Universit degli Studi di Perugia Facolt di SCIENZE

Università degli Studi di Perugia Facoltà di SCIENZE POLITICHE – Laurea in SERVIZIO SOCIALE INTRODUZIONE: SALUTE e MALATTIE, MEDICINA SOCIALE, IGIENE, SANITA’ PUBBLICA Prof. Silvano Monarca

Indice • • • Che cos’è la salute Salute e malattia Che cos’è la Medicina Sociale Che cos’è l’Igiene Che cos’è la Sanità Pubblica

CHE COS’E’ LA SALUTE “La SALUTE è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia o infermità” (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1948). "La Repubblica tutela la SALUTE come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti" (Art. 32 della Costituzione Italiana). "La SALUTE è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell'individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale" (Seppilli, 1966). "Nei decenni futuri l'obiettivo sociale principale dovrebbe essere di far raggiungere a tutta la popolazione mondiale entro il 2000 uno stato di salute che permetta di vivere una vita socialmente ed economicamente produttiva" (OMS, 1977: "Salute per tutti entro il 2000").

La tutela globale della salute, cioè la tutela, in ogni fase della vita, del benessere fisico, mentale e sociale dell’individuo, si propone il fine di ottenere, nel rispetto della personalità dei singoli e dell’equilibrio dinamico uomoambiente, una vita socialmente ed economicamente produttiva per tutti (OMS – Conferenza di Alma Ata, 1978) • La buona salute è la principale risorsa per lo sviluppo sociale, economico e personale ed un'importante dimensione di qualità della vita. • Fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorire la salute o danneggiarla. Da: OMS, Carta di Ottawa (21 novembre, 1986)

WHO Commission on the Social Determinants of Health « The causes of the causes » Health is not simply about individual behaviour or exposure to risk, but how the socially and economically structured way of life of a population shapes its health. http: //www. who. int/social_determinants/en/ (WHO CSDH, 2008)

Il rapporto salute-malattia: 3 approcci • Il dualismo: salute e malattia sono due opposti; la salute è assenza di malattia, e viceversa. • L’olismo: salute e malattia si compenetrano, come parti inscindibili di un tutto. • L’approccio relazionale: salute e malattia sono due fenomeni distinti ma tra loro in relazione; un processo continuo connette i due poli. • • “SALUS” (latino): salvezza, ovvero allontanamento da una condizione negativa “HOLOS” (greco): totalità, ovvero ripristino dello stato originario di completezza

Modelli di salute Attualmente si confrontano 3 modelli principali: - bio-medico - comportamentale - socio-psico-somatico

Il modello bio-medico (1) Approccio di matrice positivista, occidentale, consolidatosi tra la fine dell’Ottocento e i primi del Novecento, si basa sull’idea di un sapere medicoscientifico potenzialmente incrementabile all’infinito e in ultima istanza in grado di debellare ogni tipo di malattia. E’ l’approccio ancora oggi dominante e si fonda sempre più sull’innovazione tecnologica.

Il modello biomedico (2) La medicina è una scienza oggettiva, che scopre le cause delle malattie ed i rimedi per riportare la salute. Il livello di salute di una popolazione dipende dal livello delle sue conoscenze medico-scientifiche (e tecnologiche) e dalla sua disponibilità di risorse mediche. La salute è assenza di anormalità fisiologiche.

Assunti fondamentali del modello biomedico • Dualismo mente-corpo (2 realtà distinte) • Metafora meccanica (il corpo è una macchina) • Imperativo tecnologico • Riduzionismo biologico (salute biologica) • Eziologia specifica

Principali critiche al modello bio-medico (1) • La forte riduzione della mortalità da malattie infettive è correlata solo parzialmente all’intervento medico: un ruolo importante è stato giocato dal generale miglioramento delle condizioni di vita a tutti i livelli sociali (nutrizione, igiene, abitazioni…) • I grandi investimenti nei trattamenti curativi e nella tecnologia applicata hanno preso il sopravvento sulle politiche di riduzione dei fattori (sociali, ambientali, comportamentali) che sono all’origine di molte delle malattie attuali.

Principali critiche al modello bio-medico (2) • L’enfasi sugli aspetti farmacologici della cura ha prodotto l’insorgere di patologie causate proprio dall’intervento medico (malattie iatrogene) • La spinta verso la medicalizzazione della vita quotidiana è sostenuta da forti interessi economicofinanziari, coinvolti nel sistema sanitario. • Il “mito della guarigione” provoca dipendenza e aspettative eccessive nella popolazione, deresponsabilizzando le persone rispetto alla cura di se stesse (che non coincide con l’automedicazione).

Il modello comportamentale (1) • Approccio nato dall’insoddisfazione per i limiti del modello bio-medico, si avvale soprattutto delle conoscenze in ambito psicologico. • La salute delle persone è fortemente correlata ai loro comportamenti, ovvero alle pratiche e alle abitudini quotidiane di vita. • Enfasi sulla responsabilità individuale verso la salute.

Il modello comportamentale (2) • Il modello enfatizza l’educazione sanitaria e la prevenzione delle malattie. • Le 7 “regole d’oro” della prevenzione: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Non fumare Dormire 7 ore per notte Fare colazione al mattino Non superare il peso consigliato Bere alcol con moderazione Fare movimento ogni giorno Non mangiare tra i pasti

Limiti del modello comportamentale • I comportamenti individuali sono spesso influenzati da più ampi fenomeni sociali: il contesto influisce sull’individuo, limitando e condizionando le sue effettive possibilità di scelta (es. correlazione tra fumo e condizione sociale). • Molti fattori di malattia sono comunque al di fuori del controllo dei singoli individui (inquinamento, qualità del cibo, . . . ).

Il modello socio-psico-somatico (1) • La salute degli individui è influenzata dall’ambiente sociale, politico, economico, culturale e naturale in cui essi vivono. • La salute è il processo di interazione reciproca tra corpo, mente e “ambiente esterno”: le sue componenti principali sono la fisiologia, il comportamento e le emozioni. • Reinterpretazione, in chiave relazionale, della definizione OMS (anni ‘ 40): “la salute è lo stato completo di benessere fisico, mentale e sociale”.

Il modello socio-psico-somatico (2) • La salute è la capacità di risolvere i problemi e di gestire le emozioni, attraverso la quale si mantiene o si ristabilisce un’idea positiva di sé ed il benessere sia psicologico che fisico (senso di coerenza dell’individuo). • La promozione della salute si realizza attraverso un insieme di interventi non solo di carattere medicosanitario, ma anche finalizzati a mettere l’individuo nella condizione di sviluppare l’insieme delle proprie potenzialità (qualità della vita, empowerment).

Approccio ecologico alla salute Concetto Definizione Livello intrapersonale Caratteristiche individuali che influenzano il comportamento come la conoscenza, gli atteggiamenti, le credenze e i tratti della personalità Processi interpersonali e gruppi sociali incluse la famiglia, gli amici e i coetanei che forniscono identità sociale, supporto e definizione dei ruoli Livello interpersonale Livello comunitario Fattori istituzionali Fattori relativi al capitale sociale Fattori politici Norme, regolamenti, politiche e strutture non ufficiali che possono forzare o promuovere comportamenti raccomandati Reti e norme o standard sociali che possono essere formali o informali tra individui, gruppi oppure organizzazioni Politiche locali o statali e leggi che regolano o supportano azioni salutari e procedure per la prevenzione, scoperta precoce, controllo e gestione della malattia

In questa ottica, la salute diventa un problema non più strettamente sanitario, ma legato soprattutto ai fattori socio-culturali ed economici che possono determinarla e alle interpretazioni che della stessa forniscono gli individui, diventa “senso di benessere”, una condizione percepita più che reale in quanto corrisponde al modo in cui una persona valuta. Il passaggio dal concetto di salute a quello di benessere sposta il focus da una dimensione oggettiva ad una soggettiva. 21

La salute e i bisogni individuali Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale un individuo deve: • essere in grado di identificare e realizzare aspirazioni, • soddisfare bisogni, e • modificare o convivere con il proprio ambiente. La salute è così vista come una risorsa per la vita quotidiana, non come un obiettivo di vita.

La teoria gerarchica dei bisogni di Maslow (1945) L’ipotesi alla base della teoria è quella della riduzione della tensione: il bisogno crea nell’individuo uno stato di disagio vissuto come tensione verso un’azione che porti al soddisfacimento del bisogno, ovvero alla riduzione del disagio. Le persone possiedono un set di bisogni, organizzati secondo una scala gerarchica di importanza. Questi ultimi si dispongono in forma piramidale. I forma piramidale. bisogni di livello più basso sono i primi che devono essere soddisfatti e solo dopo la loro soddisfazione quelli di livello successivo diventano motivanti per il comportamento.

La teoria gerarchica dei bisogni di Maslow (1945) La progressione sistematica dalla soddisfazione del livello più basso a quella del livello più alto è l’aspetto cruciale della teoria: il bisogno di livello più basso viene attivato dalla deprivazione e, allorché questo bisogno viene gratificato, la gratificazione in se stessa attiva il bisogno che si trova al livello superiore.

La salute come diritto Il diritto alla salute, uno dei diritti umani fondamentali internazionalmente riconosciuti, è stato menzionato per la prima volta nel 1946 nella Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel cui Preambolo si afferma che “il godimento delle migliori condizioni di salute fisica e mentale è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, senza distinzione di razza, religione, opinione politica, condizione economica o sociale”. Tale diritto è stato riconosciuto e definito anche nella Dichiarazione universale dei diritti umani del 1948 e nel Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali del 1966, rispettivamente agli articoli 25 e 12. I documenti sopra citati e il Patto internazionale sui diritti civili e politici sono i primi strumenti internazionali onnicomprensivi e giuridicamente vincolanti nel campo dei diritti umani e costituiscono il nucleo della Carta internazionale dei diritti umani.

Salute come diritto • Nel 2005, la Dichiarazione Universale sulla bioetica e i diritti umani, approvata dall’UNESCO, ha decretato (art. 14) che la promozione della salute e lo sviluppo sociale degli individui sono obiettivi centrali dei governi, i quali devono garantire il godimento del miglior livello di salute raggiungibile, attraverso l’accesso a: • assistenza sanitaria di qualità; • medicine essenziali; • alimentazione adeguata ed acqua potabile; • migliori condizioni ambientali e di vita; • riduzione dell’emarginazione, della povertà e dell’analfabetismo

La salute come diritto DICHIARAZIONE UNIVERSALE DEI DIRITTI (ONU, 1948) "Ogni persona ha diritto ad un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l'abitazione, l'assistenza medica e i servizi sociali, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilita', vedovanza e vecchiaia” DICHIARAZIONE DI ALMA-ATA (OMS, 1978) "La Conferenza di Alma-Ata riafferma con forza che la SALUTE, come stato di benessere fisico, mentale e sociale e non solo come assenza di malattia o infermita', e' un diritto fondamentale dell'uomo e l'accesso ad un livello più alto di salute e' un obiettivo sociale estremamente importante, d'interesse mondiale e presuppone la PARTECIPAZIONE di numerosi settori socio-economici oltre che di quelli sanitari"

Dichiarazione di Djakarta La salute è un diritto umano inalienabile, essenziale per lo sviluppo sociale ed economico di qualunque popolo ed individuo

Salute come diritto pluridimensionale • • Diritto all’integrità psico-fisica Diritto a trattamenti sanitari Diritto alle cure gratuite Diritto a non essere curato Diritto alla tutela della propria “idea” di salute Diritto ad ambiente salubre Diritto all’integrazione socio-sanitaria

La Giornata Mondiale dei Diritti Umani si celebra il 10 dicembre • Nel 2010 è stato scelto di lottare contro le discriminazioni verso • gruppi etnici e razze; • religioni; • donne; • disabili; • emigranti; • popolazioni indigene; • omosessuali. 31

Diritto alla salute per tutti nel 21° secolo?

CHE COS’E’ LA MALATTIA = deviazione dalla normale condizione fisiologica dell’organismo che insorge per azione di fattori nocivi, interni o esterni, e che si può manifestare con segni e/o sintomi E’ una condizione in cui sono alterate la forma, la struttura o la funzione di un organismo o di una sua parte. La malattia è un processo evolutivo che può giungere alla guarigione, oppure cronicizzarsi, oppure condurre a morte (Garzanti). Le scoperte mediche degli ultimi 20 anni hanno sconvolto l'idea della malattia. Oggi sappiamo che l'atteggiamento del malato e il rapporto paziente-medico è più importante di molte medicine.

SINTOMO Disturbo soggettivo di varia natura, vissuto dal paziente ed espresso talvolta come lamentela, al quale può corrispondere o no un segno rilevabile obiettivamente SEGNO Alterazione emotiva, cognitiva o comportamentale rilevabile obiettivamente mediante l’esame clinico o strumentale e al quale può corrispondere o no un disagio soggettivo SINDROME Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa MALATTIA Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa, dei quali è noto il meccanismo eziopatogenetico e fisiopatologico

Caratteristiche e/o fattori negativi la cui assenza è indispensabile per la salute • Malattie • II termine malattia deriva da quello di “malato", che a sua volta proviene, per crasi ed allitterazione, dal latino "male aptus" traducibile in “malconcio – malmesso”, e da: Male-actio = mala azione = malattia. • Condizioni premorbose • Stati di rischio e/o predisposizione • Handicap: situazione, condizione di svantaggio che mette in difficoltà una persona e le impedisce di esprimersi • Deficienze o menomazioni • Disadattamento: Condizione in cui l'individuo non riesce a trovare un soddisfacente equilibrio con • • • Incapacità o disabilità: perdita della capacità e della possibilità di adempiere a determinate mansioni. Fastidio: senso di molestia (fisica o psichica) che dà luogo a insofferenza Disagio: imbarazzo, dovuto a situazione psicologica che frena la spontaneità del comportamento in tutte le sue possibilità oppure menomazione o alterazione fisica o psichica, sia congenita sia acquisita o traumatica, che rende gravemente e permanentemente invalido chi ne è affetto l'ambiente che lo circonda. Il termine viene però usato prevalentemente in riferimento all'ambiente sociale, cioè ai rapporti che intercorrono fra l'individuo e le altre persone e gli eventi sociali con cui viene in contatto.

Malattia secondo la definizione di salute • Malattia fisica: l’insieme dei cambiamenti nella struttura e funzione di organi e apparati • Malessere mentale: esperienza del disagio come sofferenza, ansia e depressione • Malattia sociale: rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa e porta a disadattamento

MALATTIE ACUTE E MALATTIE CRONICHE MALATTIE ACUTE* INFETTIVE NON INFETTIVE RAFFREDDORE, POLMONITE, MORBILLO, INFLUENZA, ECC. APPENDICITIE, INCIDENTI, AVVELENAMENTI, TRAUMI, ECC. MALATTIE CRONICHE** INFETTIVE TBC, AIDS, SIFILIDE, FEBBRE REUMATICA, MALATTIA DI LYME, HERPES NON INFETTIVE DIABETE, MALATTIE CARDIOVASCOLARI, TUMORI, ARTRITE, CIRROSI, IPERTENSIONE, ECC * SI VERIFICANO NELL’ARCO DI 3 MESI E DI SOLITO IL RECUPERO PER I SOPRAVVISSUTI È COMPLETO **HANNO UNA DURATA OLTRE I 3 MESI E DI SOLITO IL RECUPERO È LENTO E 46 INCOMPLETO

Malattie infettive e malattie croniche LE MALATTIE INFETTIVE SONO MALATTIE ACUTE CARATTERIZZATE DA UN FATTORE CAUSALE BIOLOGICO, UNICO E SPECIFICO NECESSARIO MA NON SUFFICIENTE E TRASMISSIBILE (CONTAGIOSO). LE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE (MALATTIE CARDIOVASCOLARI, TUMORI, DIABETE, INCIDENTI MALATTIE RESPIRATORIE, ECC. ) SONO MALATTIE AD ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE NON TRASMISSIBILI CHE HANNO UN LUNGO DECORSO E RICHIEDONO UN’ASSISTENZA A LUNGO TERMINE. IL MODELLO CHE MEGLIO RAPPRESENTA LA CAUSALITÀ MULTIFATTORIALE È QUELLO ECOLOGICO DELLA RETE DI CAUSE (WEB OF CAUSATION), PARTICOLARMENTE COMPLESSO PER LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI O PER L’ABUSO DI DROGHE I FATTORI DI RISCHIO CHE AUMENTANO LA PROBABILITÀ DI COMPARSA DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE DI SOLITO NON SONO NÉ NECESSARI NÉ SUFFICIENTI. 47

Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative Malattie infettive e parassitarie Attualmente sono molto diminuite come gravità nei paesi industrializzati. Sempre presenti e senza prospettiva di diminuzione immediata nei paesi non industrializzati Infantile Causa unica (un metazoo o un microrganismo) e specifica per ogni malattia Favorite da situazioni ambientali o individuali È conosciuta per la maggior parte delle malattie infettive Malattie cronico-degenerative Epidemiologia In aumento (i tumori, salvo alcuni tipi) o stazionarie (malattie cardiovascolari) nei paesi industrializzati Età prevalente Adulta Causa o cause Fattori di rischio molteplici e comuni a più malattie (fattori ambientali e alimentari, fattori comportamentali, fattori costituzionali, in interazione fra loro) segue

Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative Malattie infettive e parassitarie Malattie cronico-degenerative Dopo un breve periodo di incubazione di giorni-settimane, comparsa dei sintomi, in genere ben evidenti Modalità di insorgenza Dopo un lungo periodo di latenza (anni), comparsa della malattia con sintomi in genere vaghi e mal interpretabili Presente Contagiosità Assente In genere guariscono spontaneamente con il riposo oppure sono curabili con farmaci appropriati (es. antibiotici per infezioni batteriche) In genere completa, con eccezioni (se l’organismo non muore durante la fase acuta) Curabilità In genere non esistono farmaci efficaci per determinare la guarigione; in molti casi sono disponibili farmaci per controllare la malattia (es. diabete, malattie cardio-vascolari) Guarigione In genere non avviene guarigione; in alcuni casi si allungano i tempi di sopravvivenza

Classificazioni Internazionali delle malattie e delle cause di morte (ICD-X) ðun sistema di classificazione e di codifica delle sistema di classificazione e di codifica malattie e dei traumatismi che consente ðla registrazione sistematica dei dati di mortalità registrazione sistematica dei dati e di morbosità, attraverso ðla attribuzione di codici alfanumerici ai termini in codici alfanumerici cui sono formulate le diagnosi di malattia e gli altri problemi relativi alle condizioni di salute

Perché classificare statisticamente le malattie? • Una classificazione statistica può permettere vari livelli di dettaglio. • Permette di raccogliere dati in maniera oggettiva e di comparare dati • Permette un oggettivazione e standardizzazione delle cure

Classificazione ICD-X Oltre 2. 000 malattie International Disease Classification: manuale diagnostico statistico internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati redatto dall’Organizzazione

DSM (Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali) Lo scopo del manuale è di fornire un'utile guida alla pratica clinica Viene utilizzato da operatori con diversi orientamenti e di diverse professionalità Deve essere utilizzabile in diverse strutture

La valutazione multiassiale Comprende cinque assi: Asse I Disturbi Clinici Altre condizioni Asse II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Asse III Condizioni Mediche Generali Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

International Classification of Functioning, Disability and Health • L' International Classification of Functioning, Disability and Health è la classificazione del funzionamento, della disabilità e della salute, promossa dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS). • La classificazione ICF completa la classificazione ICD-10, che contiene informazioni sulla diagnosi e sull'eziologia della patologia. Al contrario l'ICF non contiene riferimenti alla malattia, ma si riferisce al solo funzionamento. L'ICD-10 e l'ICF usati in modo complementare forniscono un quadro globale della malattia e del funzionamento dell'individuo. • L'ICF è strutturato in 4 principali componenti: • Funzioni corporee • Strutture corporee • Attività (Attività e partecipazione in relazione a capacità e performance) • Fattori ambientali Il funzionamento e la disabilità sono viste come una complessa interazione tra le condizioni di salute dell'individuo e l'interazione con i fattori ambientali e personali.

International Classification of Functioning Disability and Health ICF 2001 OMS Condizioni di Salute (disturbi/malattie) Funzioni e strutture del corpo (malattie) Fattori ambientali Attività (Limitazioni Partecipazione (Restrizioni) ) Fattori Personali

Esempio: la Polio • Provoca paralisi delle gambe (funzione del corpo) • Influenza la capacità di camminare o salire le scale (attività) • Impedisce la possibilità di andare a scuola o trovare un lavoro (participazione) MA….

Esempio continua • la mobilità in casa o nella comunà può essere migliorata con un ambiente adatto e opportuni apparati • La partecipazione può essere aumentata attraverso un ambiente accessibile e un lavoro flessibile, con ridotto stigma • La disabilità NON è indipendente dall’ambiente e quindi non è statica

MALATTIE RARE e FARMACI ORFANI Una malattia è considerata "rara" quando colpisce non più di 5 persone ogni 10. 000 abitanti. La bassa prevalenza nella popolazione non significa però che le persone con malattia rara siano poche. Si parla infatti di un fenomeno che colpisce milioni di persone in Italia e addirittura decine di milioni in tutta Europa. Del resto, il numero di Malattie Rare conosciute e diagnosticate oscilla tra le 7000 e le 8000. Parlare di malattie rare nella loro totalità e non come singole patologie, serve a mettere in luce e riconoscere una serie di comuni problematiche assistenziali e a progettare interventi di sanità pubblica mirati e non frammentati che coinvolgano gruppi di popolazione accumunati da bisogni simili, pur salvaguardandone peculiarità e differenze. Quando si parla di malattie rare si deve parlare di farmaci orfani. Farmaci che, proprio a causa della frammentazione delle singole patologie, faticano ad incontrare l’interesse economico delle case farmaceutiche.

Una nuova malattia: la ludopatia • Le Regioni chiedono risorse per combatterla, in modo da predisporre servizi e interventi. C'è l'urgenza di definire azioni di prevenzione che limitino anche la pubblicità sui giochi d'azzardo, ma a mancare sono proprio i servizi di supporto e assistenza sul territorio. Al momento, la patologia è in carico ai Sert, ma se si vuole inserire la patologia nei Lea è necessario iniziare a provvedere a una copertura finanziaria di un'azione assistenziale e preventiva. (aprile 2012)

Le dimensioni della Malattia: disease, illness, sickness • la malattia non è solo una condizione biologica – patologia con alterazioni di organi e/o apparati – disease • ma anche sociale – con i suoi aspetti culturali, sociali, morali, psicologici – illness (esperienza soggettiva, infermità) - sickness (riconoscimento sociale)) • ESEMPIO: una persona si sente male (ill), il medico certifica la sua malattia (disease) e la società gli attribuisce l’ etichetta di malato (sick). L’ illness gli permette di dare un senso al proprio malessere, il disease gli permette l’ accesso alle cure mediche e la sickness lo libera dalle incombenze lavorative e gli dà diritto, eventualmente, a un aiuto economico.

L’obesità nel Rinascimento, era considerata uno status symbol. Ora è considerata una malattia. Alcune malattie sono state cancellate dall’elenco: omosessualità (1973), isteria (1952)

MALATTIE INVENTATE (disease mongering)

Il mercato delle malattie British Medica! Journal, 324, 886 -91, 2002

Disease mongering (commercio di malattie) “Si possono fare molti soldi dicendo alle persone sane che sono malate”. Con questo memorabile incipit si apre un articolo pubblicato sul British Medical Journal riguardo la medicalizzazione della società promossa dall’industria della salute. Il concetto era stato già profeticamente annunciato ne. I 1929 da Jules Romains, che fa dire al suo dottor Knock: “Un sano è un malato che non sa di esserlo”. La novità oggi sta nella capillarità e sistematicità con cui questa prospettiva viene perseguita su scala industriale e a scopi commerciali, con una quasi infinita gamma e varietà di strumenti e strategie, spesso tra loro intrecciate e sovrapposte. Per comodità di analisi le si può classificare in tre grandi categorie: 1. anticipazione della diagnosi, screening e altre procedure assimilabili, che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano temporale della vita; 2. abbassamento della soglia tra normalità e patologia, e altri aggiustamenti che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano quantitativo; 3. attribuzione della qualifica di patologico a condizioni esistenziali comuni, e altre invenzioni che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano qualitativo.

MALATTIE IATROGENE

MALATTIE IATROGENE (dal greco iatros=medico e gennao = prodotto) Cute Fegato Orticaria Rush maculopapulare Eritema nodoso Eczema Eruzione lichenoide Vasculite Sindrome di Stevens-Johnson Necrolisi epidermica tossica Epatite colestatica Epatite epatocellulare Sangue Trombocitopenia Agranulocitosi Anemia emolitica Anemia aplastica Rene Nefrite interstiziale Glomerulonefrite Polmonite (eosinofila, alveolare, interstiziale) Sistemiche Anafilassi Vasculiti Malattia da siero Lupus eritematoso sistemico

In Italia: 32 mila morti l'anno per errori medici in ospedale • • Un decesso su sei causato da errata valutazione dei camici bianchi, un libro 'racconta' l'errore cognitivo Sono circa 32 mila, ogni anno in Italia, le morti in ospedale dovute a errori medici: più o meno il 2, 5% del totale dei decessi che si registrano nella penisola ogni 12 mesi. Ben oltre il numero delle vittime della strada. Questi numeri, elaborati dall'Istat, rivelano un problema serio. Anche perché ai decessi veri e propri vanno aggiunti altri 300 mila casi in cui, sempre per errore, viene pregiudicata e seriamente danneggiata la salute del malato. Ma c'è di più: una fetta consistente degli sbagli commessi dai camici bianchi italiani, più o meno uno su sei (vale a dire 5. 000 l'anno) è attribuibile a un ragionamento sbagliato, definito errore cognitivo, e non a negligenza o incompetenza del medico. Questo fa presupporre che almeno una parte di essi possa essere evitata. Da questa considerazione nasce il libro 'La dimensione cognitiva dell'errore in medicina', presentato ieri a Roma alla presenza degli autori. "Gli errori cognitivi si verificano nel selezionare ed elaborare le informazioni rilevanti per prendere decisioni. Per questo possono commetterli anche gli specialisti più competenti". I campi dove si sbaglia di più sono, come prevedibile "l'emergenza-urgenza, cioè il Pronto soccorso, e la chirurgia". Aprile 2006

Criteri per definire una malattia sociale - prevalenza e incidenza nella popolazione - gravità per il singolo e alto impatto sociale - interventi preventivi possibili - interventi assistenziali prolungati nel tempo SOCIAL DISEASE Merriam-Webster 1: venereal disease 2: a disease (as tuberculosis) whose incidence is directly related to social and economic factors social disease n. 1. A sexually transmitted disease; a venereal disease. 2. A disease having its highest incidence among socioeconomic groups predisposed to it by a given set of adverse living or working conditions. The American 69 Heritage® Dictionary of the English Language,

Art. 4 del DPR 249 del 11/02/1961 Il Ministero della sanità promuove l'istituzione di appositi centri relativi alle malattie sociali per la tutela sanitaria delle popolazioni. Il Ministro per la sanità, sentito il Consiglio superiore di sanità, determina con proprio decreto quali forme morbose possono essere qualificate come malattie sociali ai fini dell'applicazione della presente legge. 70

Art. unico del DM del 20/12/1961 - tumori - malattie reumatiche - malattie cardiovascolari - stati disendocrini e dismetabolici - microcitemie, morbo di Cooley e la sferocitosi Art. unico del DM del 12/06/1972 -emofilia e sindromi simil emofiliche 71

D. M. 8 GIUGNO 2001 Art 1. Ambito di applicazione 1. L’erogazione dei prodotti destinati ad una alimentazione particolare rientra nei livelli essenziali di assistenza sanitaria per le persone affette da: ……. . c) morbo celiaco, compresa la variante clinica della dermatite erpetiforme. 72

CAUSE e FATTORI DI RISCHIO DI MALATTIA GENETICHE (EREDITARIE) ACQUISITE (“congenite” o durante la vita extrauterina) CHIMICHE • Da sostanze esogene (sostanze naturali o artificiali) • Da sostanze endogene derivanti da reazioni metabolich -Prodotti del metabolismo (bilirubina, acido lattico, urea etc. ) -Radicali dell’ossigeno (ROIs) e dell’azoto (RNIs) -Molecole modificate (lipoproteine ossidate, proteine glicate) FISICHE temperatura • radiazioni • onde elettromagnetiche • pressione • traumi •

BIOLOGICHE Danni diretti o indiretti da agenti patogeni CARENZE ED ECCESSI carenza di ossigeno • carenze vitaminiche • carenze/accumuli di ferro • carenze/eccessi calorici • accumulo di colesterolo • IATROGENE azione diretta di farmaci • “idiosincrasia” • ipersensibilità su base immunologica •

Fattori causali di malattia I fattori negativi che condizionano il passaggio dalla salute alla malattia sono diversi: fattori causali: fattori direttamente responsabili della malattia e che dimostrano: 1. plausibilità biologica, 2. riproducibilità dell’associazione, 3. forza dell’associazione, 4. relazione dose-risposta ; si distinguono in • fattori causali sufficienti (se il fattore è presente la malattia si manifesta sempre : es. malattie genetiche) e • fattori causali necessari (se il fattore è assente la malattia non si manifesta: es. microrganismi patogeni). 75

Fattori di rischio fattori di rischio: fattori presenti prima della malattia e associati in maniera significativa e costante ad una maggiore probabilità (o rischio) di insorgenza della malattia e che si suddividono in: fattori di rischio non modificabili (età, sesso, fattori genetici, familiarità) fattori modificabili -individuali (personalità, condizioni socio-economiche); -comportamentali (alimentazione, sedentarietà, abuso di tabacco, alcol, droghe, guida spericolata, scarsa igiene, ecc. ); - socio-culturali (organizzazione socio-sanitaria ed economica, influenze culturali); - ambientali (fattori biologici, fisici e chimici). 76

Eziologia delle malattie

Fattori associati alle malattie I fattori associati alle malattie vengono anche suddivisi in diverse classi: q fattori predisponenti (età, sesso, patologia pregressa) che aumentano la suscettibilità; q fattori attivanti (basso reddito, alimentazione scorretta, carenze abitative e assistenza sanitaria inadeguata) che favoriscono lo sviluppo della malattia; q fattori precipitanti (esposizione a agenti patogeni o tossici); q fattori rinforzanti che possono aggravare la malattia (esposizione ripetuta, stress lavorativo). 78

Fattori di rischio

Triade epidemiologica INDIVIDUO ( (Sesso, età, genetica, famiglia, lavoro, cultura, reddito, salute fisica, psicologica, spirituale, emotiva e sociale) AGENTE PATOGENO (agente biologico, fisico o chimico) AMBIENTE (fisico, sociale, economico, culturale) Le malattie sono quasi sempre il risultato della interrelazione tra ambiente, caratteristiche e stili di vita dell’individuo e l’agente patogeno.

La rete di cause nelle MCV 81

Rete di cause nell’uso di droghe

Esistono poi fattori protettivi la cui presenza diminuisce la probabilità che la malattia si manifesti (colesterolo HDL, fibre, attività fisica. alimentazione corretta, ecc. ). Qualità della vita, indipendenza funzionale, benessere, mortalità, morbosità, invalidità

morte prematura alto benessere Il continuum tra malattia e salute: il modello del benessere

Le dimensioni del benessere

Le dimensioni del benessere • Fisico: la capacità di effettuare le attività quotidiane, raggiungere un corretto fitness ( polmonare, cardiovascolare, gastrointestinale), avere una alimentazione adeguata e un peso appropriato, evitare l’abuso di droghe, alcol, fumo e farmaci e generalmente avere stili di vita sani. • Sociale : la capacità di interagire con successo con la gente e con l’ambiente • Emotivo: la capacità di gestire lo stress e di esprimere appropriatamente le emozioni (la capacità di riconoscere, accettare ed esprimere sentimenti). • Intellettuale: la capacità di imparare ed usare le informazione in maniera efficace per lo sviluppo personale, familiare e della propria carriera • Spirituale: il credere in forze (la natura, la scienza o la religione) che servono ad unire gli esseri umani e che danno il significato e lo scopo della vita • Occupazionale: la capacità di raggiungere un equilibrio tra tempo per il lavoro e tempo per lo svago • Ambientale: la capacità di promuovere misure ambientali che migliorano la qualità della vita nella comunità

Benessere Equo e Sostenibile Nel 2010 l’Istat ha lanciato un’iniziativa congiunta con il CNEL per la misurazione in Italia del Benessere Equo e Sostenibile. Benessere: analisi multidimensionale degli aspetti rilevanti della qualità della vita dei cittadini. Equo: attenzione alla distribuzione delle determinanti del benessere tra soggetti sociali. Sostenibile: garanzia dello stesso benessere anche per le generazioni future.

I domini del BES

Misure del benessere: www. misuredelbenessere. it il sito

Dimensioni del benessere più importanti/meno importanti (%) 90

Le discipline per la salute 91

Che cos’è la MEDICINA SOCIALE (1) “La medicina sociale è quella branca della scienza medica alla quale compete, sotto il profilo scientifico e pratico, di indagare, acquisire e studiare: gli elementi ed i caratteri dei fenomeni biologici che interessano la società; le condizioni sociali di rilevanza medica, nella loro evoluzione e nel loro continuo divenire. Sul piano applicativo reperisce ed indica le modalità più idonee affinché tutta la popolazione sia dotata ed usufruisca dei mezzi di ordine preventivo, curativo e riabilitativo propri della medicina. le sue finalità si concretizzano nel mantenimento o nella realizzazione del benessere dell’uomo inserito nella società” 92

Che cos’è la MEDICINA SOCIALE (2) La medicina sociale è lo studio della salute nel senso più ampio e ha importanti campi di studio e di azione: § lo studio della distribuzione delle malattie e delle disabilità nella comunità ; § i fattori che influenzano questa distribuzione; § l'organizzazione del sistema sanitario e sociale nella comunità; § la prevenzione delle malattie; § la promozione della salute. 93

Medicina sociale è una scienza interdisciplinare -Igiene : disciplina biomedica per la prevenzione e la promozione della salute Sanità Pubblica: L’insieme degli sforzi organizzati della società per organizzare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e per favorire l’equità sociale nell’ambito di uno sviluppo sostenibile”. Sociologia: Studia le situazioni sociali e le relazioni interpersonali all’intemo della collettività -Medicina del lavoro: studia i meccanismi attraverso i quali un importante fenomeno sociale, il lavoro, può determinare malattie o comunque alterazioni dello stato di salute. -Economia sanitaria: ha come oggetto lo studio dei costi delle malattie nonché degli oneri economici che la tutela della salute comporta sia a livello collettivo sia a livello individuale -Statistica sanitaria e Epidemiologia: discipline affini alla Medicina Sociale che hanno per oggetto lo studio dei fenomeni collettivi che interessano la salute.

Che cos’è l’Igiene Dal gr. hyghieiné (téchnì), da hyghíeia 'salute'; propr. '(arte) che giova alla salute' 1. disciplina medica che studia i mezzi atti a conservare la salute fisica e mentale dell'individuo e della collettività Che cos’è l’igiene 2. l'insieme delle norme che mirano a salvaguardare la salute, spec. in riferimento alla pulizia della persona e dell'ambiente in cui si vive: igiene del corpo, del viso; igiene della casa http: //www. garzantilinguistica. it/interna_ita. html

IGEA e ESCULAPIO Il nome IGIENE deriva dalla dea IGEA, nelle religioni greca e romana, dea della salute. Moglie o figlia di Asclepio: figlio di Apollo, nell'antica Grecia è il dio patrono della medicina, noto presso i Romani col nome di Esculapio. Secondo la leggenda Asclepio apprese l'arte medica dal centauro Chirone, suo educatore.

Asclepio o Esculapio • • Nell'antica Grecia si pensava che bastasse dormire in un santuario consacrato ad Asclepio per guarire da ogni malattia. In ogni tempio c'era almeno un serpente, che proveniva dal santuario di Asclepio ad Epidauro, in quanto si credeva che fossero animali sacri per la divinità, poiché simbolo del rinnovamento. Asclepio viene spesso raffigurato con in mano un bastone che porta il suo nome ed è il simbolo internazionale del soccorso medico Esculapio è l'adattamento latino (Aesculapius) del nome greco Asklepios, ma si tratta dello stesso dio. Il suo culto fu introdotto a Roma sull'Isola Tiberina nel 293 a. C. La tradizione vuole che in quell'anno la popolazione della città fosse colpita dalla peste. Dopo aver consultato i Libri sibillini, il Senato romano decise di costruire un tempio dedicato al dio, e a questo scopo fu inviata una delegazione per ottenere la statua del dio. Al ritorno, mentre la barca che trasportava la statua risaliva il Tevere, un serpente, simbolo del dio, sceso dall'imbarcazione, nuotò verso l'isola. L'evento fu interpretato come volontà del dio di scegliere il luogo dove sarebbe sorto il suo tempio, che sull'isola fu costruito.

Igiene Disciplina bio-sanitaria che, operando nell'ambito della Sanità pubblica, studia la salute delle collettività umane. Si rivolge principalmente verso la difesa della salute, intendendo con ciò quello stato di benessere psicofisico che va oltre la semplice assenza della malattia; con l'intento, quindi, di conferire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale alle popolazioni, l'igiene persegue la prevenzione delle malattie. In altri termini, mentre il medico clinico rivolge i propri interessi professionali verso la cura dei malati, l'igienista si occupa degli individui sani, o ricerca le cause della malattia ormai in corso, allo scopo di eliminarle o ridurle. Lo sforzo teso verso lo studio delle cause ambientali, comportamentali e sociali, che favoriscono l'insorgenza della malattia, costituisce perciò il punto di partenza verso la prevenzione della malattia stessa, e uno degli elementi cardine di questa disciplina. http: //www. sapere. it/tca/Main. App? srvc=vr&url=/3/3609_1 L'IGIENE è una disciplina bio-sanitaria interdisciplinare che studia l'uomo nell'ambiente fisico e sociale in cui vive e svolge la sua attività e ha come obiettivi: • la prevenzione delle malattie, rimuovendo le cause e i fattori di malattia; • la promozione della salute, individuando e potenziando i fattori di benessere.

Sanità pubblica = Public Health Gli obiettivi dell’Igiene possono essere raggiunti mediante: • interventi medici sul singolo individuo (Medicina Preventiva); • interventi medici, sociali e comportamentali sull'intera popolazione (Sanità Pubblica). • “L’insieme degli sforzi organizzati della società per organizzare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e per favorire l’equità sociale nell’ambito di uno sviluppo sostenibile”. (OMS, 1996)

Sanità Pubblica “La SANITÀ PUBBLICA è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e l’efficienza fisica attraverso l’impegno organizzato della comunità per la salubrità dell’ambiente, il controllo delle infezioni comunitarie, l’educazione degli individui sui principi di igiene personale, l’organizzazione di servizi medici e infermieristici per la diagnosi precoce e il tempestivo trattamento delle malattie, e lo sviluppo di un’organizzazione sociale che possa assicurare ad ogni individuo della comunità uno standard di vita adeguato al mantenimento della salute” (Prof. C. E. A. Winslow, Università di Yale, 1920)

Differenze tra Igiene e Clinica IGIENE l Cause (dei fenomeni di salute/malattia) l Salute l Popolazione l Epidemiologia descrittiva l Epidemiologia analitica l Interdisciplinarietà l Sanità Pubblica l Prevenzione CLINICA Interesse Oggetto di studio Campo di attività Metodo di osservazione Metodo di analisi Stile operativo Modello di intervento Finalità di intervento l Effetti (degli eventi morbosi) l Malattia l Individuo l Semeiotica l Diagnosi l Iperspecializzazione l Farmacologia-chirurgia l Terapia

Le origini della Sanità Pubblica

Le prime attività di prevenzione • Gli esempi di precetti preventivi presenti nell’antichità sono svariati e riguardano (quasi solamente) misure volte a contenere l’estendersi di malattie infettive contagiose. • La Bibbia offre un buon numero di esempi di prescrizioni igieniche hanno assunto il carattere di norme religiose come il lavacro prima delle preghiere, certe limitazioni dietetiche, la circoncisione, etc • il nucleo fondamentale dello sviluppo storico delle attività di prevenzione è stato (e largamente resta tuttora) il controllo delle malattie infettive contagiose. • Anche nel Corano vi sono norme di igiene

Le prime attività di prevenzione : VENEZIA • nel 1348 (in occasione della Grande Peste) la Repubblica istituisce Tre Savi alla Sanità come magistrature temporanee destinate a venire riproposte ad ogni riaccensione epidemica. • Dal 1485 la Magistratura dei Tre Savi alla Sanità diviene permanente. • Vengono inventati i principi dell’Igiene: la quarantena, il lazzaretto, i passaporti sanitari, le disinfezioni, i birri di sanità.

Le prime attività di prevenzione : VENEZIA • nel 1423 il Senato veneziano istituisce una struttura di ricovero ed isolamento per gli appestati nell’isola di S. Maria di Nazareth, volgarizzato in Nazarethum , Lazarethum. • Nel 1468 viene allestita una nuova struttura per i convalescenti: il Lazzaretto Nuovo.

Il successo della Sanità Pubblica e dell’Igiene nei paesi industrializzati Realizzazioni del 20 o secolo: • Miglioramento dell’igiene personale e degli stili di vita • Miglioramento nel trattamento degli alimenti (refrigerazione) • Miglioramento nel trattamento dell’acqua e dei reflui • Diffusione delle vaccinazioni • Miglioramento delle abitazioni

FAQ 1. 2. 3. Quali definizioni possono essere date al concetto di salute? Quali modelli di salute conosce? Che cos’è la teoria gerarchica dei bisogni di Maslow ? 4. Quali classificazioni delle malattie conosce? 5. Che differenze esistono tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative? 6. Che cosa sono le cause e i fattori di rischio delle malattie? 7. Quali sono i fattori protettivi per a salute? 8. Che cos’è la triade epidemiologica? 9. Che cos’è la Medicina Sociale? 10. Che cos’è l’Igiene e la Sanità Pubblica? 11. Quali sono stati i successi della Sanità Pubblica per la salute della popolazione?

Sitografia nazionale • Ministero della Salute www. ministerosalute. it/ • Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle malattie www. ministerosalute. it/ccm. jsp • Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute www. epicentro. iss. it/ • Istituto Superiore di Sanità www. iss. it/