Universit degli Studi di Catania Corso di laurea

Università degli Studi di Catania Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Emergenze Medico Chirurgiche “Anestesiologia e Rianimazione” Prof. M. ASTUTO A. A 2010 -2011

Il rischio anestesiologico può essere definito come la possibilità che si verifichino conseguenze infauste nel periodo perioperatorio, come risultato dell’anestesia.

COMPONENTI DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO 4 Paziente 4 Intervento chirurgico 4 Anestesia

CLASSIFICAZIONE ASA

la condotta anestesiologica inizia con la preparazione psicologica e se necessario con la premedicazione

OBIETTIVI DELLA PREMEDICAZIONE 4 Ridurre l’ansia 4 Ridurre il dolore postoperatorio 4 Ridurre le secrezioni bronchiali e la salivazione 4 Ridurre il volume e l’acidità del succo gastrico 4 Controllare l’insorgenza del PONV

COMPONENTE PSICOLOGICA DELLA PREPARAZIONE PREOPERATORIA “ una visita pre-operatoria informativa e tranquillizzante può sostituire molti mg. di farmaci”

ATTREZZATURE DA CONTRALLARE IN SALA OPERATORIA 4 APPARECCHI 4 EROGAZIONE GAS 4 MONITOR 4 PICCOLE ATTREZZATURE (Coperte termiche, pompe d’infusione, aspiratori, ecc. ) 4 FARMACI

Il posizionameto del paziente e’un atto preparatorio all’intervento tanto importante quanto tutta l’anestesia

NARCOSI E’ uno stato d’incoscienza, analgesia, rilasciamento muscolare e depressione dei riflessi.

OBIETTIVI DURANTE L’ANESTESIA GENERALE 4 Depressione del S. N. C. 4 Mantenimento, miglioramento o non danneggiamento degli organi

Anestesia 4 Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici Si distinguono, in particolare: 4 Anestesia generale, che comporta l’abolizione della coscienza 4 Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non comporta quindi l’abolizione della coscienza

Rianimazione 4 Scienza il cui obiettivo, in situazioni di pericolo di vita, è quello di mantenere o riportare in equilibrio le funzioni fisiologiche vitali

Anestesia generale Gli scopi principali dell'anestesia generale sono: 4 ipnosi (abolizione della coscienza) 4 analgesia (abolizione del dolore) 4 miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli) 4 amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

FASI DELL’ANESTESIA GENERALE 4 Induzione 4 Mantenimento 4 Risveglio 4 Trasferimento dalla S. O.

I farmaci per l’anestesia generale

Pentothal o TPS (1) 4 Classe dei barbiturici (derivati dall’acido gamma- amino-butirrico, GABA) 4 Riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale 4 Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello dando l’effetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti meno perfusi come il muscolo fine dell’effetto della dose di induzione

Pentothal o TPS (2) 4 Dose: 3 -5 mg/Kg 4 Diluizione: 500 mg/20 ml di acqua per preparazioni iniettabili: 25 mg/ml 4 Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera, non legata è quella attiva farmacologicamente 4 Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz. Etilista il dosaggio va aumentato x induzione enzimatica 4 Metabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla redistribuzione

Pentothal o TPS (3) 4 Effetti sul SNC: riduzione del metabolismo cerebrale, depressione dell’EEG dose dipendente fino a EEG piatto 4 Respirazione: depressione del respiro dose dipendente 4 Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio

Propofol (1) 4 utilizzato sia come induttore per anestesia generale che, da solo, per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o chirurgiche 4 Esempi: gastroscopie, rettoscopie, interruzioni di gravidanza, raschiamenti 4 Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione, trasformato in composti idrosolubili ed eliminati x via renale

Propofol (2) 4 Effetti sul cuore: ipotensione anche importante, accompagnata da bradicardia momentanea 4 Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata dipende dalla dose e dal tempo di somministrazione. Solitamente l’apnea dura 30 -60 secondi 4 Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica. Essenzialmente è un ipnotico 4 Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di piccolo calibro, come nella mano

Propofol (3) 4 Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato piacevole da parte dei pazienti: l’induzione è dolce e al risveglio descrivono spesso una sensazione di benessere 4 Dosaggio: 2 mg/kg (adulti) 4 mg/kg (bambini) per indurre una vera anestesia generale 4 Per blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kg

Midazolam (Ipnovel) 4 Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico 4 Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora) 4 Utilizzato anche come induttore dell’anestesia generale

Midazolam (Ipnovel) (2) 4 Può dare disorientamento specialmente nei pazienti anziani 4 Sonnolenza 4 Disturbi della memoria 4 Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il SNC (etanolo) 4 Tolleranza e dipendenza

Succinilcolina (Midarine) 4 Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca neuromuscolare) a brevissima durata di azione, viene utilizzato per favorire l’intubazione tracheale 4 Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi presenti nel fegato e nel plasma 4 Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il blocco può risultare molto più lungo del previsto

Succinilcolina (Midarine) (2) Complicanze: 4 Bradicardia anche importante, fino all’asistolia in alcuni casi, soprattutto dopo una seconda somministrazione ravvicinata 4 Dolore muscolare postoperatorio causato dalle fascicolazioni muscolari asincrone prima del blocco 4 Aumento del K+ tale da determinare anche arresto cardiaco in determinate patologie (es. ustionati e malattie neuromuscolari)

Succinilcolina (Midarine) (3) 4 Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle miofibrille dell’occhio e per vasodilatazione dei vasi oculari) quindi non si deve usare in pazienti con traumi dell’occhio o con glaucoma 4 Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe usato in pazienti con traumi o tumori cerebrali 4 Nel paziente emorragico, es. nell’aneurisma dell’aorta addominale rotto, non andrebbe usato per il rischio che le fascicolazioni muscolari favoriscano l’emorragia in un paziente al momento tamponato

Atracurium (tracrium) 4 Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per l’intubazione del paziente e per mantenerne il rilasciamento 4 Ad azione non depolarizzante, quindi non ci sono fascicolazioni, nel postoperatorio il paziente non avverte dolore muscolare 4 Onset più lungo della succinilcolina

Altri curari non depolarizzanti di comune utilizzo 4 Vecuronio (Norcuron) 4 Cisatracurium (Nimbex) 4 Rocuronio (Esmeron) 4 Mivacurium (Mivacron): quest’ultimo viene idrolizzato dalle pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una breve durata di azione, circa 10 -15 minuti ma un onset più lento. Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro in pazienti con bassi livelli di colinesterasi

Fentanil (fentanest) 4 Morfinomimetico 50 volte più potente della morfina nel provocare analgesia chirurgica

Fentanil (2) Molteplici usi: 4 Premedicazione 4 Durante anestesia generale 4 Adiuvante nelle anestesie locoregionali

Fentanil (3) Complicanze: 4 Nausea e vomito 4 Depressione respiratoria 4 Ipotensione e bradicardia

Fentanil (4) 4 Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe essere usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv respiratorio 4 In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla somministrazione di naloxone, che lo antagonizza.

Remifentanil (Ultiva) 4 Rapido inizio e termine dell’effetto, entro 5 minuti indipendentemente dalla durata di somministrazione 4 Usato sia in sala operatoria, per induzione dell’anestesia generale come per il mantenimento della stessa 4 Usato anche in terapia intensiva per il trattamento del dolore 4 Somministrazione avviene in infusione continua con pompa siringa

Remifentanil (Ultiva) (2) Complicanze: 4 Depressione respiratoria, come tutti i morfnici 4 Rigidità muscolare: si sospende l’infusione e si ha una risoluzione della sintomatologia dopo pochi minuti 4 Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con la riduzione della velocità di infusione

Anestetici alogenati 4 Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane): Mantenimento dell’anestesia generale 4 L’effetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e dalla concentazione inspirata del gas 4 Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto perchè arrivi a saturare il sangue per cui l’induzione sarà più lenta 4 Gas meno solubili come il protossido d’ azoto saturano il sangue con piccole concentrazioni quindi l’induzione è rapida

Ketamina (Ketanest) 4 E’ l’unico farmaco tra quelli usati in anestesia che non deprime il sistema respiratorio e cardiocircolatorio 4 Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia definita dissociativa 4 L’effetto si ha in pochi secondi (30’’)

Ketamina (ketanest) (2) 4 Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale nel paziente in stato di shock 4 Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in respiro spontaneo 4 nei bambini: sedazione, per via i. m. , per consentire l’incannulamento di vena periferica. Somministrato e. v. per la rapida riduzione di fratture 4 Adiuvante nelle anestesie locoregionali

Fase preoperatoria 4 Premedicazione del paziente, mezz’ora prima dell’ingresso in c. o. mediante ansiolitici. 4 All’arrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena periferica con agocannula di misura adeguata al tipo di intervento e alle necessità di infusione o trasfusione quindi lo si posiziona sul lettino operatorio 4 Si monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECG

Preparazione all’induzione 4 Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da 4 4 4 4 collegare al sistema di ventilazione in ossigeno Cannula di Mayo Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al paziente e/o secondo preferenze dell’anestesista Tubo tracheale (diametro 7. 0 per donne e 7. 5 per uomini), con cuffia già testata e sgonfiata completamente Lubrificante per il tubo tracheale Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà all’intubazione Pinze di Magill se l’intubazione è nasotracheale Siringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti

Tubo tracheale e laringoscopio In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il "Tubo Endotracheale", che permette la respirazione durante anestesia generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è lo strumento che è utilizzato per introdurre il tubo Endotracheale nella corretta posizione.

Cannula di Mayo E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella zona dove, una volta posizionata in modo adeguato, si appoggeranno le arcate dentarie del paziente. Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua sulla base della bocca, impedendone di cadere all'indietro andando ad ostruire il passaggio dell'aria nella faringe.

Mandrini per intubazione difficile In caso di difficoltà all’intubazione per mancata visualizzazione della glottide in corso di laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica, più o meno rigido, a seconda del modello, viene inserito nel lume del tubo tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di modificare l’angolazione della parte distale del tubo stesso (ad uncino) consentendoci di posizionare correttamente il tubo

Pinze di Magill Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato dalle coane, e di indirizzarlo verso la glottide qualora esso tenda a progredire verso l’esofago (glottide alta)

Monitoraggio in anestesia 4 ECG 4 Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni riflette quella dell’ECG) 4 Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento del tubo in trachea e valuta comunque la ventilazione più o meno adeguata del paziente) 4 Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) in corso di ipotensione marcata potrebbe non essere utile 4 Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. radiale, attendibile anche in ipotensione importante

Controllo della pressione arteriosa 4 Questo bracciale serve per la misurazione della pressione arteriosa. L’Anestesista potrà controllare in questo modo la sua pressione arteriosa in qualunque momento.

Pulsossimetro

Importanza del saturimetro 4 Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza il saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la manifestazione clinica può essere ritardata 4 Ad esempio, l’intubazione esofagea ovviamente provoca calo repentino della Sa. O 2. Attenzione però che una buona ventilazione pre-intubazione ritarda la comparsa di questo segnale di allarme 4 Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo reale: guardare sempre la clinica!

Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di ossigeno (Sa. O 2). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nella tabella seguente: 97% saturazione = 97 Pa. O 2 (normale) 90% saturazione = 60 Pa. O 2 (pericolo) 80% saturazione = 45 Pa. O 2 (grave ipossiemia)

Monitoraggio della ventilazione Questa immagine riporta le curve di alcuni parametri che sono controllati durante anestesia direttamente sul monitor e che fanno riferimento alla respirazione artificiale che è messa in atto ogni qual volta si proceda ad anestesia generale

Capnometria Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura la quantità di Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente della curva rappresenta la fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio che permette la eliminazione della Anidride Carbonica, mentre la parte discendente rappresenta la fase inspiratoria, cioè l'ingresso nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonica

Importanza della capnometria 4 Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non ci sarà la curva della PCO 2. 4 Controllo della ventilazione: se PCO 2 è alta, il paziente probabilmente è ipoventilato 4 Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato 4 La PCO 2 si riduce improvvisamente anche nell’embolia polmonare. Si azzera nell’AC. Segno di riuscita di una rianimazione cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della curva della PCO 2

BIS La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie ad apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale attraverso l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del paziente. Questo è un esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il valore 100 riportato sulla scala corrisponde ad una condizione di normaltà (paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo l'inizio dell'anestesia si può osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a valori intorno a 35 -40, che rappresentano la condizione di anestesia completa.

Monitoraggio della diuresi Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la produzione di urine durante una procedura chirurgica. Richiede il posizionamento di un catetere in vescica. Il controllo della diuresi intraoperatoria è utilizzato solo in particolari tipi di interventi e non di "routine"

Misura della temperatura corporea 4 Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia si attua semplicemente con delle sonde termometriche comunemente sono posizionate a livello del faringe o dell'esofago. Queste sonde consentono un controllo continuo della temperatura il cui valore è visualizzato in un display, come quello riportato nell'immagine.

Induzione dell’anestesia 4 Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al proseguimento dell’anestesia, inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di riconoscimento e/o con etichette adesive. 4 Si induce il paziente con l’agente ipnotico mentre si somministra ossigeno tramite maschera facciale collegata ad un circuito respiratorio o ad un sistema va e vieni 4 Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede all’intubazione trachealequalora fosse contemplata per la tecnica anestesiologica

Induzione dell’anestesia (2) 4 Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si collega al respiratore tramite l’apposito circuito 4 Si ausculta il torace per verificare il corretto posizionamento del tubo 4 Si inizia il mantenimento dell’anestesia generale mediante i gas alogenati e/o mediante farmaci endovenosi 4 Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la P. A. per possibili ipotensioni farmaco-indotte.

Mantenimento dell’anestesia Gas anestetici alogenati: sevorane, isoflurane vengono somministrati dal respiratore assieme all’ossigeno monitorizzando il MAC. 4 I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono invece somministrati mediante pompa siringa impostata alla velocità di infusione desiderata, che può essere modificata secondo le esigenze. 4 Curaro x il rilasciamento muscolare

Termine dell’anestesia 4 Pochi minuti prima della fine dell’intervento ci si prepara alla 4 4 4 fase di risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci usati nel mantenimento dell’anestesia generale. Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e dei farmaci endovenosi somministrati. Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale Se il pz presenta autonomia dal supporto respiratorio si rimuove il tubo tracheale Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con maschera facciale collegata a va e vieni Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente di stringere le mani, sollevare la nuca dal lettino

La sicurezza in anestesia 4 Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza 4 Organizzare l’assistenza: dare compiti specifici al personale 4 Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso 4 Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggio 4 Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2 4 Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza:

Fattori che influenzano la scelta delle tecniche 4 La reale emergenza: l’intervento è davvero indifferibile? 4 La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie, riferiti problemi in precedenti anestesie) 4 Intervallo dall’ultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non sono a digiuno) 4 Alternative all’intubazione ( se è possibile eseguire anestesia loco-regionale) 4 La possibilità o la certezza che l’intubazione sarà difficile

Paziente a stomaco pieno (1) 4 Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in grado di proteggere le vie aeree in quanto addormentato 4 Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due: Una asfissia per ostruzione completa delle vie aeree - Una inalazione di vomito conseguente polmonite abingestis -

Paziente a stomaco pieno (2) 4 Se possibile attendere 6 ore dall’ultimo pasto 4 Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei diabetici, gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale) 4 Se possibile eseguire anestesia locoregionale 4 Ridurre il rischio somministrando antiemetici e gastroprotettori 4 Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra di Sellick

Anestesia locoregionale Si distinguono principalmente: 4 Peridurale 4 Spinale 4 Caudale 4 Plessica

TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE 4 Prevenire le complicanze (ostruzioni delle vie aere, ventilazione inadeduata, aspirazioni, ipertensioni, ipotensioni, aritmie, eccitazioni al risveglio, sanguinamento, lacerazioni delle suture chirurgiche. ) 4 Controllare il dolore