Universit de Laghouat Facult de Mdecine Smiologie de

Université de Laghouat Faculté de Médecine Sémiologie de l’appareil urinaire Dr M. Filali

Rappel anatomique et physiologique L’appareil urinaire comprend: • 2 organes glandulaires : les reins • 2 conduits excréteurs : les uretères • un réservoir : la vessie • un conduit reliant la vessie à l’extérieur : l’urètre

Le rein

Le néphron: unité fonctionnelle du rein

La vascularisation rénale

La vessie

• L’étude sémiologique repose sur : Ø Ø Interrogatoire Examen clinique Examens des urines Examens complémentaires

Interrogatoire: signes fonctionnels • Douleurs • Troubles de la miction • Anomalies quantitatives de la diurèse

I/ Les douleurs A/ Douleur du haut appareil: la colique néphrétique+++++ • Douleur paroxystique unilatérale siégeant dans l’angle costolombaire, irradiant vers les organes génitaux • Elle correspond à une contraction des fibres musculaires (à tendance expulsive) des voies excrétrices suite à leur obstruction • ü ü ü Caractéristiques de la douleur : Siège: lombo-iliaque unilatéral, irradiation inguino-génitale Type : déchirement, brûlure ou piqure Intensité : extrême, atroce, permanente avec paroxysme Patient agité, anxieux, sans position antalgique «colique frénétique» Signes accompagnateurs: oligurie, hématurie

1/Circonstances déclenchantes: • Microtraumatismes (long Voyage) • Cure thermale • Ecart alimentaire: repas riche en protéine 2/ Les prodromes : • Douleurs lombaire vagues • Brûlures mictionnelles • Hématurie 3/ Début : Brutal , associe la douleur et les troubles de la miction

4/ Examen clinique : normal, pas de contracture abdominale 5/ Evolution de la crise : • Favorable, en quelques heures, 8 h en moyenne • La fin de la crise marquée par une polyurie (débâcle urinaire +/élimination d’un calcul) 6/ Examens complémentaires: • Moment de la crise : - ASP : opacité d’un calcul • Après la crise : Uro-TDM met en évidence les calculs

Après la crise : Uro-TDM met en évidence les calculs

7/ Causes: • Lithiase urinaire +++ • Caillot sanguin qui migre dans les voies urinaires • Coudure urétérale

B/ Douleurs du bas appareil: Douleurs pelviennes • Les cystalgies/cystite : La douleur d’origine vésicale est déclenchée ou renforcée par la miction et/ou s’accompagne de troubles mictionnels • Les douleurs prostatiques • Testiculaires: penser à la torsion testiculaire +++ urgence chirurgicale • Les brûlures mictionnelles

La cystite: la plus fréquente • Définition : irritation de la vessie. • – – Signes : brûlures urinaires pesanteur pelvienne mictions fréquentes ou pollakiurie parfois hématurie • Causes : infections urinaires basse ou hautes

II/ La miction et ses troubles 1/ La miction normale: • volontaire, ne nécessite pas de poussée abdominale et permet à la vessie de se vider complètement • fréquence des mictions est d’environ 4 à 6 fois la journée et 01 fois la nuit • on peut remplir la vessie jusqu’à 500 à 600 ml, mais l’envie d’uriner est ressentie à partir de 300 ml

2/ Les anomalies de la miction: A/ Dysurie : • Gène à l’évacuation vésicale par un obstacle organique ou fonctionnel, miction de petit volume (goutte à goutte) • Impossibilité de vider totalement la vessie au cours d’une miction normale • La miction est longue à initier, le jet est faible, le patient doit pousser • Causes : – Sténoses urétrales – Hypertrophie prostatique – Maladie du col vésical

B/ Pollakiurie : • Augmentation de la fréquence des mictions. Ces mictions peuvent être normales ou réduites en volume • Nocturne+++ , 2ème moitié de la nuit • Pas d’augmentation de la diurèse • En rapport avec: - polyurie : excès de boisson, diabète, insuffisance rénale - réduction de la capacité vésicale : anomalie vessie, compression - stagnation vésicale : rétention chronique incomplète et complète d’urine C/ Brulures mictionnelles : oriente vers une infection urinaire

D/ Rétention chronique incomplète des urines : • installation sur des mois • globe vésical mou, indolore • s’accompagne d’une distension des uretères et des cavités pyélocalicielles • 2 phases : - stagnation vésicale sans distension: pollakiurie, dysurie - stagnation vésicale avec distension: mictions par regorgement « pseudo incontinence »

E/ Rétention chronique complète des urines : • Long passé de dysurie • Peu douloureuse • Soulagé passagèrement par le sondage vésical ( pas de reprise miction spontanée ) F/ Rétention aigue d’urine : • Douleur hypogastrique, vive, permanente, agitation, angoisse • Envie impérieuse d’uriner impossible à réaliser • Globe vésical à la palpation • Cause : - rupture de l’uretère - fracture du rachis - post op reflexes - utérus gravidique / Tm pelvienne (compression uretère )

G/ L’incontinence urinaire: • Perte involontaire des urines par le méat urétral • Schématiquement, on peut distinguer 3 grands types: – l'incontinence d'effort – l'incontinence par impériosité (en dehors des efforts) – l'incontinence après chirurgie (complication) • L'incontinence urinaire résulte soit: – d'un dysfonctionnement musculaire (lésion du sphincter et/ou des autres muscles du périnée) – d'une anomalie neurologique affectant le sphincter et/ou la vessie *Causes : Spina bifida – traumatisme vertébral (queue de cheval)

III/ La diurèse et ses anomalies 1/ Diurèse normale: • On parle de diurèse pour désigner le volume de la sécrétion urinaire « débit urinaire » • La diurèse normale est de 800 à 1 500 ml/24 h(selon la quantité d’eau absorbée) • Certaines maladies s'accompagnent d'une anomalie du débit urinaire

2/ Les anomalies de la diurèse: A/Polyurie: • Augmentation de volume des urines émises /24 h, > 3 L/jr pour un adulte • On parle de syndrome polyuro-polydipsique quand la polyurie s’associe à une soif impérieuse (ce qui est souvent le cas) • - Causes : diabète sucré décompensé Excès de boisson ( potomanie ) diabète insipide (central ou périphérique)

B/ Oligurie, anurie: même valeur sémiologique • Baisse de la diurèse due à la baisse de production d’urine au niveau rénal • On parle d'oligurie lorsque la diurèse des 24 h est < 300 ml • On parle d'anurie lorsque la diurèse tombe au-dessous de 100 ml par 24 h • Biologie : augmentation de l’urée et de la créatinémie, hyperkaliémie, acidose métabolique • Causes: insuffisance rénale

C/ L’insuffisance rénale: • L’insuffisance rénale aigue: - Fonctionnelle ou pré-rénale: baisse de la TA < 60 mm. Hg (déshydratation, hémorragie) - Rénale: anomalies anatomiques du parenchyme rénal(pathologies vasculaires, tubulo-interstitielles et glomérulaires) - Post-rénal par obstruction des voies excrétrices (calculs) • - L’insuffisance rénale chronique: HTA Troubles digestifs: vomissements, anorexie Pâleur (anémie) Surcharge hydrique voir un OAP

Examen clinique • Examens des fosses lombaires ( gros rein, masse ou bien kystes ) • Recher des points douloureux urétéraux • Recher un globe vésical

I/ Examen des fosses lombaires 1/ Inspection : se pratique sur le sujet torse nu, en position assise. Elle recherche: • • Une voussure de la fosse lombaire ou du flanc Une fistule lombaire (rare mais existe) Des signes inflammatoires de la fosse lombaire : œdème, rougeur. Cicatrice d’une ancienne lombotomie ( un passé urologique)

2/ Palpation : A/ Technique : • Patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps et sans oreiller • Le praticien se place du coté du rein à palper • L’examen est bi manuel : une main antérieure au niveau du flanc et de l’hypochondre, une main postérieure au niveau de la fosse lombaire (entre la 12ème côte et la crète iliaque)

B/ Résultats: • À l’état normal la fosse lombaire est souple, indolore et libre • Le rein normal n’est pas palpable sauf en cas de: - Ptose rénale - Rein augmenté de volume • Le gros rein pathologique est reconnu grâce à l’existence de 2 signes physiques : - Le contact lombaire : la main antérieure refoule la masse rénale qui vient buter contre la main postérieure - Le ballottement rénal : les deux mains coincent la masse rénale • À la percussion : inutile car le gros rein est barré par la sonorité colique

• Causes: Ø - Cancer du rein : gros rein unilatéral Hématurie Fièvre Varicocèle chez l’homme Ø Kyste solitaire du rein ou une polykystose rénale

II/ Recherche des points douloureux urétéraux 1/ Point urétéral supérieur: • à l’angle costo-musculaire • Rein, bassinet, extrémité sup de l’uretère 2/ Point urétéral moyen: • Paroi abdominale, union 1/3 moy et du 1/3 ext de la ligne unissant les épines iliaques ant et sup • Jonction de la portion lombaire et de la portion pelvienne de l’uretère 3/ Point urétéral inférieur: • Perçu au toucher rectal • Portion terminale de l’uretère

4/ Causes: Inflammation Lithiases urétérales

III/ Recher un globe vésical 1/ Inspection : • distension région hypogastrique 2/ Palpation : • tuméfaction, lisse, sensible, rénitente 3/ Percussion : • Matité sous-ombilicale à limite convexe vers le haut

Examen des urines • Recueil des urines de 24 h • Mesurer la diurèse • Aspects macroscopique : - jaune clair : urines normales - rouges : hématurie ou hémoglobinurie - foncées, jaune verdâtre : pigments biliaires - foncées, bouillon sale : GNA - troubles, délavées : pyurie

• Les urines normales sont stériles • Elles ne contiennent pas de cellules (hématies et leucocytes ne franchissent pas la membrane glomérulaire normale) • Les urines normales ne contiennent presque pas de protéines

• - Bandelettes réactives : Albuminurie Glycosurie Sang Nitrites Leucocytes • Uricult : oriente vers l’infection urinaire Mais pas d’identification de germe • un échantillon pour une ECB

I/ Pyurie : • Présence de pus dans les urines = infection de l’appareil urinaire • ECBU : - PN altérés ( + de 10 leucocytes /mm³ ou + de 10000 /ml ) - Germes ( > 100000 bact/ml )

II/ Hématurie • C’est l’émission de sang dans les urines au cours de la miction 1/ Hématurie macroscopique : • Visible a l’œil nu • Urines rouge vif ou sombre 2/ Hématurie microscopique : • Urines claires • Diagnostic par examen cytologique: - numération des hématies : > 5 hématies/mm³ - compte d’Addis : > 5000 hématies/min

• Origine de l’hématurie : épreuve des 3 verres peut parfois être utile Malade urine dans 3 verres au cours de la même miction - 1 er verre : début de la miction ou 1 er jet - 2ème verre : presque totalité de la miction - 3ème verre : fin de miction N. B : en cas d’hématurie abondante l’épreuve des 3 verres est inutile, quelque soit son origine elle est toujours totale

Hématurie initiale: origine sous-vésicale (prostatique, uréthrale)

Hématurie terminale: origine vésicale

Hématurie totale: lésion quelconque du haut appareil (reins, uretères)

A/ Causes: • Urétro-cervicoprostatiques : - Adénome de la prostate - Tumeurs de la prostate • - Vésicales: Cystites aigues ou chroniques Lithiase vésicale Infectieuse: Bilharziose Tumeurs • - Rénales : Lithiase Tuberculose Cancer du rein Maladie poly kystique des reins Pathologie glomérulaire(Berger) B/ Diagnostic différentiel • Urines recueillies en période de règles • Colorées par certains médicaments et aliments • Hémoglobinurie • Urines ictériques colorées par les pigments biliaires

III/ Protéinurie 1/ Protéinurie physiologique: • indosable par les méthodes courantes • ne dépasse pas 150 mg/24 h 2/ Microalbuminurie: • excrétion d’albumine > 30 mg/24 h • 1ère anomalie: stade précoce des pathologies rénales comme pour le diabète et l’HTA 3/ Macroalbuminurie ou protéinurie pathologique: • détectable par les bandelettes réactives seuil de 300 mg

4/ Protéinurie permanente vérifiable à plusieurs reprises: témoigne d’une perméabilité accrue des membranes basales glomérulaires • physiologique : - Protéinurie orthostatique de l’adolescent: adolescent en période de croissance, longiligne, sans HTA, sans œdèmes - Femme jeune active • Pathologique ou lésionnelle : - Maladies glomérulaire - Maladies tubulaires

Examens complémentaires • Examens biochimiques - Sanguins - Urinaires • - Imagerie médicale Abdomen sans préparation Urographie intraveineuse Echographie rénale TDM abdomino-pelvienne Uroscanner Artériographie Scintigraphie • Autres - Endoscopie - Biopsie rénale

I/ Examens biochimiques 1/ Sanguins : • Créatinine: substance endogène, produit terminal du catabolisme musculaire, éliminée par voie urinaire exclusivement(DFG) • Urée • Ionogramme : Na+, K+

2/ Urinaires : • Albuminurie des 24 h • Etude cytologique et bactériologique des urines (ECBU)

II/ Imagerie médicale 1/ Abdomen sans préparation: On observe le contour rénal, les calculs radio-opaques

2/ Urographie intraveineuse: • On injecte une substance de contraste iodée • On enregistre des images à 3, 5, 15, 20 et 30 min • Aspects: reins, uretère, vessie • Actuellement abandonnée (irradiation +++) sauf en cas de méga-uretère congénital

• Malformation rénale • Rein gauche double

• Rein gauche muet

3/ Echographie rénale: • Visualise les reins, recherche une éventuelle formation kystique ou tumorale • Il faut penser à demander cet examen chez un radiologue sans hésitation

4/ TDM abdomino-pelvienne: Utile pour le diagnostic de tumeurs rénales ou vésicales,

5/ Uroscanner: • Examen de référence pour la mise en évidence des calculs rénaux, syndrome de jonction pyélo-urétéral • Peu invasif • Renseigne sur: -Présence d’un calcul ( son volume, sa situation et sa densité) -L’importance de la dilatation de l’uretère ou du bassinet

6/ Artériographie rénale: • Mise en évidence d’une sténose ou obstruction artérielle • Hyper vascularisation d’une tumeur Artériographie rénale globale Artériographie rénale sélective gauche

7/ Scintigraphie rénale: • Apprécier la vascularisation artérielle, la fonction rénale et l’excrétion • Administration d’un traceur radioactif: -le technétium+DMSA pour observer la morphologie (s’accumule dans les cellules rénales) -le technétium+ DTPA ou MAG 3 pour observer la fonction rénale (évacués rapidement dans les urines) • Peu agressive

III/ Autres examens complémentaires 1/ Endoscopie: (vésicale, urétérale) • Utile en cas de tumeurs vésicales, prostatiques, calculs Cystoscope rigide 2/ Biopsie rénale: • Très utile pour diagnostiquer les néphropathies • Examen invasif Cystoscope souple

Tester vos connaissances

Quels qualificatifs utiliseriez-vous pour décrire la situation suivante ? En cas d’urines rouges, devenant plus claires en fin de miction, avec présence de caillots sanguins dans les urines : A - Urgence vitale B - Hématurie C - Pollakiurie D - Hématurie microscopique E - Hématurie macroscopique F - Origine urologique de l'hématurie G - Origine glomérulaire de l'hématurie H - Hématurie initiale I - Hématurie totale Réponses: BEFH

Quels qualificatifs utiliseriez-vous pour décrire la situation suivante ? En cas de douleur lombaire gauche intense, ondulante, irradiant dans les testicules, associée secondairement à une fièvre à 40°C avec frissons, avec des urines malodorantes et d’aspect trouble : A - Urgence vitale B - Colique néphrétique C - Colique hépatique D - Polyurie E - Pyurie F - Pyélonéphrite obstructive G - Globe vésical Réponses : ABEF

Une hématurie macroscopique peut être consécutive à: A- un cancer du rein B- un cancer infiltrant de la vessie C- une glomérulopathie D- un calcul pyélique E- une cystite hémorragique Réponses : ABCDE

Un patient âgé de 40 ans se présente à votre consultation avec le bilan rénal suivant: Urée 0. 35 g/l (0. 3 - 0. 45) Créatininémie 14 mg/l (06 – 15) Natrémie 130 meq/l (135 – 145) Kaliémie 3. 7 meq/l (3. 5 – 05) Interprétez le bilan? Et quelle est votre conduite à tenir? Le patient a un bilan rénal perturbé malgré que la créatininémie est dans la fourchette normale. Dans ce cas l’estimation de la fonction rénale (clearance ou DFG) selon la formule MDRD ou CKD-EPI retrouve une clearance à 59 ml/min qui correspond au stade 3 a de la MRC (KDIGO 2012) « insuffisance rénale modérée déjà!!!!!! » . Le patient a aussi une hyponatrémie CAT: tous ce que vous voulez mais…. . ne pas oublier d’orienter le malade en néphrologie +++++ urgence

merci