Universit degli studi di Napoli Federico II Scuola

Università degli studi di Napoli Federico II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore: Prof. R. Troncone La gestione del bambino con asma acuto TUTOR Dott. ssa Francesca Santamaria AIF Dott. ssa Sara De Stefano

British Thoracic Society Linee guida Cincinnati Global Initiative for Asthma

FENOTIPO ASMATICO E RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare – – Nel sesso femminile Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile Nei soggetti con rino sinusite cronica Nei pazienti con disturbi psichici

FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE • Infezioni delle vie respiratorie – Virus (rhinovirus, RSV, metapneumovirus) – Germi atipici (Micoplasma pn. , Clamidia pn. ) • Allergeni • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc. . ) ed esterni (urbani, industriali, ecc. . ) • Esercizio fisico • Fattori meteorologici • Farmaci • Alimenti • Variazioni ormonali • Stress psico fisico

ELEMENTI ANAMNESTICO CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE • Storia di asma acuto ad evoluzione rapida • Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva • ≥ 2 ricoveri per asma/anno • ≥ 3 visite in Pronto Soccorso per asma acuto/anno • Un ricovero o visita in PS per asma nell'ultimo mese • Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica • Recente aumentato fabbisogno di broncodilatatori • Situazione sociale deteriorata

CLASSIFICAZIONE GRAVITÀ ASMA ACUTO Linee Guida SIP 2008

VALUTAZIONE CLINICA Saturazione Rx torace Misurare subito e dare O 2 in ospedale se Sat. O 2 <95% in aria specie se dopo β 2 Eseguire solo nel sospetto di complicanze (enfisema sottocutaneo, pneumotorace, collasso lobare, consolidazione) EAB Da eseguire in presenza di asma moderato severo e/o condizioni pericolose per la vita e/o non risposta alla terapia Spirometria FEV 1 <50% pred è predittiva di attacco d'asma prolungato (difficilmente eseguibile per tempo, collaborazione, se 1°attacco)

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Subito Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ripetibile ogni 20 min fino a max 3 dosi RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h Ricovero non necessario Insoddisfacente e ricaduta in 1 h Salbutamolo + Cortisone x os MIGLIORA NON MIGLIORA continua Salbutamolo ogni 4 6 h, riducendolo continuare trattare progressivamente Salbutamolo come Per i pz in terapia con + Cortisone attacco steroidi continuare CSI x os moderato alle dosi abituali per 3 5 gg

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per max 3 dosi se non risponde + Cortisone x os + Ipratropio RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente e ricaduta in 1 h Ricovero ↓ gradualmente la frequenza di somministrazione di Ripetere Salbutamolo + Ipratropio Salbutamolo + Ipratropio (ogni 20 minuti per 3 dosi) continuare Cortisone O 2 se Sa. O 2 < 95% Eventualmente continuare solo Salbutamolo e Cortisone x os MIGLIORA Ridurre in base alla risposta NON MIGLIORA trattare come attacco grave

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Salbutamolo + Ipratropio spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 minuti per max 3 dosi Steroide per os o im o ev + O 2 RICOVERO RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h ↓ la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio continuare Cortisone e O 2 se Sa O 2 <95% Insoddisfacente Ricaduta in 1 h Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni 20 minuti per 3 dosi) continuare Cortisone e O 2 SE NON MIGLIORA Aminofillina ev Ricovero in TIP (Salbutamolo ev )

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: OSSIGENO Cannule nasali: Ben tollerate, non erogano grandi quantità di O 2 (max 6 L/min) L/min FIO 2 1 2 24 28% 3 4 30 35% 5 6 38 44% Maschera di Venturi: Non ricircolo di CO 2, maggiori flussi di O 2 L/min FIO 2 3 15 24% 60%

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: SALBUTAMOLO Approvato β 2 agonista a rapido inizio d’azione (entro 5 min) 0 -18 anni e a breve durata (3 4 ore) p. MDI (Ventolin) + distanziatore: 2 4 (200 400 ) spruzzi, fino a 10 nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20 30 minuti nella prima ora, poi ogni 1 4 ore secondo le necessità Nebulizzazione (Broncovaleas) 0. 15 mg/Kg/dose (1 goccia= 0. 25 mg) → 0, 6 gtt/kg dose minima = 5 gocce (1, 25 mg) dose massima = 20 gocce (5 mg) Endovena: bolo 10 /kg in 10’ seguito da (solo in TIP) 0. 2 /kg/min infusione continua Se mancata risposta, ↑ dose di 0. 1 /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 /kg/min

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: IPRATROPIO BROMURO (Atem) Approvato 0 -18 anni Anticolinergico ad insorgenza azione + lenta (1 -2 ore) e + debole azione broncodilatatrice rispetto ai β 2 agonisti β 2 agonista + anticolinergico azione broncodilatatrice ASSOCIAZIONE: Breva Soluzione 1 gtt = Salb. 187. 5 μg + Ipratroprio bromuro μg 37. 5 maggiore rispetto a quella dei farmaci usati singolarmente 2 4 anni 3 6 gtt > 4 anni 6 13 gtt efficace se attacco no benefici aggiuntivi rispetto a Approvato d’asma severo o β 2 agonisti se attacco d’asma Spray: 1 spruzzo = 20 μg ipratropio + 100 μg Salbutamolo 2 -18 anni mancata risposta ai β 2 di minore entità 1 2 spruzzi/dose Dosaggi Atem → 4 anni 125 250 μg/dose (0, 5 1 m. L; 10 20 gtt) Soluzione per aerosol (fl 2 ml) > 4 anni 250 500 μg/dose (1 2 m. L; 20 40 gtt)

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI Effetto antinfiammatorio Approvato 0 -18 anni Steroide per os: • Betametasone (Bentelan): 0, 1 0, 2 mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 1 2 somministrazioni • Prednisone (Deltacortene): 1 2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 1 2 somministrazioni • Deflazacort (Deflazacort Eg): 1 2 mg/kg/die in 1 2 somministrazioni Betametasone > Prednisone > Deflazacort Steroide sistemico: • Metilprednisolone (Urbason): 1 2 mg/kg/6 8 ore (max 40 mg/dose) • Idrocortisone (Flebocortid): 5 10 mg/Kg/6 8 ore Metilprednisolone > Idrocortisone

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI • Da preferire è la via orale ugualmente efficacie della via ev, meno invasiva e meno costosa • La via ev riservata ai bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os • Non vi è alcun vantaggio a sospendere gradualmente la terapia alla fine del trattamento Miglioramento clinico dopo circa 4 h dalla somministrazione Durata della terapia: 3 5 gg o fino a remissione

Fino a 2 anni SCELTA DEL DISPOSITIVO PER INALAZIONE NEL BAMBINO Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni p. MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 6 anni > 6 anni Fino a 6 anni p. MDI* con camera di espansione con Nebulizzatore con boccaglio o maschera facciale maschera o boccaglio p. MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio > 6 anni * p. MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrizione dopo adeguata educazione di bambini e genitori 16 Verificare la tecnica di inalazione con regolarità © 2010 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

INDICAZIONI PER IL RICOVERO • Insufficienza respiratoria (Pa. O 2 < 60 mm. Hg, Pa. CO 2 > 45 mm. Hg) • Gravità parametri clinici (dispnea, wheezing, cianosi, dopo β 2 torace silente, stato mentale alterato) • Sa. O 2 <92% • Complicanze (es. pnx, polmonite) Criteri più rigidi in caso di Sintomi notturni Precedente asma grave/instabile Ridotta percezione dei sintomi Scarso sostegno famiglia Distanza dall’ospedale

ASMA GRAVE O 2 Salbutamolo Ipratropio 6 8 l/m 0, 15 mg/Kg 250 g In associazione ogni 20’ per 3 dosi Prednisone/Metilprednisolone 1 2 mg/Kg/dose e. v. ogni 6 ore Liquidi e. v. NON MIGLIORAMENTO ANESTESISTA Salbutamolo e. v. bolo 10 15 /Kg/10’ (max 250 mcg) mantenimento 0. 1 0. 4 /Kg/m’ Aminofillina bolo 6 7 mg/Kg/20 30’ in 50 ml di s. f. mantenimento: < 12 aa: 1 mg/Kg/h > 12 aa: 0. 5 mg/Kg/h ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE (murmure assente, sensorio obnubilato, bradicardia, Sat, 0 2 < 80%) • Adrenalina i. m. /e. v. 0. 01 mg/Kg soluzione 1: 1000 ripetibile dopo 5’ • Magnesio Solfato 25 50 mg/Kg in 15 20’ e. v • Intubazione/ Ventilazione meccanica/ Invio in TIP

ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELL’ASMA ACUTO • Dimenticare che l’O 2 è il farmaco più importante • Utilizzazione non corretta di ß 2 e steroidi • Ruolo controverso degli steroidi inalatori • Prescrizione di mucolitici

ASMA ACUTO: CONCLUSIONI Evento clinico potenzialmente pericoloso Necessità di un Piano di Gestione che favorisca l’inizio tempestivo della terapia Necessità di sorveglianza clinica stretta Necessità di dosaggio pieno dei farmaci Necessità di valutazione dell’evoluzione clinica e delle indicazioni al ricovero Evento che indica la necessità di rivedere la strategia di gestione dell’asma