UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PAVIA Clinica Ostetrica e

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA Clinica Ostetrica e Ginecologica Direttore: Chiar. mo Prof. Arsenio Spinillo Imaging della pelvi femminile : attualità oncologica e colon proctologica Casi clinici

CASO CLINICO 1 • Pz di anni 62, forte fumatrice, anamnesi patologica muta • anamnesi ostetrica: G 1, P 0, menopausa fisiologica a 48 anni, Pap-test mai eseguito • Giunge in consulenza dal PS Centrale per quadro di algie pelviche poco responsive alla terapia farmacologica e importante calo ponderale (-8 kg in 15 gg), paziente apiretica

CASO CLINICO 1 • EO: g. e. da nullipara, collo cilindrico, portio epitelizzata, OUE regolare, presenza di leucorrea mista, utero AVF di volume e consistenza aumentata dolente alla lateralizzazione, palpabile tumefazione in regione annessiale destra • ECO TV: in regione annessiale destra formazione complessa di 10 x 7 cm in parte solida e in parte liquida non associata ad ascite né a liquido libero nel Douglas, endometrio lineare

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI MASSA ANNESSIALE IN PZ IN MENOPAUSA • Formazione eteroproduttiva dell’ovaio • Cisti ovarica • Malattia infiammatoria pelvica

CASO CLINICO 1 • Esami ematochimici: WBC=15, 5 con 83% NEU, Hgb=9, 6 MCV= 80, 5, PLT=414, fibrinogeno= 554, 5, HBs. Ag negativo, HCV negativo, Sifilide negativo, HIV 1 -2 negativo GOT=16 GPT=18 GGT=91 FA=318 • Markers neoplastici: CEA e CA 15. 3 negativi, CA 125= 48 (v. n. 0 -35, 0) • PCR=3, 55 mg/d. L (v. n. 0, 0 -0, 8) • Elettroforesi delle siero-proteine: proteine totali 6, 7 g/d. L, albumina 42, 9% ; alfa 1 9, 7%; alfa 2 13, 6%; gamma 21, 6% • Tamponi cervico-vaginali completi: negativi

CASO CLINICO 1 • • Alla luce della leucocitosi neutrofila con rialzo degli indici infiammatori si intraprende terapia antibiotica ev con metronidazolo 500 mg 3 volte die + levofloxacina 500 mg die In corso di terapia antibiotica puntate febbrili (>38°C) per cui si eseguono emocolture seriate: negative Stante il quadro ecografico (formazione annessiale complessa), del forte dimagrimento (altezza 161 cm x 43 Kg) e del rialzo del CA 125 si richiede TC TORACE ADDOME PELVI con MDC TORACE: no versamento pleuro-pericardico, ingrandita la ghiandola tiroidea con plurimi micronoduli in entrambi i lobi in quadro di possibile struma, non tumefazioni linfonodali, no noduli polmonari sospetti ADDOME: epatomegalia in assenza di lesioni focali, colecisti contenenti calcoli iperdensi a pareti ispessite da rivalutare ecograficamente, in sede annessiale destra e a ridosso di plurime anse ileali dislocate e del corpo fondo uterino, senza franco piano di clivaggio, si apprezza grossolana formazione di 5 x 9 cm a contenuto fluido plruriconcamerata, di possibile pertinenza annessiale, non escludibile che in parte sia riferibile a idrosalpinge. Concomita medialmente ulteriore formazione fluida di 4 x 2, 5 cm a pareti ispessite la cui natura flogistica non è escludibile. Numerosi linfonodi paraortici e lungo i vasi iliaci con asse corto fino a 1 cm. Utile correlazione con i dati ECO TV, clinico laboratoristici, e rivalutzione RMN con MDC

CASO CLINICO 1 PROSECUZIONE ITER DIAGNOSTICO Valutazione internistica: riscontro di ipertiroidismo (FT 3 5, 71 pg/ml v. n. 1, 8 -4, 2 FT 4 36 pg/ml v. n. 8 -19 TSH 0, 009 ml. U/L v. n. 0, 4 -4) ; impostata terapia con tapazole 5 mg 3 volte die Ecografia epatica con MDC: quadro compatibile con epatomegalia, epatopatia cronica, colecistopatia cronica e linfoadenomegalia all’ilo epatico di 11 mm, non indicazioni a biopsia epatica RMN con e senza MDC: a destra in sede annessiale si osservano 2 strutture a contenuto liquido corpuscolato a margini netti dotate di spessa capsula di 6 x 2 cm e 2 x 2, 5 cm compatibili con formazione ascessuale tubo-ovarica associata a quadro di marcata flogosi dei tessuti molli circostanti e coinvolgimento infiammatorio delle anse intestinali limitrofe, falda di versamento in scavo pelvico principalmente a sinistra, no tumefazioni linfonodali patologiche

CASO CLINICO 1 T 2 W assiale

CASO CLINICO 1 T 1 W assiale post MDC

CASO CLINICO 1 T 1 W sagittale post MDC

CASO CLINICO 1 T 1 W sagittale post MDC

CASO CLINICO 1 • Alla luce del quadro RMN si sottopone la paziente ad intervento chirurgico di isterectomia totalmente laparoscopica con annessiectomia bilaterale. • All’introduzione dell’ottica l’utero, l’annesso di destra e la sua tuba contraggono numerose aderenze con la parete addominale destra e con l’intestino e la parete posteriore dell’utero, si segnala presenza di tessuto ascessualizzato, organizzato a carico dell’annesso di destra. Ovaio di sinistra nella norma con tuba convoluta e dilatata. Eseguito prelievo colturale di frammenti di tessuto peritonelae e pelvico per ricerca microbiologica.

CASO CLINICO 1 • E. I. : quadro compatibile con ascesso tubo-ovarico dell’annesso destro con flogosi dei tessuti periannessiali, annesso sinistro con cisti sierosa paratubarica e tumore adenomatoide paraannessiale • Esame colturale peritoneale negativo.

CASO CLINICO 2 • Paziente di 38 anni, anamnesi patologica muta • Anamnesi ostetrica: G 0, Pap-test annuali negativi, flussi regolari (R: 28 -30 g, D : 5 g, I: ipermenorrea), nega dismenorrea, paziente non desiderosa di prole • Quadro noto di fibromatosi uterina con pregressa miomectomia laparotomica. • All’eco TV di controllo presso il curante: miometrio ad ecostruttura disomogeneo sede di miomatosi a nodi multipli del diametro medio di circa 1, 5 x 1, 5 cm, ovaio destro prolassato nel Douglas ad ecostruttura regolare, ovaio sinistro in sede delle dimensioni di 3, 7 x 1, 9 cm al cui polo inferiore si reperta formazione accessoria a struttura ecografica simil-ovarica (fibroma ovarico? ) delle dimensioni di 1, 9 x 1, 2 cm

CASO CLINICO 2 • Richiesta dal curante valutazione RMN e prelievo ematico per marcatori neoplastici • CEA=1, 6 ng/m. L, CA 125=18 U/m. L , CA 15. 3= 12, 7 U/m. L • RMN senza e con MDC: in sede annessiale sinistra si apprezza formazione di 3 x 1, 8 cm ipointensa nelle sequenze T 2 W, con caratteristiche di segnale disomogenee per la presenza di spot iperintensi nel suo contesto ed isointensa nelle T 1 W. Dopo somministrazione di MDC mostra disomogeneo e vivace arricchimento contrastografico. Si sviluppa in apparente continuità con l’utero lungo i presumibile decorso della tuba distinto dal tessuto ovarico situato anterioremnte e a monte. Reperto compatibile con formazione miomatosa a carattere benigno in corrispondenza del legamento largo.

CASO CLINICO 2 T 2 W assiale

CASO CLINICO 2 T 2 W coronale

CASO CLINICO 2 T 1 W assiale post MDC

CASO CLINICO 2 • Stante il quadro di flussi ipermenorroici e formazione annessiale sinistra si sottopone la paziente a miomectomia multipla (4 formazioni miomatose IM-SS di cui la maggiore di 4 cm di diametro) • All’introduzione dell’ottica…….

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2 All’ISS diagnostica mancata visualizzazione dell’ostio tubarico sinistro. CONCLUSIONI: formazione annessiale sinistra compatibile con corno uterino accessorio

Grazie per l’attenzione! Un ringraziamento particolare al Dott. La Fianza, alla Dott. ssa Babilonti e alla Dott. ssa Santamaria