UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Instituto de Sade da Comunidade
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Instituto de Saúde da Comunidade/ MEB Epidemiologia III § Revisão Sistemática e Metaanálise 2014
Revisão tradicional x revisão sistemática • Abrangente (vários enfoques) • Focada (hipótese) aprofundada • superficial • Busca bibliográfica segundo critério do autor • Busca bibliográfica segundo critérios definidos • Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critério do autor critérios de qualidade • Extração dos dados de forma não explicitada padronizada • Sumarização heterogênea • Análise não quantitativa • Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos • Análise (medida sumário)**
Revisão Sistemática Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1): 167 -71
Metaanálise** • Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. • Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta: § Qual o melhor tratamento para os pacientes diabéticos com doença coronariana avançada? . § CABG ou PCI-S?
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão) § Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais § Participantes: sexo, idade, características clínicas § Exposição: dose, duração § Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção
Critérios de inclusão
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch – entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência Outras fontes Especialistas, congressos, simpósios Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)
Busca bibliográfica
Revisão Sistemática e Metaanálise Etapas d) Seleção de estudos § segundo critérios de inclusão/exclusão § pela avaliação da qualidade do estudo Apresentação de fluxograma
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise Avaliação da qualidade dos ensaios clínicos Um dos escores mais utilizados é o escore de Jadad; é calculado usando sete itens :
Jadad Score Calculation Item Score O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1 O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado? 0/1 O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de placebo, técnicas de mascaramento) HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS? 0/1 SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO, DEDUZA UM PONTO. 0/-1 DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO. 0/1 0/-1
PRISMA – proposta de fluxograma
fluxograma
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise d) Extração da informação § formulário para extração de dados § mínimo de 2 investigadores
Extração da informação
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise f) Análise § construção de tabelas* / gráficos ** § explorar fontes de heterogeneidade § escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito § cálculo de medida-sumário** g) Interpretação dos resultados § força da evidência § relevância para pacientes: benefícios x riscos
Revisão Sistemática e Metaanálise
Análise
Metaanálise Análise Peso do estudo contribuição Medida de assoc. de cada estudo Representação da medida de associação Peso = quadrado Medida sumário Significância da medida sumário Diamante
METAANÁLISE §Combina estudos homogêneos, §Aumenta o número de observações, §Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos. §O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo. §Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).
Heterogeneidade clínica § Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.
Heterogeneidade metodológica e estatística § Os desenhos de estudo são diferentes § Heterogeneidade estatística. Variação entre os resultados estudos é maior do que a esperada ao acaso. § Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos
Testando a heterogeneidade Qui-quadrado para heterogeneidade § Se p-valor > 0, 10, não rejeito a hipótese nula de igualdade § Se p-valor < 0, 10, rejeito igualdade e confirmo heterogeneidade entre os estudos Teste I 2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso § 0 -25% - baixa § § 26 -50% - moderada > 50% - alta
Metaanálise Análise: heterogeneidade avaliação da heterogeneidade
Manejo da Heterogeneidade §A presença da heterogeneidade não é um problema para a metaanálise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias. §Possibilidades: • Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade – análise de sub-grupos • Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio. • META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento
Análise de subgrupo • Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese) • De pacientes • De intervenções • De desfechos
Validade interna: Vieses Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de Publicação dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos. Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil) 2. Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês.
Gráfico de funil para avaliar viés de publicação Sutton, A J et al. BMJ 2000; 320: 1574 -1577 Copyright © 2000 BMJ Publishing Group Ltd.
Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas
Viés de idioma Revisão Sistemática e Metaanálise §Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0, 05) contra 35% dos publicados em alemão.
Vieses de informação Revisão Sistemática e Metaanálise § 1. Viés de extração § Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados. § 2. Viés do investigador § Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada).
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