UNIVERSIT DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II SCUOLA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore: Prof. A. Guarino Sepsi neonatale Protocollo di gestione Casi clinici del mercoledì 08. 06. 2016 Tutor Dott. ssa F. Migliaro/V. Marra Prof. F. Raimondi AIF Dott. ssa L. Ferrante

definizioni

Ø Early onset (EOS) <72 h tramissione verticale Agenti patogeni: +++ GBS (43%) e E. Coli( 15 -29%) 1995 Introduzione Profilassi Antibiotica Intrapartum (PAI) Tzialla et al, Italian Journal of pediatrics, 2015

PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Rep. 2010; 59: 1 -36

Ø Early onset (EOS) <72 h tramissione verticale Agenti patogeni: +++ GBS (43%) e E. Coli( 15 -29%) 1995 introduzione Profilassi Antibiotica Intrapartum (PAI) Screening GBS: Tampone Vagino-Rettale a 35 -37 wks Riduzione di circa 85% sepsi da GBS (Schrag et al, NEJM 2000) Tzialla et al, Italian Journal of pediatrics, 2015

ANTIBIOTICI USATI NELLA PAI Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Rep. 2010; 59: 1 -36

Ø Early onset (EOS) <72 h tramissione verticale Agenti patogeni: +++ GBS (43%) e E. Coli( 15 -29%) Dal 1995 introduzione Profilassi Antibiotica Intrapartum Screening GBS: Tampone Vagino-Rettale a 35 -37 wks Riduzione di circa 85% sepsi da GBS (Schrag et al, NEJM 2000) Ø Late onset (LOS) >72 h NICU Agenti patogeni: +++ Co. NS (45%), Gram Negativi (E. Coli, Kleibsiella, Enterobacter, Psudomonas), Miceti Rischi dell’overtreatment: Alterazioni della colonizzazione batterica intestinale incrementato rischio NEC Emergenza ceppi resistenti Tzialla et al, Italian Journal of pediatrics, 2015 Aumentato rischio di candidosi invasiva

diagnosi

Indagini non colturali üEMOCROMO valutare +++ neutropenia e rapporto I/T piastrinopenia/piastrinosi non indicative ü PCR utile nell’escludere sepsi, alto VPN Committee on Fetus and Newborn (COFN). Pediatrics. 2012; 129: 1006 -15

PCR nel neonato 2011 10 mg/l Ø Aumentata sensibilità se praticata dalle 6 alle 12 h dalla nascita Ø Due o più determinazioni negative hanno elevato VPN (99, 7%) nell’escludere EOS Benitz et al, Pediatrics 1998

Indagini non colturali üEMOCROMO valutare +++ neutropenia e rapporto I/T piastrinopenia/piastrinosi non indicative ü PCR utile nell’escludere sepsi, alto VPN ü PCT maggiore accuratezza in LOS (fisiologico incremento nella prime 24 h e normalizzazione nell’arco dei primi 3 gg di vita) Indagini colturali üEMOCOLTURA (almeno 1 ml di sangue intero) GOLD STANDARD La LOMBARE dovrebbe essere effettuata nei neonati con: ü PUNTURA COLTURA CSF ü URINOCOLTURA potenziale utilità in LOS (solo dopo le 72 h) ü Emocoltura positiva üASPIRATI TRACHEALI utili se ottenuti nel post-intubazione ü Decorso o esami di laboratorio suggestivi di batteriemia (spesso riflettono colonizzazioni) ü Peggioramento o non miglioramento clinico in corso di tx antibiotica NO aspirati gastrici e tamponi cutanei Committee on Fetus and Newborn (COFN). Pediatrics. 2012; 129: 1006 -15

fattori di rischio

Problema… Come intercettare precocemente alcune categorie di neonati a rischio? Quale importanza hanno nell’algoritmo decisionale alcune condizioni materne es. corioamnionite, infezione da GBS…? Letteratura consultata: üCDC 2010 üAAP/COFN, 2012 üPrevention and Management of infants with suspected or proven neonatal sepsis, Brady and Polin, 2013 üAntibiotic Stewardship, Cotten et al, 2015

Principali novità rispetto a CDC 2010 ü Ruolo ridimensionato della prolungata rottura delle membrane (PROM) ü Considerare i late preterm (35 e 36 wks) come neonati a termine ü Indicazioni sulla durata della terapia antibiotica

protocolli di gestione

CASO CLINICO 1 • • • EG 40 wks PARTO SPONTANEO ROTTURA DELLE MEMBRANE 10 ORE TVR POSITIVO X STRAGA PAI ADEGUATA BUONE CONDIZIONI CLINICHE

NEONATO ASINTOMATICO EG ≥ 37 wks FATTORE DI RISCHIO: PAI INDICATA E ADEGUATA (INDIPENDENTEMENTE DALLA ROTTURA DELLE MEMBRANE) NESSUN ESAME DI LABORATORIO CONTROLLO CLINICO NESSUNA TERAPIA NEONATO ASINTOMATICO Osservazione clinica fino alla dimissione DIMISSIONE A 72 h Brady MT, Polin RA. Pediatrics. 2013; 132 (1): 166 -8

CASO CLINICO 2 • • • EG 36 wks TAGLIO CESAREO ROTTURA DELLE MEMBRANE da 24 ORE TVR NON NOTO PAI NON ADEGUATA BUONE CONDIZIONI CLINICHE

NEONATO ASINTOMATICO EG ≥ 35 e <37 wks FATTORE DI RISCHIO: PAI INDICATA MA NON ADEGUATA (INDIPENDENTEMENTE DALLA ROTTURA DELLE MEMBRANE) EMOCROMO CON I/T, PCR a 6 -12 h CCIO O R APP ICATO IF MOD ETTO a RISP 2010 CDC NESSUNA TERAPIA EMOCROMO CON I/T E PCR ALTERATI NEONATO ASINTOMATICO POSITIVA ESEGUIRE PL EMOCOLTURA INIZIA TERAPIA ANTIBIOTICA NEGATIVA SOSPENDERE TERAPIA a 48 h Brady MT, Polin RA. Pediatrics. 2013; 132 (1): 166 -8

CASO CLINICO 3 • • • EG 38 wks TAGLIO CESAREO PER FEBBRE MATERNA ROTTURA DELLE MEMBRANE AL TAGLIO TVR NEGATIVO BUONE CONDIZIONI CLINICHE

NEONATO ASINTOMATICO TUTTE LE EG FATTORE DI RISCHIO: CORIONAMNIONITE EMOCOLTURA, EMOCROMO CON I/T, PCR a 6 -12 h INIZIA TERAPIA ANTIBIOTICA EMOCOLTURA POSITIVA ESEGUIRE PL CONTINUA TERAPIA • FEBBRE MATERNA • LEUCOCITOSI (> 15. 000/mm 3) • TACHICARDIA MATERNA • TACHICARDIA FETALE AL PARTO • LIQUIDI AMNIOTICO FETIDO EMOCOLTURA NEGATIVA NEONATO ASINTOMATICO SOSPENDERE TERAPIA 48 h Committee on Fetus and Newborn (COFN). Pediatrics. 2012; 129: 1006 -15

CASO CLINICO 4 • • • EG 39 wks PARTO SPONTANEO TVR positivo per STRAGA ROTTURA DELLE MEMBRANE da 30 ore PAI non adeguata BUONE CONDIZIONI CLINICHE

NEONATO ASINTOMATICO EG ≥ 37 wks FATTORE DI RISCHIO: PAI INDICATA MA NON ADEGUATA (INDIPENDENTEMENTE DALLA ROTTURA DELLE MEMBRANE) NESSUN ESAME DI LABORATORIO CONTROLLO CLINICO nelle prime 48 h NESSUNA TERAPIA NEONATO ASINTOMATICO Osservazione clinica fino alla dimissione ccio Appro spetto o ri t a c i f i mod 0: 1 0 2 C a CD >18 h M O R se ne di o i z a t valu torio a r o b a limitat DIMISSIONE A 72 h Brady MT, Polin RA. Pediatrics. 2013; 132 (1): 166 -8

NEONATO SINTOMATICO EG ≥ 35 wks FATTORI DI RISCHIO: NESSUNO VALUTAZIONE CLINICA CON STRETTO MONITORAGGIO NELLE SUCCESSIVE 6 -8 h DI VITA PEGGIORAM ENTO CLINICO O SINTOMI PERSISTENTI EMOCOL TURA + EMOCRO MO ± PCR INIZIA TERAPIA RMIA, E T R E IPO/IP DICARDIA, ESS RA R B / T I S I H C D TA ALIDA, RO, V O P I TE NE SUZIO IRATORIO, IT ITO E M RESP A’, VO INALE T I L I B IRRITA NE ADDOM SIO DISTEN MIGLIORAMENTO CLINICO NELLE SUCCESSIVE 6 – 8 h TERAPIA NESSUNA CONTROLLO CLINICO

CASO CLINICO 5 • • • 14 gg di vita EG 38 wks TAGLIO CESAREO TVR NEGATIVO ROTTURA DELLE MEMBRANE al taglio IRRITABILITA’, DIFFICOLTA’ NELLA SUZIONE E CALO PONDERALE

NEONATO dimesso con segni/sintomi di sepsi FATTORE DI RISCHIO: NESSUNO EMOCOLTURA, EMOCROMO CON I/T, idioso, e s n i o PCR E PUNTURA LOMBARE PCR a 6 -12 h i Esord intra o i h c s i di r all’INGRESSO i, Fattori rtum assent peri-pa lgimento coinvo ico più og neurol nte freque INIZIA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

SEGNI CLINICI DI INFEZIONE, ESAMI DI LABORATORIO E DURATA DELLA TERAPIA IN CASO DI EMOCOLTURA NEGATIVA SEGNI CLINICI DI INFEZIONE PERSISTONO PER > 24 h TERAPIA PER 7 gg SEGNI CLINICI RISOLTI ENTRO 24 h e EMOCROMO ALTERATO se PCR A 24 E 48 H NORMALE Stop TERAPIA a 48 h FATTORI DI RISCHIO PRESENTI (corionamnionite) SEGNI CLINICI ASSENTI EMOCROMO A 6 -12 h DI VITA NORMALE Cotten CM et al. Curr Opin Pediatr. 2013, April 25 (2): 167 -71

terapia

TERAPIA EMPIRICA EOS SOSPETTA SEPSI PRIMA SCELTA SECONDA E TERZA SCELTA AMPICILLINA + GENTAMICINA VANCOMICINA + AMIKACINA PIPERACILLINA/ TAZOBACTAM* + GENTAMICINA TEICOPLANINA + MEROPENEM *Extended-Spectrum Beta Lactamase (ESBL) Producers (es alcuni ceppi di E. Coli, Klebsiella)

TERAPIA EMPIRICA EOS SOSPETTA MENINGITE AMPICILLINA + GENTAMICINA + CEFALOSPORINA DI III GENERAZIONE CEFOTAXIME (consigliato) CEFTAZIDIME (minore attività su Gram +, utile se Pseud. aeruginosa) CEFTRIAXONE (sconsigliato per rischio di KERNICTERUS, LITIASI BILIARE, RENALE) *Extended-Spectrum Beta Lactamase (ESBL) Producers (es alcuni ceppi di E. Coli, Klebsiella)

TERAPIA EMPIRICA LOS SOSPETTA SEPSI PRIMA SCELTA OXA/FLUCLOXACILLINA + GENTAMICINA VANCOMICINA* DA ASSOCIARE AD AMINOGLICOSIDE SECONDA scelta LOS: meropenem, ciprofloxacina *Stafilococco aureus Meticillino resistente (MRSA) o Stafilococchi Coagulasi Negativi (CONS)

TERAPIA EMPIRICA LOS acquisita in comunità AMPICILLINA + GENTAMICINA + CEFOTAXIME se coinvolgimento SNC SOSPETTA MENINGITE VANCOMICINA (O NAFCILLINA) + CEFLOSPORINE III GENERAZIONE oppure CARBAPENEMICI ± AMINOGLICOSIDI (scarsa penetrazione SNC)

DOSAGGI DEI PRINCIPALI FARMACI UTILIZZATI FARMACO DOSAGGIO AMPICILLINA 100 mg/kg EV GENTAMICINA 4 -5 mg/kg EV TEICOPLANINA attacco: 16 mg/kg EV, IM mantenimento dopo 24 h: 8 mg/kg EV, IM CEFOTAXIME 50 mg/kg Farmacoterapia neonatale, SIN INTERVALLO 24 h

DOSAGGI DEI PRINCIPALI FARMACI UTILIZZATI FARMACO DOSAGGIO VANCOMICINA 10 mg/kg EV AMIKACINA MEROPENEM 20 mg/kg EV Farmacoterapia neonatale, SIN

TERAPIA MIRATA In caso di emocoltura positiva durata terapia: 10 -14 gg Nel caso in cui: Ø >32 wks Ø Peso>1, 500 kg Ø Asintomatico dopo 5 gg di terapia Ø No alterazioni agli esami di laboratorio Ø Negativizzazione emocoltura Interrompere terapia a 7 -10 gg Sivanandan S. Choice and duration of antimicrobial therapy for neonatal sepsis and meningitis. Int J Pediatr. 2011

Terapie complementari 2015 e S O L r e p OK EC in N rm e t e r p