periferica in diabetici dopo esclusione di altre cause Classificazione della neuropatia diabetica • Neuropatie simmetriche Polineuropatia sensitivo-motoria cronica Neuropatia dolorosa acuta Neuropatia autonomica • Neuropatie asimmetriche Mononeuropatie Radiculopatie Amiotrofia Forma più comune (oltre 80 % dei casi) Gioca un ruolo chiave nella patogenesi dell’ulcera neuropatica

Patogenesi n Eccesso di sorbitolo (via dei polioli) n Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi Na/K con ridotti trasporti assonali n Glicazione di proteine substrato (mielina) n Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie n Ridotto trasporto assonale di NGF n Danni assonali da autoimmunità

Meccanismi fisiopatogenetici dismetabolico (polineuropatie) ischemico (mono- e multineuropatie) demielinizzazione segmentaria eventuale degenerazione Walleriana assonopatia distale

Diagramma schematico dei vari tipi di neuropatia diabetica. (A)Neuropatia periferica simmetrica distale (B)Neuropatia prossimale (C)Mononeuropatie (nervi cranici, tronchi periferici) (D)Mononeuropatie multiple Bansal, V et al. Postgrad Med J 2006; 82: 95 -100

Caratteri clinici n n n n Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC) Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termodolorifica agli arti inferiori (piede diabetico) Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed syndrome) Deficit della vis, disfunzioni vescicali Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e intestinale (incontinenza) Alterate risposte oculari alla luce

Chi screenare e quando? üTutti i soggetti diabetici esame del piede una volta all’anno allo scopo di identificare le condizioni ad alto rischio di lesioni üPazienti con una o più condizioni ad alto rischio valutazione più frequente per lo sviluppo di fattori di rischio addizionali üPazienti con neuropatia dovrebbero essere sottoposti a esame ispettivo dei piedi ad ogni visita medica ADA Position Statement 2006

Visita di screening 1. Anamnesi mirata all’individuazione di fattori di rischio 2. E. O. piede e ispezione calzatura 3. Diagnostica della neuropatia 4. Diagnostica della vasculopatia

1. Anamnesi üPregressa ulcera/amputazione, educazione sul piede, isolamento sociale, accesso all’assistenza sanitaria, camminare a piedi scalzi üSintomi quali parestesie o dolore, perdita della sensibilità üClaudicatio, dolore a riposo üDurata del diabete, controllo metabolico, presenza di altre complicanze

Esame obiettivo Cute n Valutazione dell’ integrità, specialmente fra le dita e sotto le teste metatarsali. n Presenza di eritema, calore, callosità n Anomalie cromatiche (pallore/ arrossamento) n Temperatura, edema n Secchezza, fessurazioni n Ulcera Patologie delle unghie incarnite, tagliate non correttamente, onicomicosi Ossa/articolazioni n Deformità (dita ad artiglio, a martello) o prominenze ossee n Perdita della mobilità (rigidità dell’alluce) n problemi nella deambulazione e nell’equilibrio

Polsi periferici n Valutazione arteria pedidia e tibiale posteriore

Diagnosi differenziale piede diabetico vascolare e neuropatico Vascolare Neuropatico Atrofico Deforme Colore Pallido Rossastro Cute Sottile Ipercheratosica Temperatura Ridotta Aumentata Ridotti-Assenti Presenti Parametri Aspetto Polsi periferici Diagnosi differenziale ulcera vascolare e ulcere neuropatica: Ulcera Vascolare Sede Alluce, tallone, spazi interdigitali Aspetto Neuropatica Plantare, teste metatarsali A stampo Irregolare con bordi duri Cute perilesionale Atrofica Ipercheratosica Dolore Presente Assente Infezione Possibile Frequente

test positivo (paziente a rischio) se per un qualsiasi punto il paziente risponde in modo improprio due volte su tre

Valutazione della sensibilità vibratoria con diapason • Il diapason va applicato in una zona ossea nella parte dorsale della falange distale dell’alluce. • Ripetere questa applicazione due volte, ma alternarla almeno con un’applicazione simulata, nella quale il diapason non vibra. • con due risposte errate su tre: rischio di ulcerazione

3. Diagnostica della neuropatia Migliore potere predittivo La positività di più di un test ha una sensibilità dell’ 87 % nel diagnosticare la polineuropatia distale simmetrica

Diagnostica strumentale ESAMI NEUROFISIOLOGICI: n Neurografia (studio della conduzione nervosa) n Elettromiografia (esame ad ago)

Amiotrofia Diabetica Ipo-amiotrofia dolorosa

Ulcera neuropatica

Ulcere Neuropatiche Aspetti clinici: Di solito indolori, circondate da callo, nei punti di pressione, associate a polsi normosfigmici, possono non essere associate a gangrena.

Neuropatia autonomica E’ molto meno conosciuta e meno rilevante rispetto alla neuropatia sensitiva e motoria Esercita fisiologicamente un controllo sulla circolazione cutanea e sulle funzioni cardiache, della muscolatura liscia e della secrezione ghiandolare.

La neuropatia autonomica comporta una perdita del tono simpatico: > l’afflusso di sangue > la temperatura > la permeabilità capillare

secchezza (anidrosi) della pelle del piede dovuta al malfunzionamento delle fibre nervose che regolano l’attività delle ghiandole secretorie della cute

Gastroparesi diabetica Ipomotilità antrale, dilatazione antrale, anormalità del pace-maker gastrico sia sotto forma di diminuzione della frequenza di depolarizzazione (bradigastria) o di un suo aumento (tachigastria) sia di una combinazione di bradigastria e tachigastria (tachiaritmia gastrica). n Incoordinazione antro-pilorica, pilorospasmo e anormalità motoria del tratto dell’intestino tenue n

Ispezione della calzatura Riduzione del carico è essenziale per la prevenzione e recidiva delle ulcere n Poche cuciture n Usare plantari n Non utilizzare scarpe troppo strette o corte n Utilizzare calzature curative che riducono pressioni e carico n

Il piede va considerato a rischio se: Deformità e/o prominenze ossee n Pelle non intatta n Neuropatia n Perdita della mobilità articolare n Pregressa ulcera n Arteria pedidia e/o tibiale assenti n Calzature non idonee n

Principi di trattamento n Scarico della pressione n Ripristino della perfusione cutanea n Trattamento dell’infezione n Controllo glicometabolico n Educazione del paziente

Educazione del paziente n n n n Ispezione quotidiana del piede Regolare lavaggio con acqua a temperatura di 37°C Evitare di camminare scalzi No callifughi Idratare la cute Cambio quotidiano delle calzature e delle calze Tagliare le unghie dritte Calli e duroni devono essere rimossi dal personale sanitario

Cenni di Terapia n Ottimizzazione dei livelli glicemici n Nelle fasi iniziali della patologia si potrebbe somministrare L-acetil-carnitina n Vit B e vit E