Universit degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena Divisione di Neurologia Direttore: Prof. Paolo Nichelli Miastenia Gravis Fisiopatologia, diagnosi clinica e terapia Maria Leone Specializzanda in Neurologia Realizzato in collaborazione con la dr. ssa Giuliana Galassi, responsabile dell’Ambulatorio Neuromuscolare della divisione di Neurologia

La Giunzione Neuromuscolare

Canali nei recettori dell’ACh

Recettore dell’ACh L’ACh. R è una grande glicoproteina composta di 5 subunità (due subunità a, una b e una d, oltre ad una subunità g nella forma fetale del recettore o una subunità e nella forma adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che attraversa la membrana muscolare. I siti di legame dell’ACh sono presenti su entrambe le subunità a.

Anticorpi anti-ACh. R * (Drachman 1994) l Gli anticorpi anti-ACh. R possono essere individuati nel sangue della maggior parte dei pazienti con MG. l Questi anticorpi sono eterogenei, ma è probabile che la maggior parte di essi sia diretta contro una regione della porzione extracellulare della subunità dell’ACh. R*, definita Regione Immunogenica principale (MIR). l L’evento iniziale della MG probabilmente è costituito da una rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui seguono la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento della membrana muscolare postsinaptica.

Produzione di anticorpi e lisi mediata dal complemento con danno alla Membrana Post-sinaptica (Engel et al, 1977; 1987) • Il complemento lega i complessi Ab-ACh. R • Membrane-attack complex (MAC) si formano sulla membrana La membrana post-giunzionale viene danneggiata: • Si riduce il n° di digitazioni post-sinaptiche • Si riduce il n° di recettori post-sinaptici • Si allarga lo spazio sinaptico

Osservazioni che sottolineano l’eziopatogenesi immunomediata della MG (Drachman, 1994) l l Ø La rimozione dei fattori circolanti, compresi gli anticorpi, causa un rapido e netto miglioramento in molti pazienti con MG. La reinfusione di componenti linfatici a elevato peso molecolare, probabilmente Ig. G, può far regredire questo miglioramento entro 30 minuti. Ø Si può ottenere il trasferimento passivo del blocco neuromuscolare della MG iniettando agli animali Ig. G di pazienti affetti. Ø La miastenia neonatale transitoria è una forma di trasferimento passivo presente in condizioni naturali; in tale situazione, gli anticorpi di madri miasteniche passano la placenta raggiungendo il feto, causando una forma temporanea di miastenia che si risolve quando gli anticorpi vengono eliminati dal neonato. Ø Gli anticorpi anti-ACh. R aumentano la degradazione dell’ ACh. R quando applicati a tessuto muscolare in coltura.

Gli anticorpi anti-ACh. R aumentano la degradazione del l’ ACh. R quando applicati a tessuto muscolare in coltura. Gli anticorpi si legano ai ACh. R Cross-linked ACh. Rs vengono rapidamente endocitati • I ACh. R vengono degradati • Pochi ACh. R restano sullamembrana Post-giunzionale Modulazione dei recettori post-sinaptici dell’Ach da parte di anticorpi anti-ACh. R : é degradazione ACh. R

MG sieronegative l l Sebbene i livelli di anticorpi anti-ACh. R siano usualmente piu’ elevati nei pazienti con malattia più grave, esiste alta variabilita’ tra i pazienti. Vi sono circa 20% di pazienti adulti con MG generalizzata e bambini nei quali gli anti-ACh. R non sono individuati. E’ possibile che il livello di anticorpi nel siero non rifletta la quantità di anticorpi attaccati alla placca muscolare (Engel et al. 1977; Engel & Arahata 1987). In un recente lavoro, Hoch et al. (2001), hanno individuato, nel 70% di casi di MG sieronegative, la presenza di anticorpi rivolti contro altri recettori a sede sulla superficie della membrana muscolare i c. d. recettori Mu. SK. Il rilievo di anticorpi anti-Mu. SK nel 70% di MG negative, ha consentito di ipotizzare l’esistenza di due forme immunologicamente distinte della malattia (Hoch et al. 2001).

Ruolo dei Linfociti T nella patogenesi della MG (Drachman 1994) l l l Nei pazienti miastenici sono stati identificati Ab Ig. G anti. ACh. R sia nel siero sia legati a livello della placca terminale; è verosimile, pertanto, che cellule T inducano cellule B anti-ACh. R a sintetizzare isotipi di Ig. G. Nel siero e nel timo dei pazienti miastenici sono state trovate anche cellule T CD 4+ reattive anti-ACh. R. La timectomia, che determina un miglioramento in molti pazienti con MG, riduce la reattività anti-ACh. R delle cellule T circolanti.

Ruolo del Timo nella MG (Hohlfeld & Wekerle, 1994; Schonbeck et al. 1992) l Il timo ha un ruolo fondamentale, sebbene non del tutto identificato, nella MG. l Esso è anormale in circa il 75% dei pazienti con MG: in circa il 65% è “iperplastico”, con la presenza di centri attivi germinativi, mentre il 10% dei pazienti hanno tumori timici (timomi). l Le cellule simil muscolari all’interno del timo (cellule mioidi), che portano ACh. R sulla loro superficie, possono funzionare come sorgente di antigene e scatenare la reazione autoimmune entro la ghiandola timica che poi conduce alla malttiua.

Epidemiologia l Colpisce tutte le razze. l Incidenza: 1: 20. 000 ab/anno l Prevalenza: 43 -84 /1. 000 ab. F>M Fascia d’età colpita 10 -70 aa. Distribuzione bimodale: 20 -30 aa F 70 -80 aa M l

Manifestazioni Cliniche all’Esordio (Simpson 1960) mm. oculare estrinseca (ptosi palpebrale, diplopia) 60% mm. laringo-faringo-palatina (disfonia, disartria, disfagia) 20% mm. distale arti sup. , prossimale arti inf. 8 -12%

Manifestazioni Cliniche all’Esordio (Joint 1998) Ptosi, diplopia, visione offuscata Ipostenia aa inferiori Astenia generalizzata Disfagia Voce nasale Difficoltà a masticare Ipostenia della m. faccia Ipostenia dei m. del collo Ipostenia della m. delle braccia 53 % 10 % 9 % 6 % 5 % 4 % 3 % 3 %

Forme Cliniche (Osserman 1958; Osserman/Jenkins 1971) l l l I. Miastenia oculare (15 -20%). II. a) Miastenia generalizzata di grado lieve (30%), esordio graduale, con frequente inizio alla muscolatura oculare estrinseca e successivo interessamento di quella bulbare, senza, tuttavia, interessamento respiratorio; buona risposta alla terapia anticolinesterasica. b) Miastenia generalizzata di grado medio (20%); modalità di esordio e diffusione come in a, ma minore risposta alla tp. anticolinesterasica. III. Miastenia acuta fulminante (11%); grave ipostenia della muscolatura bulbare, scheletrica e precoce deficit della muscolatura respiratoria. Evoluzione rapida, con crisi miastenica entro sei mesi. IV. Miastenia tardiva grave (9%): sono casi appartenenti al gruppo I e II in cui, almeno due anni dopo l’inizio, il quadro clinico si aggrava improvvisamente o gradualmente sino talora a quadri del tipo III.

Decorso e prognosi Distretti muscolari coinvolti nel corso della malattia M. oculare estrinseca 90 % M. laringo-faringo-palatina 80 % M. prossimale arti sup 80 % M. distale arti sup. /prossimale arti inferiori 70 % Le ricadute possono essere provocate dagli stessi fattori implicati nell’esordio (affaticamenti, infezioni, vaccinazioni, mestruazioni, gravidanza, ecc. ). Nei casi ad inizio oculare, se dopo due anni il disturbo non ha interessato altri distretti, vi sono buone probabilità che la miastenia rimanga confinata ai muscoli oculari, e che la prognosi sia benigna; il 20% dei casi apparterrebbero a questo tipo.

Diagnosi • • • Storia clinica EON Positività ad almeno due dei tre test diagnostici, preferenzialmente quello sierologico ed elettrofisiologico (il test farmacologico, rispetto ai precedenti è meno sensibile e scpecifico). Tra gli altri test diagnostici, in genere non richiesti, possono essere utili: • • • Biopsia muscolare. Test di movimenti oculari. Valutazione genetica per difetti nelle subunità di ACh. R.

Test con anticolinesterasici l l l Si usa l’edrofonio, per la rapida insorgenza (30 s) e la breve durata (circa 5 min) del suo effetto. Si somministra una dose iniziale di 2 mg di edrofonio per via e. v. Se si verifica un miglioramento definito, il test è considerato positivo e concluso. Se non ci sono modificazioni, si da al paziente una dose addizionale di 8 mg per via e. v. La dose è somministrata in due parti perché alcuni pazienti reagiscono all’edrofonio con spiacevoli effetti collaterali quali nausea, diarrea, salivazione, fascicolazioni e raramente sincope. L’atropina (0, 6 mg) dovrebbe essere a portata di mano per essere somministrata per via e. v.

Test al Tensilon Prima Dopo Falsi positivi si verificano saltuariamente in pazienti con altri disturbi neurologici, come la sclerosi laterale amiotrofica e in quelli che reagiscono al placebo. Possono anche verificarsi falsi negativi o test equivoci. In alcuni casi è utile usare un farmaco a lunga durata d’azione come la neostigmina, data per via orale, dato che questa concede più tempo per una valutazione dettagliata della forza.

Anticorpi antirecettori acetilcolinici l Gli anticorpi anti-ACh. R sono individuabili nel siero di circa l’ 80% di tutti i pazienti con MG generalizzata, ma solo in circa il 50% dei pazienti con MO. l La presenza di anticorpi anti-ACh. R è diagnostica di MG, ma se assenti non escludono la malattia. l Il livello di anticorpi anti-ACh. R che si misura non correla esattamente con la gravità della MG nei diversi pazienti. l Una diminuzione del livello di anticorpi provocata dalla terapia spesso si correla con un miglioramento clinico.

Esami elettrodiagnostici l l La stimolazione ripetitiva del nervo spesso offre utile evidenza diagnostica di MG. La terapia anticolinesterasica dovrebbe essere interrotta almeno 6 h prima del test. È meglio testare i muscoli ipostenici o i gruppi muscolari prossimali. Il nervo viene stimolato 10 volte con impulsi aventi una frequenza di 2 o 3 Hz. Negli individui normali, l’ampiezza dei potenziali d’azione Motori Composti (CMAP) non cambia a queste frequenze di stimolazione. Nei pazienti miastenici c’è una riduzione nell’ampiezza delle risposte evocate superiore al 15 % tra I e IV-V stimolazione a riposo. Potenziamento PT e esaurimento dopo 2 min.

EMG a singola fibra normale jitter aumentato in MG E’ riservata a pazienti selezionati in cui altri test sono risultati negativi o equivoci.

Diagnosi differenziale Sindrome di Lambert-Eaton: · Clinica: risparmia la MOE; ipo-areflessia OT · Patogenesi: presinaptica, paraneoplastica nel 60% dei casi (microcitoma polmonare), nel 33% non si riscontra alcuna neoplasia di base l * EMG: incremento della risposta alla stimolazione ripetitiva alla frequenza di 20 Hz

Diagnosi differenziale Oftalmoplegia esterna progressiva: · Clinica: ptosi palpebrale e paralisi dei nervi oculomotori · Patogenesi: metabolica · Diagnosi: biopsia muscolare e indagini genetiche l Botulismo: · Clinica: quadro di ipostenia arti e tronco con coinvolgimento della muscolatura oculare intrinseca (pupille dilatate) e sintomi vegetativi da blocco colinergico · Patogenesi: tossica · Diagnosi: importanza del dato anamnestico · Prognosi: decorso rapido ed infausto l

Diagnosi differenziale M. di Graves: · Clinica: diplopia, esoftalmo, segni di ipertiroidismo · Patogenesi: autoimmune l Compressione estrinseca dei nervi cranici: · Coinvolgimento di più nervi cranici · Valutazione TC o RMN encefalo l Miastenia indotta da farmaci (penicillamina, curaro, chinino, procainamide, betabloccanti, amminoglicosidi) l

Approccio Terapeutico ü La strategia terapeutica della Miastenia si propone due obiettivi essenziali: Ø migliorare la trasmissione neuromuscolare Ø ridurre o neutralizzare la risposta autoimmune.

Approccio Terapeutico ü ü ü L’approccio di base prevede l’uso di farmaci anticolinesterasici che, prolungando la disponibilità a livello sinaptico di ACh, migliorano la trasmissione neuromuscolare. È chiaro che quando la reazione immunopatologica ha ridotto il numero dei recettori funzionanti necessari per la trasmissione, l’uso di farmaci anticolinesterasici non è più efficace. La risposta all’uso di anticolinesterasici diviene pertanto un utile parametro di giudizio sulla gravità della malattia e sulla necessità di un trattamento aggiuntivo.

Bromuro di Piridostigmina (Mestinon 60 mg) ( 1 ora 3 -4 ore) 30 mg ogni 4 h o dosaggio e frequenza in base a risposta individuale del pz + eventualmente Mestinon R 180 mg (1/2 -1 cp la sera) Assenza di risposta o peggioramento clinico può precedere una crisi respiratoria Ricovero ospedaliero. Quando anticolinesterasici non sono più in grado di compensare il difetto di trasmissione NM Intraprendere trattamento PEX eo immunosoppressivo

Trattamento immunosoppressivo

Indicazione al trattamento steroideo l l l Forma puramente oculare. Forme generalizzate, ed in particolare con compromissione della muscolatura ad innervazione bulbare. Il trattamento steroideo, tenuto conto del possibile peggioramento iniziale, andrebbe gradualmente instaurato, nonostante le opinioni discordanti riportate in letteratura. Andrebbe gradualmente ridotto fino al raggiungimento della minima dose efficace. Particolare attenzione agli effetti collaterali, in particolare: cataratta, diabete mellito, aumento ponderale, osteoporosi, ipertensione.

Plasmaferesi Principali indicazioni al suo impiego l Crisi miastenica l Deterioramento clinico legato all’inizio del trattamento steroideo o periodo di non efficacia iniziale del trattamento con altri farmaci immunosoppressori l Preparazione all’intervento di timectomia

Plasmaferesi Ø Tra i vari schemi proposti lo scambio dell’ 80 -100% del volume plasmatico in due sedute a giorni alterni (sostituiti con soluzione fisiologica e albumina al 5%) è risultato particolarmente efficace e ben tollerato dai pazienti. Ø La Plasmaferesi va comunque concepita sempre in associazione con un trattamento immunosoppressivo al fine di prolungarne nel tempo gli effetti.

Timectomia l I risultati clinici delle principali casistiche sino ad oggi pubblicate sono talvolta discordanti, ma le esperienze più accreditate consigliano inequivocabilmente la timectomia nei pazienti con timoma. l Non viene consigliata per i pazienti senza timoma, affetti da forme puramente oculari. l Nelle forme generalizzate (non associate a timoma), i migliori risultati sono stati osservati in pazienti con età di esordio della malattia inferiore ai 40 anni. In particolare sembrano trarne particolare beneficio i pazienti nei quali l’intervento è stato effettuato molto precocemente e comunque entro il primo anno dall’esordio. l Particolarmente importante è la radicalità dell’intervento: viene quindi consigliato l’approccio transternale allargato al fine di ottenere la rimozione di eventuali frammenti ectopici di tessuto timico.

Ambulatorio Malattie Neuromuscolari Da gennaio 2000 a Ottobre 2001 sono stati visti 25 miastenici Maschi (10) età media MO MG 60 ± 5 4 6 Femmine (15) 57 ± 20 1 14

Classificazione Miastenia

Pazienti sieronegativi (4 25) MG 1 MO 1 1 1 l Nel paziente con MG SN il trattamento isolato con anticolinesterasico non ha sortito alcun effetto l Ha tratto beneficio dalla terapia cortisonica ed immunosoppressiva