UNIVERSIT DEGLI STUDI DI BARI Aldo Moro FACOLT

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Laurea di Primo Livello in Infermieristica Polo Didattico Formativo Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE) CORSO DI GERIATRIA Lezione 4 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 1

BPCO (Broncopneumopatia cronica ostruttiva) 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 2

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 3

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Definizione La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi. L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 4

BPCO: EPIDEMIOLOGIA La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2. 8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5° 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 5

BPCO: FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: • geni (ad esempio, deficit di a 1 antitripsina) • iperreattività bronchiale • crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: • fumo di sigaretta • fattori professionali • inquinamento esterno e domestico • infezioni • stato socio-economico 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 6

BPCO: FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1, 5 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 7

BPCO: PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 8

BPCO: PATOGENESI INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 9

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche • Infiammazione e distruzione • Perdita attacchi alveolari • Infiammazione e rimodellamento • Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 10

BPCO: DIAGNOSI: PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi. I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 11

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 12

DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 13

Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 14

VEMS o FEV 1: Massimo volume di aria emesso nel primo secondo di un espirazione forzata FVC: Massimo volume d’aria che può essere emesso con un unico grande respiro Il rapporto tra FEV 1/FVC è chiamato indice di Tiffeneau 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 15

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici I LIEVE VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o senza sintomi cronici II: MODERATA VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici II A: II B: III: GRAVE 01/11/2020 50% ≤ VEMS < 80% del predetto 30% ≤ VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro Dott. Federico Vasquez - Giuliano 16

ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD 4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD 8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE 01/11/2020 RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO Dott. Federico Vasquez - Giuliano COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE 17

TRATTAMENTO DELLA BPCO Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 18

Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A) 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 19

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B) 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 20

DEFINIZIONE “Si parla di insufficienza respiratoria (IR) quando il polmone non è in grado di procedere ad un’adeguata ossigenazione del sangue arterioso o non è in grado di prevenire la ritenzione di CO 2”. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 21

DIAGNOSI CLINICA “Una discussione sulla possibilità di identificare l’ipossiemia sulla base dei segni clinici è puramente accademica, in quanto la misurazione della Pa. O 2 del sangue arterioso è indispensabile per determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza respiratoria. ” CRITERI EMOGASANALITICI DI I. R. 01/11/2020 Pa. O 2 < 55 mm. Hg IPOSSIEMIA Pa. CO 2 > 45 mm. Hg IPERCAPNIA p. H < 7. 35 ACIDOSI RESPIRATORIA Dott. Federico Vasquez - Giuliano 22

Diagnosi Infermieristica • Difficoltà respiratoria v Sintomi – Che si manifesta: • Con dispnea • Cianosi • Fame d’aria – Correlata a: • Bpco • Esiti di Epa • …. 01/11/2020 v Disagio respiratorio evidente: v Colorito bluastro, sulle labbra e letto ungueale v Stato di agitazione v Difficoltà di comunicazione v irascibilità Dott. Federico Vasquez - Giuliano 23

Alcuni Obiettivi • Contribuire a ripristinare la funzione respiratoria compatibilmente con la situazione clinica • Migliorare lo stato della funzione respiratoria • Monitorare il grado di respirazione del soggetto • Eseguire i controlli previsti per la funzione di monitoraggio • Valutare il grado di riposo notturno • Somministrare l’O 2 terapia ed i farmaci prescritti e valutarne l’esito • … 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 24

QUANDO SOMMINISTRARE OSSIGENO? VI SONO DEI SEGNI CLINICI CHE CI AIUTANO: • • CIANOSI (attenzione alle anemie ed alla stasi) TACHIPNEA AFFATICABILITA’ DISPNEA TACHICARDIA (stimolo simpatico) IPERTENSIONE (stimolo simpatico) CONFUSIONE MENTALE SINO AL COMA PERTANTO IN QUESTI CASI E’ CORRETTO SUBITO INIZIARE L’O 2 TERAPIA 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 25

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O 2 • CANNULA NASALE (OCCHIALINI) EROGA UNA BASSA Fi. O 2, AD UN FLUSSO DI 1 -4 LT/MIN SI RAGGIUNGE UNA Fi. O 2 DI 24 -28%. A FLUSSI SUPERIORI NON E’ PIU’ CONTROLLABILE LA Fi. O 2 • MASCHERINA AUMENTA UN POCO LA Fi. O 2 MA HA GLI STESSI LIMITI DEGLI OCCHIALINI • VENTIMASK E’ IL CLASSICO SISTEMA VENTURI CHE CI PERMETTE DI DECIDERE QUALE Fi. O 2 SOMMINISTRARE • MASCHERA CON RESERVOIR NE ESISTONO DI 2 TIPI (CON E SENZA VALVOLA) E PERMETTONO DI SOMMINISTRARE OSSIGENO AD ALTE Fi. O 2 • CPAP • BPAP • VENTILATORI 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 26

IL SISTEMA VENTURI SI TRATTA DI UNA MASCHERA OVE L’O 2 PENETRA AD ALTA VELOCITA’ ATTRAVERSO UN FORO VARIABILE E RICHIAMA ARIA PER IL PRINCIPIO DI VENTURI DA ALTRI FORI LATERALI. VARIANDO IL FLUSSO DI O 2 PER MEZZO DELL’APPOSITA VALVOLA (DI COLORE DIVERSO) SI PUO’ OTTENERE UN’EROGAZIONE D OSSIGENO PRECISA CON UNA Fi. O 2 DAL 24% AL 50%. ATTUALMENTE E’ IL METODO PIU’ SICURO PER FORNIRE PRECISE Fi. O 2 IN PRATICA SI DEVE ESEGUIRE IL TEST DI TOLLERANZA ALL’O 2 CHE CI PERMETTE DI INDIVIDUARE QUALE E’ IL FLUSSO CHE CI FA AUMENTARE LA PO 2 MANTENENDO STABILE LA PCO 2 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 27

EMOGASANALISI ARTERIOSA Ø PH Ø PO 2 = 7, 41 +/- 0, 02 = 95 mm. Hg (variabile con l'età) Ø PCO 2 = 35/40 mm. Hg Ø HCO¯ 3 = 25 m. Eq/l. Ø BE = 0 +/- 2 Ø = 98% 01/11/2020 Sa. O 2 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 28

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Definizione L’incontinenza urinaria (IU) è espressione della perdita e/o mancata acquisizione della capacità di urinare volontariamente in un luogo socialmente accettabile. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 36

Classificazione dell’incontinenza urinaria • Fisiopatologica • IU Transitoria • IU Persistente • Clinica • IU da Urgenza • IU da Sforzo • IU da Rigurgito • IU Funzionale) 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 37

Transitoria è l’IU che regredisce con la guarigione della malattia o la correzione della condizione che la ha provocata. Ha inizio di solito improvviso ed è causata da malattie acute o da fattori iatrogeni o ambientali. Persistente è la IU che si mantiene nel tempo, spesso con un andamento ingravescente. Il riconoscimento delle cause di IU transitoria conduce alla guarigione in oltre il 30% dei casi; vanno ricercate anche nei pazienti con IU persistente in quanto la loro correzione porta spesso ad un miglioramento del quadro clinico. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 38

Le cause di IU transitoria sono così riassumibili: • Delirium • Farmaci • Infezione sintomatica delle vie urinarie • Fecalomi • Vaginite atrofica • Psicologiche • Mobilità limitata 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 39

Incontinenza da urgenza: La perdita di urina avviene per l’incapacità di ritardare lo svuotamento vescicale a causa di uno stimolo a mingere imperioso. La sensazione di urgenza può avvenire in qualsiasi posizione e ad ogni momento della giornata e della notte. La quantità di urina varia da poche gocce a qualche centinaio di ml, con un completo svuotamento della vescica. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 40

Incontinenza da urgenza: I meccanismi patogenetici che sono alla base di questo tipo di IU sono l’ipertonia e l’iperreflessia del muscolo detrusore, caratterizzata da contrazioni incontrollate dovute ad una perdita dell’inibizione corticale. Il risultato è una elevata pressione a bassi volumi, che supera rapidamente la resistenza dello sfintere uretrale e causa una perdita involontaria di urine. Si riscontra frequentemente in soggetti con ictus cerebrale, parkinsonismo, tumori del lobo frontale, idrocefalo normoteso, demenza, lesioni del midollo spinale e sclerosi multipla. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 41

Incontinenza da sforzo o stress: La IU da sforzo viene definita come una perdita di urina coincidente con un aumento della pressione intra-addominale (tossire, starnutire, ridere, scaricarsi), in assenza di una contrazione del muscolo pubovescicale o di una vescica sovradilatata. quantitativamente modesta Cause più frequenti di IU da sforzo o stress: • Ipermobilità uretrale nelle donne , o significativo spostamento dell’uretra e del collo della vescica durante uno sforzo quando si alza la pressione addominale. • Insufficienza dello sfintere uretrale intrinseco: • debolezza congenita dello sfintere in pazienti con mielomeningocele, epispadia, denervazione pelvica; • acquisita dopo prostatectomia, trauma, terapia da irradiazione, o lesione della corda sacrale 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 42

Incontinenza mista: Non è insolito per i pazienti essere affetti sia da incontinenza da urgenza che da sforzo. Quando sono presenti entrambe i sintomi, l’incontinenza è chiamata IU mista. L’IU mista è comune nelle donne, specialmente quelle più anziane. Spesso, tuttavia, la manifestazione di una delle due forme di incontinenza è più insidiosa dell’altra ed è legata alla soggettività del paziente. E’ importante identificare il sintomo più fastidioso per poter centrare gli interventi diagnostici e terapeutici più adeguati. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 43

Incontinenza da sovrariempimento: La perdita involontaria di urina associata a sovradilatazione della vescica viene definita incontinenza da sovrariempimento, e tipicamente si manifesta con un gocciolamento frequente o costante (iscuria paradossa), o con sintomi di incontinenza da urgenza o da sforzo. Cause IU da sovrariempimento: -Scarsa o assente attività del muscolo pubovescicale -farmaci -neuropatia da diabete -lesione della corda spinale inferiore -chirurgia pelvica radicale - Ostruzione uretrale -Uomini: iperplasia prostatica e, meno frequentemente, da carcinoma prostatico o stenosi uretrale. -Donne: complicazione chirurgica, grave prolasso dell’organo pelvico. 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 44

Incontinenza funzionale: La perdita di urina può essere causata da fattori che esulano dalla compromissione del tratto urinario inferiore come: -Deficit cognitivo; -Deficit funzionale Diagnosi per esclusione (vanno comunque escluse prima tutte le altre cause di IU) 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 45

Gestione dei Farmaci nell’anziano 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 46

Un accurato e ponderato uso dei farmaci nell’anziano è essenziale se si vuole prescrivere una terapia appropriata, dato che i medicamenti possono essere dannosi specialmente in età avanzata, in conseguenza delle alterazioni fisiologiche e farmacocinetiche età-dipendenti, della elevata incidenza delle interazioni tra farmaci, della consuetudine di prescrizioni incongrue, dell’insufficiente monitoraggio di trattamenti farmacologici di lunga durata e della scarsa compliance del paziente anziano 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 47

Tipi di farmaci più frequentemente prescritti: o purganti o analgesici o antipiretici o tranquillanti 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 48

ALLORA CHE FARE … • Corretta diagnosi ed anamnesi, soprattutto per quanto riguarda le malattie psichiatriche • Provenienza dell’ammalato • Razionale del ricovero • Razionale sull’uso dei tranquillanti 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 49

Biofarmacologia e farmacocinetica üFunzionalità epatica üFunzionalità renale 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 50

Considerazioni Paracetamolo: analgesico preferito nell’anziano con dolore non infiammatorio, attenzione danno epatico ASA: meno costoso, indicato nel dolore infiammatorio, attenzione ulcera, anemia , utile nelle recidive dell’IMA 01/11/2020 Codeina = ASA e paracetamolo, ma effetti collaterali come nausea, vomito e stipsi Morfina, attenzione nel dosaggio, più potente nell’anziano Dott. Federico Vasquez - Giuliano 51

SCHEMA PER IL CONTROLLO DELLA FARMACOTERAPIA § Disturbi dovuti all’uso di farmaci? § Manifestazioni allergici a cibi, farmaci, animali o polveri ambientali? § Storia familiare di allergia? § La storia di sospendere l’uso di un farmaco a causa di rash cutaneo, prurito, nausea o vomito? § Difficoltà di deglutire compresse o capsule? § Ricovero ospedaliero nell’ultimo anno? 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 52

GRAZIE PER L’ATTENZIONE 01/11/2020 Dott. Federico Vasquez - Giuliano 53