Universit Constantine 3 Salah Boubnider Facult des sciences

Université Constantine 3 Salah Boubnider Faculté des sciences médicales Département de pharmacie Gestion pharmaceutique 5 e année Prof. Brahim BRAHAMIA économiste de la santé 1

Structure et organisation du système de santé algérien • Le système algérien de la santé est de structure pyramidale ; au niveau central il est constitué du Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière (MSPRH). • Il s’appuie sur ces différentes directions centrales et dispose de structures de soutien, telles que l’Institut National de Santé Publique, (INSP), le Laboratoire National de Contrôle des Produits Pharmaceutiques, l’Agence Nationale du Sang, entre autres. 2

Une structure pyramidale du système de santé Source : http: //www. insp. dz/images/PDF/SNIS/Evaluation. . 3

• MSPRH est chargé de la conception et de la mise en œuvre des politiques de santé ainsi que de l’évaluation des diverses ressources dont il dispose : humaines, financières, matérielles. 4

Rôle de la Direction de la Santé et de la Population • Les services déconcentrés du ministère de la santé sont représentés au niveau de chaque wilaya par la DSP Direction de la Santé et de la Population. • Au nombre de 48, - autant que le nombre de wilayat - les DSP ont un rôle de supervision, d’animation et de coordination des services de santé relevant de leurs compétences territoriales. • La DSP veille au respect de la réglementation régissant l’implantation des prestataires publics ou privés et celle en rapport avec la population et la préservation de la santé des habitants 5

La Région Sanitaire • Les wilayat sont réparties depuis 1995 entre cinq « régions sanitaires » dont la délimitation prend en considération les aspects géographique et épidémiologique. • Chaque région sanitaire est placée sous l’égide d’un Conseil Régional et d’un Observatoire Régional de la Santé. • Nous présentons ci-après la répartition des wilayat sur les régions sanitaires ainsi que le bassin de population de chacune d’elles. • (Décret exécutif du n° 97 -261 du 14 – 7 – 1997. ) 6

Répartition des wilayat sur les Régions sanitaires en 2013 Région sanitaire et Chef-lieu Centre - chef lieu : Alger Ouest - chef lieu : Oran Est – chef lieu : Constantine Sud-Ouest – chef lieu : Béchar Sud-Est – chef lieu : Biskra Total Wilayat d’appartenance Alger, Blida, Boumerdes , Tipaza , Tizi Ouzou , Béjaïa , Bouira , Médéa , Djelfa , Bordj Bouariridj , Aïn Defla Oran , Relizane , Chlef, Mascara , Aïn Témouchent , Sidi Bel Abbès , Tlemcen , Saïda , Mostaganem , Tissemsilt , Tiaret Constantine , Annaba , Guelma , Skikda El Taref , Tebessa , Khenchela , Mila , Souk Ahras , Oum El Bouaghi , Sétif , Jijel , Batna , M’sila . Béchar , Tindouf , Adrar , Naâma , El Bayadh . Ouargla , Ghardaïa , Illizi , Tamanrasset , El Oued , Biskra , Laghouat. Bassin de population en 2013 12 814 002 En % de la Densité au population km² totale 33. 5 126 30. 4 117 23. 6 127 1 344 807 3. 5 2 3 457 065 9 3 9 032 862 11 651 264 38 300 000 100 Moy. 16 Source : www. ands. dz, consulté le 9. 11. 2007 et INSP, insp. dz/images/PDF/Envenimation%20 scorpionique/scorpion_2013. pdf 7

Organisation de l’offre publique de soins • L’offre publique de soins a connu deux phases majeures dans son organisation : la phase de « sectorisation » qui a émergé au début des années 1980 ; • l’offre de soins était planifiée dans le cadre de la carte sanitaire, et fondée sur l’entité de du « secteur sanitaire » . 8

• La seconde phase a eu lieu en 2007 : • la nouvelle réglementation a mi fin au secteur sanitaire et sépara les budgets des établissements hospitaliers de ceux destinés aux structures de soins de base, chapeautées désormais par l’Etablissement Public de Santé de Proximité (EPSP). 9

Structure actuelle du secteur public des soins • Nous avons un réseau public hospitalier des soins curatifs, constitué des Centre Hospitaliers Universitaires (+ 1 EHU), des Etablissements Hospitaliers Spécialisés et enfin des Etablissements Hospitaliers Publics et Etablissements Hospitaliers. • De l’autre côté nous avons le réseau de soins extra hospitalier, sous l’égide de l’EPSP, et dont la mission consiste en la prise en charge des soins de premier recours et la prévention ; il coordonne les structures sanitaires de premier recours : polycliniques, salles de soins, PMI, dispensaires, etc. 10

Structure de l’offre publique de soins en 2016 Nature Hôpitaux CHU EHS EH EPH Total lits hospitaliers Structures extra hospitalières Etablissements Publics de Santé de Proximité Polycliniques Salles de soins Maternités publiques Centres Médico-Sociaux (CMS) Nombre de lits des structures de base Nombre total de lits secteur public Indice de couverture pour 1000 hab. Source : ONS, l’Algérie en quelques chiffres, 2017. MSPRH, Indicateurs, HTML. Nombre 15 1 75 9 200 273 1684 5875 416 630 Nombre de lits 12910 818 11725 1324 38407 65184 4075 3142 7217 72401 1. 77 lit/1000 hab. 11

Missions de l’Etablissement Public de Santé de Proximité • « L'établissement public de santé de proximité a pour mission de prendre en charge de manière intégrée et hiérarchisée : • la prévention et les soins de base, • le diagnostic, • les soins de proximité, • les consultations de médecine générale et les consultations de médecine spécialisée de base, • les activités liées à la santé reproductive et la planification familiale, • la mise en œuvre des programmes nationaux de santé et de population… » . • Art. 8. Décret exécutif n° 07 -140 du 19 mai 2007, JORADP n° 33, 2007. 12

Malgré les réformes, les dysfonctionnements persistent • De nombreux observateurs relèvent des effets négatifs à la nouvelle organisation de l’offre publique des soins dans sa hiérarchie et dans son homogénéité globale. • La hiérarchisation du système de santé fondée sur l’entité du secteur sanitaire a été éludée dans les nouveaux textes. • « …il n’existe pas dans les textes d’articles concernant la hiérarchisation des soins et précisant les relations entre ces différentes structures publiques » . (1). • (1). IPEMED, Note n° 13, 2012, op. cit. 74. 13

• « La coordination entre les structures hospitalières et extra hospitalières n’est plus réellement formalisée ce qui a des conséquences fâcheuses pour le fonctionnement et l’exécution des programmes de prévention et notamment ceux de lutte contre le cancer. De plus, les trois secteurs du système de santé, public, parapublic et privé fonctionnent actuellement de façon totalement autonome sans complémentarité ni coordination. . » (1). • • (1). MSPRH, Plan National Cancer 2015 -2019, p. 32. 14

• Le système de santé paraît dualiste, incohérent, et mal coordonné. • Les nombreux dysfonctionnements qui caractérisaient le système de soins auxquels tentait d’y remédier la nouvelle organisation, semblent plutôt s’aggraver, telle que l’activité de soins de base et de médecine préventive comme il est relaté dans le document en question 15

Une répartition déséquilibrée de l’offre de soins • Les disparités régionales dans la répartition aussi bien des praticiens que des services de santé, constituent un obstacle d’accès aux soins particulièrement pour les habitants des zones éparses et celles enclavées. • Sans oublier que l’offre privée aussi bien en cliniques qu’en cabinets de médecine ambulatoire est fortement concentrée dans les centres urbains du Littoral. • Ce qui accentue la fragmentation du système de santé, le manque de complémentarité et pose le problème d’accès aux soins des populations. 16

La couverture médicale Indicateurs de couverture globale en 2015 : • Médecins : 1 / 545 habitants • Dentistes : 1 / 2971 habitants • Pharmaciens : 1/ 3435 habitants. 17

• La démographie médicale a plus que doublé en une vingtaine d’années. • Les indices de couverture, qui étaient très modestes, au cours des années soixante et soixante-dix, se sont nettement améliorés. • Nous disposons des indicateurs de couverture suivants en 2015 : 18

Densité médicale moyenne par région selon le secteur d’exercice des praticiens en 2015 Nombre moyen d’habitants pour 1 médecin Région sanitaire Centre Ouest Est Sud Ouest Sud Est Secteur privé Secteur public 1725 2436 2113 6449 3610 ONS. , l’AQC, pdf, 2016. (1) Compte non tenu des médecins résidents. 960 1013 1103 925 1215 Indice moyen régional (1) 617 715 725 811 909 19

’S IL JE A TE LF BE A S EL SA O RE U LI ED LA ZA GH N E O U A T C H A IN LE D F EF L SE A M TI A SC F M A RA O ST J A IJ GH E A L N EM B. BO M U I A RE LA R GA ID RD J O AI U A A RG SK LA IK D M A ED BE EA JA BO IA U IR TI A SS BA EM TN A SI LE A T D RA SO TI R U AR K E A T H RA BI S SK R SA A I BE DA C TL HA KH EM R EN CE CH N M EL O TA YE M BL A N A I N N E R D N AS A A SE T O I. E ON T. B O AL EL UA E BA GH YA I EL ED TA H RE A F LG SI GU ER E CO BEL LM N A A ST BB E A N S T TI IN E N D O U F TI O ZI RA N O U Z N OU A A A M BO NN A U AB M A ER A IN D TE T ES M IPA O U ZA CH EN IL T LI ZI M D Densité médicale du secteur public par wilaya en 2015 Nb habitants /1 médecin 2, 500 2, 000 1, 500 1, 000 947 500 0 20

• La médecine libérale emploie plus de deux généralistes sur cinq, (23. 1 %) et près d’un spécialiste sur deux, (47 %). • De 1991 à 2015 l’effectif des médecins du secteur privé a augmenté de façon spectaculaire ; de 7478 médecins il est passé à 18478, soit un accroissement de près de 250 % en 20 ans. § 97 % des pharmaciens relèvent du secteur privé. 21

Une répartition déséquilibrée de l’offre de soins • La figure précédente présente la densité médicale des médecins du secteur public par wilaya en 2015. • La densité médicale moyenne est de 1 médecin pour 947 habitants. Il s’agit des médecins tout grade confondu exerçant dans les structures sanitaires publiques, quelles qu’elles soient. • L’indice de couverture varie du simple au triple, d’une wilaya à une autre : l’indice le plus défavorable étant celui de M’sila, (1/2159), et le plus favorable celui de Illizi, 1/335. • 22

Une répartition déséquilibrée de l’offre de soins • La couverture médicale en médecins spécialistes du secteur public est beaucoup plus contrastée, comme on peut le relever de la fig. suivante. • L’indice national moyen de couverture étant de 1 médecin spécialiste pour 2325 habitants, nous observons des variations allant de 1/9530 habitants dans la wilaya d’El Oued à 1/810 dans celle d’Illizi. 23

Densité en médecins spécialistes du secteur public par wilaya en 2015 24

• Les wilayat dont la densité médicale en spécialistes est faible ou insuffisante ne sont pas toujours celles que l’on pense : • des wilayat côtières telles que Jijel et Skikda, ou celles des Hauts Plateaux à l’instar de Bordj Bouariridj ou du Tell comme Mila et Batna ont des indices qui s’écartent sensiblement de la moyenne. • Celles aux antipodes de la distribution : El Oued : 1/9500 hab. et Illizi, 1/810. 25

Répartition géographique des praticiens et taux de féminisation • En Algérie comme dans tous les pays de la région MENA (middle East and North Africa) les facteurs socio culturels entravent la répartition équitable des praticiens femmes sur le territoire national. • Les médecins ou bien les paramédicaux femmes célibataires en général n’exercent pas loin du foyer parental. En Algérie les médecins femmes sont majoritairement concentrées dans les structures sanitaires du Nord quel que soit leur statut ; leur ratio représente plus des 2/3 des praticiens dans certaines wilayat. 26

Wilayat dont la proportion de médecins femmes parmi le corps médical du secteur public est supérieure à 70 % Wilaya % de médecins femmes 9 BLIDA 80. 01 % 16 ALGER 78. 50 % 23 24 ANNABA GUELMA 78. 02% 75. 50% 43 MILA 74. 16 % 35 BOUMERDES 72. 8 % 21 SKIKDA 72. 55% 5 BATNA 72. 33% 36 EL TAREF 71. 56% 27

• Dans les wilayat des Hauts Plateaux et du Sahara le taux de féminisation des médecins tourne plutôt autour de 40 %. • Ce facteur aggrave les disparités régionales dans la répartition des médecins, particulièrement les spécialistes dans le contexte de la transition sanitaire, qui se distingue par la prédominance des MNT. 28

Wilayat dont la proportion de médecins femmes parmi le corps médical du secteur public est inférieure à 45 % Wilaya % de médecins femmes 37 TINDOUF 43. 30% 17 DJELFA 43. 23% 33 ILLIZI 42. 86% 45 NAAMA 42. 86% 47 GARDAIA 42. 13% 39 EL OUED 41. 54% 1 ADRAR 41. 12% 19 SETIF 40. 62% 44 AIN DEFLA 37. 48% 29

• Les MCV, les cancers, et le diabètes figurent parmi les principales causes d’hospitalisation et de décès et occasionnent une forte mortalité prématurée. • Leurs coûts de traitement grèvent considérablement les fonds de la Sécurité Sociale et le budget des ménages qui supportent près de 30 % des dépenses de santé en 2016 (Banque Mondiale). • Les MNT sont en rapport avec le prolongement de l’espérance de vie et le vieillissement ; la population âgée de 60 ans et plus représente 9 % de la population totale. 30

Espérance de vie à la naissance sur quelques années Années Espérance de vie moyenne 1970 52. 6 1980 57. 4 1985 63. 6 1991 67. 3 1996 67. 7 2000 71. 5 2006* 2015** 71 77. 1 *Source : WHO, World Health Statistics, 2008. Geneva. ** ONS, l’Algérie en quelques chiffres, 2016. 31

Les MNT, principales causes de mortalité en 2016 32

Transition sanitaire et décentralisation des soins • Par le Décret exécutif de mai 2007, les pouvoirs publics ont eu pour objectif de rapprocher les services de soins spécialisés des ménages. • Les polycliniques sont dotées de moyens de diagnostic (analyses biologiques, radiologie) et des spécialités médicales plus demandées. • Elles ont pour mission de prévenir, de dépister, de prendre en charge et d’orienter les patients dans leur parcours de soins. • Cependant des déséquilibres régionaux entachent la répartition des polycliniques. 33

Répartition des polycliniques sur les wilayat en 2015 34

• Si nous comptons en moyenne 1/polyclinique pour 24000 hab. en 2015, les écarts vont d’environ de 1/11000 dans les wilayat de Sidi Bellabès et Illizi à 1/35000 pour celle de Djelfa, voire 1/41000 dans la wilaya d’Alger. • Les facteurs explicatifs des écarts sont nombreux, parmi lesquels la démographie et la dotation en structures hospitalières des wilayat. • Mais l’accès aux soins reste problématique pour les habitants des zones enclavées ou celles sahariennes, qui n’attirent ni les praticiens du secteur privé ni ceux du secteur public, particulièrement les médecins spécialistes qu’exige la nouvelle charge de morbidité. 35

Dépenses de santé • En 2016 l’Algérie consacre moins 6. 7 % de son Produit Intérieur Brut (Gross Domestic Product) à la santé ; soit environ 10, 653 milliards de $ courants, dont 3 à 3. 5 milliards $ sont alloués au médicament. • La consommation pharmaceutique est d’environ 85 $ par hab. et par an. • La production locale couvre en volume près de 60 % des besoins. 36

Financement de la santé • Le financement de la santé provient de trois sources principales : • Le Trésor public par les impôts • La Sécurité sociale (CNAS + CASNOS) • Les ménages (paiements directs (out of pocket) 37

Evolution et structure des dépenses de santé Année 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 Dépenses publiques de santé en % des dépenses totales de santé Dépense s de santé de l’Etat en % des dépenses de santé Dépenses de la sécurité sociale en % des dépenses de santé Dépense de santé en % du PIB 67. 69 70. 46 72. 01 71. 05 72. 93 70. 62 69. 48 40. 69 42. 26 45. 41 45. 45 50. 23 46. 02 43. 08 27. 0 28. 2 26. 6 25. 6 22. 7 24. 6 26. 4 6. 7 7. 0 6. 5 6. 0 5. 3 5. 1 Dépenses de santé en % du budget de l’Etat 10. 73 11. 61 11. 85 10. 05 9. 27 9. 54 Dépenses directes des ménages en % des dépenses totales de santé Dépenses de santé per capita (US $ courants) 30. 9 28. 2 26. 7 27. 5 25. 7 27. 9 28. 9 260 291 358 330 334 286 228 38

La consommation médicale des ménages • L’augmentation des dépenses de santé est suscitée par plusieurs facteurs : l’accroissement démographique et celui de l’espérance de vie, le poids des MNT, l’urbanisation, l’amélioration du niveau de vie, l’extension de l’offre de soins et de la couverture sociale, entre autres. • Cet accroissement pèse lourdement sur les capacité des financement ; les ménages paient désormais un reste à charge fort élevé (> 30 %). 39

Dépenses de santé et de soins médicaux des ménages algériens en 2011. Type de dépenses % Médicaments avec ordonnance 55. 84 Médicaments sans ordonnance 7. 06 Honoraires médecine spécialisée 12. 66 Honoraires médecine générale 3. 18 Frais de soins dentaires 2. 26 Frais d’hospitalisation 7. 20 Frais d’analyses et radiologie 7. 21 Autres dépenses 4. 59 Total 100 Source : http: //www. ons. dz/IMG/pdf/Enqcons_sant 11. pdf 40

• Les dépenses engagées par la CNAS au titre de remboursement des médicaments a été pratiquement multiplié x 10 de 2001 à 2017 est concerné près de 65 millions d’ordonnances. • Mais cet organisme est confronté à l’insuffisance des recettes des cotisations pendant que les dépenses de l’assurance maladie ont une tendance exponentielle. • Sur 12 millions d’occupés en 2016 seulement 62 % sont affiliés à la sécurité sociale et plus de 4 millions n’adhèrent pas à cet organismes de protection sociale, mais ne sont pas exclus des soins dans les établissement publics de santé. 41

Dépenses de remboursement des médicaments par la CNAS Années CNAS Dépenses Milliards DA Indice Taux de croissance (%) 2001 22, 81 - 100 2002 25, 54 12, 0 112 2003 33, 33 30, 0 146, 1 2004 41, 50 24, 0 182, 0 2005 47, 40 14, 0 207, 8 2006 51, 01 7, 6 223, 6 2007 60, 63 18, 8 265, 8 2010 175. 00 289. 0 767. 5 2017 212. 00 121. 1 930. 0 42

Stratégie de lutte contre les MNT • La lutte contre les MNT est axée sur la prévention et s’intègre aux processus de planification sanitaire, aux plans de développement et doit accorder une attention particulière aux déterminants sociaux de la santé et en fixant des priorités, (MSPRH). • Alimentation et nutrition» , • Lutte contre le tabagisme • Activité sportive, exercice physique et mobilité active. • Cadre de coordination. • who. int/ncdccs/Data/DZA_B 3_plan%20 stratégique_MNT 2015 -2019. pdf 43

Des réformes • Afin d’adapter le système de santé aux contexte social et épidémiologique, des réformes ont été appliquée à chacune des principales étapes. • Nous distinguons trois axes principaux des réformes engagées dans le système de santé ces dernières années : • la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie • politique du médicament, • le réaménagement de la carte sanitaire • et enfin le rôle qui revient au médecin traitant dans le nouveau dispositif. 44

Conclusion • On assiste à l’augmentation du ratio des dépenses de santé de 5 à 7 % du PIB ces dernières années. • L’Algérie dispose d’un vaste système de protection sociale et une pratique avérée de la gratuité des soins. • Les problèmes qui se posent aujourd’hui sont la persistance des disparités et l’insuffisance du financement, qui exigent l’accroissement de l’efficacité du système de soins et la rationalisation des dépenses • Des réformes ont été adoptées en vue d’y remédier. 45

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