UNIVERSIT DEGLI STUDI DI BARI Aldo Moro FACOLT
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Laurea di Primo Livello in Infermieristica Polo Didattico Formativo Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE) CORSO DI GERIATRIA Lezione 3 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 1
L’IPERTENSIONE ARTERIOSA NELL’ANZIANO 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 2
DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE Ipertensione Sistolica Isolata (ISI) PAS > 160 mm. Hg e PAD < 90 mm. Hg Ipertensione Sisto-Diastolica (ISD) PAS > 140 -160 mm. Hg e PAD > 90 mm. Hg The Final Report of the Subcommittee on Hypertension definition and Prevalence of the 1984 Joint National Committee. Hypertension 7: 457, 1985 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 3
IPERTENSIONE ED ANZIANI 4 L’ipertensione arteriosa nelle persone anziane è la causa più frequente di disabilità 4 Il 40% degli anziani assume un farmaco antiipertensivo (Eur Heart J 9: 223, 1988) 4 Di tutti gli stroke che colpiscono gli anziani il 42% nei maschi ed il 70% nelle donne sono direttamente attribuibili all’ipertensione arteriosa (Framingham Study) 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 4
FATTORI DI RISCHIO • Storia familiare di ipertensione, di malattie cardiovascolari e di insufficienza renale • Storia familiare e personale di iperlipemia • Storia familiare e personale di diabete mellito • Fumo • Abitudini dietetiche • Personalità del paziente e contesto sociale di vita 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 5
APPROCCIO DIAGNOSTICO Identificare Confermare l’aumento pressorio attraverso ripetute misurazioni 18/10/2021 Valutare le possibili cause il danno d’organo Dott. Federico Vasquez-Giuliano Terapia 6
SCOMPENSO CARDIACO DEFINIZIONE Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione caratterizzata da una disfunzione ventricolare sistolica e/o diastolica, a causa della quale il cuore non riesce a garantire una gittata cardiaca adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti periferici, o vi riesce solo mantenendo i valori pressori intracardiaci abnormemente elevati. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 7
Lo SC è la principale causa di ospedalizzazione nell’anziano, con lunghi tempi di degenza ed elevate percentuali di riammissione ospedaliera a breve termine. Lo SC rappresenta infatti un fattore di rischio di istituzionalizzazione per l’anziano come si evince anche dal fatto che esso è di riscontro più frequente nei soggetti istituzionalizzati rispetto a coloro che vivono in comunità. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 8
EZIOLOGIA E FATTORI PRECIPITANTI 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 9
La Classificazione NYHA (New York Heart Association) è una classificazione dello scompenso Cardiaco (od insufficienza cardiaca) che ne identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare. Classe NYHA 18/10/2021 Sintomi I Cardiopatia, ma senza conseguenti limitazioni dell'attività fisica. L'attività fisica ordinaria non è limitata, ma compaiono sintomi per attività superiori all'ordinario. II Il paziente sta bene a riposo ma l'attività fisica ordinaria causa la comparsa di sintomi. III Compaiono sintomi anche per attività fisiche inferiori all'ordinario ma sta bene a riposo. IV Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo. Dott. Federico Vasquez-Giuliano 10
QUADRO CLINICO Mentre i segni ed i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca (astenia, affaticabilità, dispnea da sforzo) possono essere assenti o sfumati, sono di riscontro comune manifestazioni quali: rapida riduzione dell’autonomia funzionale, delirium, declino cognitivo, ansia e depressione. Sono questi i principali motivi per cui nell’anziano lo SC rappresenta un’entità clinica spesso non tempestivamente diagnosticata. A rendere più complesso l’esatto inquadramento diagnostico dello SC nell’anziano è la frequente coesistenza di patologie che hanno una presentazione clinica sovrapponibile o che, in quanto limitano la mobilità del soggetto, impediscono allo SC di manifestarsi compiutamente sul piano fenomenologico. Esempi sono la BPCO, l’anemia, l’obesità e la cifoscoliosi, patologie che possono manifestarsi con dispnea in assenza di SC. Così come quelle che, in quanto limitano sensibilmente l’attività motoria dell’individuo (Parkinson, esiti di ictus, artrosi anchilosante degli arti inferiori, gravi quadri di ischemia cronica degli arti inferiori), ne mascherano la presenza. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 11
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Da non sottovalutare inoltre il frequente convincimento del paziente, dei familiari e del medico che sintomi quali adinamia, facile faticabilità ed affanno, siano semplice espressione della vecchiaia o di uno stile di vite sedentario. Anche sul piano dei segni la comorbilità e la polifarmacoterapia rendono la diagnosi più complessa nell’anziano: si pensi a come i rantoli crepitanti alle basi polmonari possono essere dovuti sia a SC, che a patologia respiratoria o ad entrambe. Così come un edema improntabile perimalleolare potrebbe essere espressione di insufficienza del circolo veneso, rappresentare l’effetto collaterale di un farmaco (es. calcio – antagonisti) o, al contrario, non essere rilevabile, in quanto il soggetto è già in trattamento con diuretici per altre patologie (ipertensione arteriosa, cirrosi epatica in fase critica, altri stati edemigeni). 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 13
Lo SC negli ottantenni è una condizione profondamente differente dallo SC degli adulti, che sono in prevalenza uomini con cardiopatia ischemica, severa compromissione della funzione sistolica del ventricolo sinistro e scarsa o assente comorbilità non cardiaca. Al contrario lo SC nell’ottantenne colpisce in prevalenza donne con ipertensione sistolica, funzione sistolica del ventricolo sinistro non significativamente compromessa e comorbilità non cardiaca. Gli studi indicano che la prevalenza di scompenso cardiaco diastolico aumenta con l’avanzare dell’età. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 14
Quando lo SC è veramente refrattario esso rappresenta la fase terminale di tale sindrome, nella quale è da evitare l’accanimento terapeutico mentre è indicato l’inserimento del paziente in un programma di cure palliative. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 15
“Disturbi di circolo cerebrale” 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 16
Termine generico con cui si indicano disturbi di circolo cerebrale che insorgono in modo acuto e che clinicamente si presentano come una sindrome caratterizzata di solito da improvvisa perdita di coscienza ed emiplegia, da deficit neurologici focali e diffusi, di durata superiore a 24 ore, con esito anche letale 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 17
Autoregolazione del flusso cerebrale I meccanismi fisiopatologici alla base dell’autoregolazione cerebrovascolare del flusso arterioso sono molteplici e finalizzati alla modulazione del tono arteriolare. Il tono arteriolare aumenta (per aumentare la pressione) quando la pressione sistolica si abbassa e si riduce (per diminuire la pressione) quando la pressione sistolica si eleva 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 18
• Il termine d’autoregolazione cerebrovascolare si riferisce alla proprietà dei vasi di resistenza cerebrali di dilatarsi quando la pressione arteriosa è ridotta e di costringersi quando è aumentata. Lo scopo di questo meccanismo è di mantenere costante il flusso durante le variazioni della pressione di perfusione cerebrale. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 19
Gli aggiustamenti vascolari responsabili dell’autoregolazione dipendono dall’integrità dell’endotelio 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 20
Con l’età questa autoregolazione viene mano a diminuire, per le alterazioni degenerative di parete (arteriosclerosi) vasale ivi compreso, ovviamente l’endotelio 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 21
Se infatti l’autoregolazione è resa impossibile dalla presenza di lesioni arteriose arteriosclerotiche c’è maggior rischio che il flusso ematico diminuisca a livelli «anossici» per il non adeguato innesco delle variazioni di tono arteriolare. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 22
• Occorre poi ancora ricordare che a livello del bulbo è situato un centro vasomotore la cui attività ha lo scopo di mantenere stabile la pressione arteriosa generale: a tale centro arrivano impulsi provenienti da recettori di pressione (barocettori) situati nel seno carotideo e nell’arco aortico, impulsi di tipo inibitorio nei confronti dell’aumento dei valori pressori. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 23
• Se tali barocettori non funzionano, a causa della presenza di placche arteriosclerotiche sui grossi vasi del collo, manca tale azione inibitoria con il risultato di notevoli fluttuazioni pressorie, di per sé pericolose per il flusso cerebrale specie se è inefficiente l’autoregolazione. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 24
ipertensione arteriosa scompenso cardiaco stroke CERVELLO CUORE infarto miocardico Alzheimer ipercolesterolemia 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 25
STROKE ISCHEMICO STROKE EMORRAGICO 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 26
STROKE ISCHEMICO ATERO -TROMBOTICO CARDIO - EMBOLICO uno stroke che insorge In soggetti affetti da aterosclerosi dell’arco aortico, dei tronchi sovraortici e delle arterie cerebrali. uno stroke che insorge in soggetti con aritmia da fibrillazione atriale non valvolare, cioè non derivata da vizi valvolari di origine reumatica 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 27
STROKE ISCHEMICO (1) FATTORI DI RISCHIO GENERALI Ipertensione arteriosa Fumo Diabete mellito FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI Cardiaci Fibrillazione atriale Infarto miocardico Endocardite batterica acuta e subacuta Aneurisma della parete cardiaca Mega atrio, valvulopatia mitralica Aortici ateromasia aortica con trombi multipli Carotidei ateromi, trombi parietali 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 28
STROKE ISCHEMICO (2) Fattori di rischio plasmatici Riduzione dei livelli degli inibitori della coagulazione - Anti-trombina III - Proteina C - Proteina S - Co-fattore II dell’eparina Resistenza alla proteina C attivata (a. PC resistance) Aumento dei livelli dei fattori della coagulazione - Fibrinogeno - Fattore VII Condizioni dismetaboliche pro-trombotiche - Iperomocisteinemia - Ipertrigliceridemia - Iper Lp(a) 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 29
STROKE ISCHEMICO STROKE EMORRAGICO 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 30
MALATTIA CEREBROVASCOLARE 80 % ISCHEMICO EMORRAGICO 20 % CORTICALE A. cerebrale ant. A. cerebrale media A. cerebrale post. CAPSULA INTERNA SOTTOCORTICALE - White Matter Lesions (WMLs) - Sindrome lacunare - Infarti strategici (giro angolare, ippocampo, talamo, nuclei della base) 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano EMATOMA SUBDURALE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 31
FATTORI DI RISCHIO PER STROKE EMORRAGICO IPERTENSIONE ARTERIOSA CARDIOPATIE (scompenso cardiaco congestizio e coronaropatia) FUMO DIABETE MELLITO TERAPIE ANTICOAGULANTI (soggetti con by-pass coronarici o sost. valvolare protesica) 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 32
LA SINCOPE 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 33
LA SINCOPE DEFINIZIONE E’ una improvvisa perdita di coscienza di breve durata associata ad una perdita del tono posturale PATOGENESI Improvvisa riduzione (>35%) o breve cessazione del flusso ematico cerebrale in quelle aree cerebrali responsabili della coscienza (sistema reticolare) 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 34
LA SINCOPE 1) Sincope neurogenica (58%) 2) Sincope cardiogenica (28%) WN Kapoor – NEJM 2000; 343: 1856 -1862 WD Binder et al – NEJM 2005; 353: 824 -831 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 35
LA SINCOPE NEUROGENICA (neurally mediated syncope) VASOVAGALE SITUAZIONALE NEUROLOGICA ALTRE deglutizione emicrania seno carot nicturia TIA condiz. psich. tosse epilessia farmaci defecazione ipotens. ortost ipoglicemia 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 36
LA SINCOPE CARDIOGENICA (cardiogenic syncope) ARITMIE CARDIOPATIE ORG. TACHI-ARITMIA - tachicardia ventric. - fibrillaz. ventricol. - tachicard. sopraventr. tamponamento card. BRADI-ARITMIA - malatt. nodo del seno - blocco atrio-ventr (2 -3) - disfunz. pacemaker - sindrome del Q-T lungo embolia polmonare ipertens. polmonare 18/10/2021 stenosi aortica cardiomiop. ipertrof. infarto miocardico angina dissez. aortica mixoma atriale PNEUMOPATIE Dott. Federico Vasquez-Giuliano 37
Chi è l’Infermiere? «… professionista sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica…» (decreto 739 del 1994) La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura della persona che assiste in logica olistica, considerando le sue relazioni sociali e il contesto ambientale nel rispetto della volontà e della dignità dell’assistito… 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 38
v Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; v Garantisce la corretta applicazione delle pescrizioni diagnostico terapeutiche agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali; v Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; v Svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel terriorio o nell’assistenza domiciliare in regime di dipendenza o libero professuonale 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 39
Aspetti medico legale Consigli per vivere meglio. . . Ascoltare ciò che dice il pz e ciò che NON dice e come lo dice Parlate sempre di miglioramento mai di perfezionamento Non mostrate mai fretta, il special modo durate la prima visita Diffidatevi del pz che non riferisce un'anamnesi accurata 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 40
Documentare subito tutto Non perdite mai la testa, non alzate la voce, non arrabbiatevi FORMULE: “. . . CAPISCO PERFETTAMENTE IL SUO PROBLEMA MA NON CREDO DI ESSERE IN GRADO DI RISOLVERLO. SE LEI E' D'ACCORDO, POTREI. . . ” Quanto vedete che il pz perde fiducia in voi rivolgetevi a un vostro collega – superiore. . . 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 41
CONSENSO INFORMATO 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 42
LE FINALITÀ DELLE CURE IN GERIATRIA SI DIFFERENZIANO DALLE ALTRE BRANCHE DELLA MEDICINA GLI OBIETTIVI DELLA GERIATRIA SONO: • PRESERVARE E RECUPERARE LA CAPACITÀ FUNZIONALE, • SALVAGUARDARE LE RESIDUE POSSIBILITÀ, • MANTENERE UNA BUONA QUALITÀ DI VITA, • NON PERDERE DI VISTA LA FRAGILITÀ E LA CONDIZIONE DI RISCHIO DEL VECCHIO MALATO 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 43
TUTTO CIÒ NON È SEMPRE COMPRESO E CONDIVISO CON IMMEDIATEZZA DAL PAZIENTE E DAL SUO FAMILIARE, CHE CONFRONTANO LA METODOLOGIA GERIATRICA CON LE ESPERIENZE MEDICHE TRADIZIONALMENTE INTESE, DOVE L’OBIETTIVO PRINCIPALE È LA GUARIGIONE E LA COMPLETA RESTITUTIO AD INTEGRUM, O QUANTO MENO IL PROLUNGAMENTO DELL’ESISTENZA. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 44
Talvolta, per il medico – infermiere non è semplice comprendere fino a che punto spingere l’intensività terapeutica e trovare un giusto equilibrio per evitare l’accanimento terapeutico senza cadere nell’eutanasia. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 45
Il tutto è complicato dal fatto che la maggior parte dei pazienti non è cognitivamente integra, ed è quindi difficile pensare ad un loro coinvolgimento nell’iter decisionale. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 46
Affrontare il concetto di “competenza” del paziente anziano, intesa come la capacità di comprendere una situazione e prendere decisioni a riguardo 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 47
Cercando di schematizzare, potremmo suddividere gli anziani in tre gruppi: 1) Anziani cognitivamente integri. Con queste persone il medico ha il dovere di informare e chiedere un consenso, tenendo conto di alcune peculiarità: limitazioni sensoriali (ipovisus e ipoacusia), livello di scolarità, maggiore carenza informativa di base, riferimenti culturali datati o remoti, scarsa abitudine ad assumere decisioni consapevoli (modello paternalistico del medico), mediazione di figure familiari o amicali. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 48
Per una corretta informazione occorre adottare: un setting adeguato (silenzioso, con la presenza di un familiare di riferimento), un linguaggio appropriato (comprensibile, ben articolato, esplicito), un atteggiamento adeguato (rispettoso, empatico, non svalutante). 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 49
2) All’estremo opposto di questa situazione, si trova l’anziano per il quale esiste uno stato di interdizione legalmente riconosciuto: in questo caso deve essere informato il tutore, che sarà chiamato a sottoscrivere un consenso informato. Si tratta di un’evenienza molto rara e peraltro va sottolineato che il familiare non riconosciuto legalmente come tutore non ha nessun potere decisionale sostitutivo. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 50
3) Tra queste due situazioni limite esiste una vasta area grigia rappresentata da anziani con deterioramento cognitivo in forma più o meno avanzata, per i quali spesso non è stata ancora nemmeno posta una diagnosi 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 51
In questo caso, informazione e acquisizione del consenso devono confrontarsi con diverse capacità decisionali. Innanzi tutto occorre sottolineare che la diagnosi di demenza non indica di per sé una perdita della competenza. Nelle prime fasi della malattia è infatti possibile che il paziente sia ancora in grado di valutare correttamente una situazione e prendere quindi decisioni al riguardo. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 52
Questo perché la competenza non è un concetto unitario 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 53
Purtroppo a tutt’oggi la valutazione della competenza resta un procedimento quasi esclusivamente clinico. Non esistono infatti strumenti in grado di “misurare” con esattezza il grado di competenza. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 54
Il Mini Mental State Examination, la Cumulative Dementia Rating e le altre scale utilizzate nella pratica geriatrica per la valutazione dello stato cognitivo non si sono rivelati predittori efficaci di competenza. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 55
Si è osservato invece, grazie a test neuropsicologici più approfonditi e più specifici, che nei pazienti con fluenza verbale normale non vi era compromissione della competenza, mentre in soggetti con deficit della concettualizzazione e della memoria semantica vi era associata una grave compromissione della capacità decisionale. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 56
Occorre quindi procedere nella definizione di strumenti oggettivi, che aiutino il medico in questa delicata valutazione. 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 57
GRAZIE PER L’ATTENZIONE 18/10/2021 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 58
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