Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Pesquisas sobre Terapia Cognitivo. Comportamental em Grupo no Transtorno Obsessivo-Compulsivo • Ensaio aberto • Ensaio randomizado Prof. Aristides Volpato Cordioli São Paulo - 2005

Tratamento » Psicofármacos » ISRS e a clomipramina » Psicoterapia » Comportamental: Exposição e Prevenção de Resposta » Cognitiva: correção de crenças distorcidas

Psicofármacos » Baixa eficácia: reduzem 40 % em média a intensidade dos sintomas (De. Vaugh et al. 1991); » Apenas 20 % obtém remissão completa (Pigott 2000); » Intolerância aos efeitos colaterais; » Recaídas freqüentes após a interrupção (Pato, 88).

Terapia de EPR » Eficácia semelhante ou um pouco superior aos IRS; » Pouco eficaz: sintomas graves, comorbidades graves associadas, convicções muito rígidas, predomínio de obsessões; » Alto índice de abandonos ou não aceitação: 20 a 30% (Marks, 1988; Kobak et al. 1998); » Custo mais elevado no curto prazo; » Pequena adesão dos psiquiatras (Baer e Greist, 1997); » Pouca disponibilidade à população.

A TCC em grupo no TOC » Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia e a adesão ao tratamento; » Relação custo/benefício mais favorável; » Maior disponibilidade de tratamento à população; » as possibilidades do treino de profissionais.

Revisão da literatura Estudos abertos: » » Até 1991: 4 estudos abertos, com EPR e psico-educação; 1997 -1998: dois estudos abertos com TCC (n=17 e n=90) (Van Noppen et al. , 1997, 1998); Estudos controlados: » EPR em grupo eficaz e resultados comparáveis à EPR individual: (n=93) (Falls- Stewart et al. , 1993); » EPR em grupo eficácia levemente superior à TC em grupo: (n=63) (Mc. Lean et al. , 2001).

Justificativas » Alta prevalência e incapacitação do TOC » Resposta insatisfatória aos tratamentos convencionais (farmacoterapia e EPR); » Inexistência de estudos controlados com TCC em grupo; » Inexistência de estudos de terapia em grupo no TOC no Brasil.

Estudo nº 1 “Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a clinical trial”. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n. 3, p. 113 -120, 2002 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano F. Tonello Betina Teruchkin Flavio Kapczinski

Objetivos » Desenvolver um protocolo de terapia cognitivocomportamental em grupo; » Observar sua eficácia em reduzir os sintomas do TOC; » Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

Seleção da amostra » Amostra de conveniência: recrutamento através de palestras, entrevistas em rádio e TV e anúncios em jornal; » Seleção: entrevista semi-estruturada e MINI.

Sujeitos: critérios de inclusão » Ser portador do TOC (DSM IV); » Y-BOCS> 16; » Idade entre 18 a 65 anos; » Motivação para TCC em grupo e compromisso em participar das 12 sessões de tratamento; » Doses estabilizadas a pelo menos 3 meses, se em uso de medicação.

Sujeitos: critérios de exclusão » Comorbidades: » depressão maior grave c/ risco de suicídio; » psicoses; » anorexia nervosa grave; » dependência química; » transtorno afetivo-bipolar em crise ativa; » transtornos de ansiedade com sintomas graves (fobia social, pânico, etc. ); » transtornos graves de personalidade; » Deficits cognitivos (retardo mental, demências); » Transtornos mentais orgânicos.

Métodos Delineamento » » Ensaio aberto com grupos sucessivos (n=32) e follow-up por 3 meses; Avaliações repetidas; Avaliadores independentes; Controle do cumprimento do protocolo. Intervenção » » Doze sessões semanais de duas horas; TCCG seguindo o protocolo (Manual da Terapia); Grupos fechados: 5 a 8 participantes; Terapeuta e co-terapeuta.

Manual da terapia Sessões iniciais (1ª - 3ª) » Informações sobre o TOC e os fundamentos da T. de EPR » Treino na identificação de sintomas e início da terapia » Exercícios de EPR no grupo e no intervalo das sessões Sessões intermediárias (4ª - 8ª) » O modelo cognitivo e crenças distorcidas no TOC » Técnicas cognitivas e exercícios de EPR » Sessão com a família (8ª) Sessões finais (8ª - 12ª) » Reforços nos exercícios de EPR e cognitivos » Treino em auto-monitoramento; estratégias de prevenção de recaídas » Avaliação final da terapia

Ingredientes terapêuticos • Psicoeducação • Exposição e Prevenção da Resposta; • Técnicas Cognitivas • Fatores grupais • Fatores não específicos

Fatores grupais • Universalidade do problema • Compartilhamento de informações • Aprendizagem por observação (a. social) • Instilação da esperança • Estímulo ao altruísmo e a ajuda aos outros • Correção de erros de avaliação • Coesão grupal e compromisso perante o grupo • Catarse e ventilação de emoções

Instrumentos » Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) » Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) » Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)

Médias (IC 95%) na escala Y-BOCS durante o tratamento Semanas de tratamento AC, 2002

Estudo Nº 2 “Cognitive-behavioral group therapy in obsessivecompulsive disorder: a randomized clinical trial” Psychotherapy and psychossomatics 2003; 72(4): 211 -216 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano Fonseca Tonello Gisele Gus Manfro Flavio Kapczinski

Objetivos » Verificar a eficácia da TCC de Grupo em: » reduzir os sintomas do TOC; » reduzir a intensidade das idéias supervalorizadas; » melhorar a qualidade de vida dos pacientes. » Verificar se o uso concomitante de medicamentos anti-obsessivos influencia ou não os resultados. » Observar a manutenção dos resultados após o tratamento (3 meses). » Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

Procedimentos » Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); » 3 pares de grupos sucessivos; » Medidas repetidas (mensais); » Avaliadores independentes, cegos para a intervenção; » Controle do cegamento e do cumprimento do protocolo;

Intervenção » Grupos fechados: 5 a 8 participantes; Doze sessões semanais de duas horas de TCCG; Manual da Terapia; Terapeuta e co-terapeuta experientes; » Follow-up por mais 3 meses. » » »

Sujeitos e métodos » Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); » Seleção da amostra: entrevista semi-estruturada e MINI; » Critérios de inclusão/exclusão: os mesmos do Estudo nº 1; » Medidas repetidas, avaliadores independentes e cegos para a condição de tratamento; » Controle do cegamento; » TCC em grupo conforme manual por terapeuta experiente; » Follow-up por mais 3 meses.

Instrumentos » Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) » National Institute of Mental Health Obsessive Compulsive Scale (NIMH-OC) » Escala de Idéias Supervalorizadas (EISV) » Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) » Escala Hamilton para Depressão (HAM-D) » Escala Breve de Qualidade de Vida (WHOQOL– BREF)

Resultados

Comparação das variáveis antes do tratamento (médias, DP e p) TCCG Controles p* Sexo F– n (%) 14 (60, 9 ) 13 (54, 2) 0, 64 Idade 33, 5 (11, 3) 39, 4 (13, 8) 0, 12 Duração (em anos) 18, 8 (11, 4) 23, 2 (10, 9) 0, 18 Idade de início 14, 5 (7, 4) 15, 0 (6, 0) 0, 82 Com medicação – n (%) 10 (43, 5) 11 (45, 8) 0, 87 Y-BOCS Obsessões Compulsões 26, 7 (4, 9) 13, 1 (2, 8) 13, 0 (3, 1) 24, 7 (5, 2) 11, 9 (3, 2) 12, 8 (2, 8) 0, 18 0, 77 0, 18 NIMH-OC 8, 6 (1, 3) 8, 0 (1, 5) 0, 18 Ham. A 15, 1 (10, 2) 13, 2 (8, 2) 0, 47 Ham. D 8, 6 (5, 6) 7, 8 (5, 5) 0, 60 EISV 5, 6 (13, 9) 5, 3 (15, 4) 0, 57 48, 6 (14, 0) 52, 5 (12, 4) 46, 4 (19, 1) 60, 9 (14, 5) 52, 5 (12, 3) 55, 4 (15, 0) 55, 6 (21, 9) 57, 0 (12, 4) 0, 31 0, 48 0, 13 0, 33 WHQOL Físico Psicológico Social Ambiental *Teste t para variáveis contínuas, χ2 para variáveis dicotômicas.

Médias antes, após o tratamento e 3 meses depois Controles (n=24) TCC em grupo (n=23) Pre Pós p* 3 m p** Y-BOCS Obs Comp 24, 7 11, 7 13, 0 23, 2 11, 5 12, 9 0, 070 0, 458 0, 916 26, 7 13, 1 13, 0 15, 1 7, 6 7, 5 <0, 001 12, 1 5, 9 6, 1 0, 039 0, 018 0, 061 NIMH-OC 8, 0 0, 770 8, 6 5, 2 <0, 001 4, 6 0, 179 EISV 5, 3 5, 1 0, 198 5, 6 3, 6 <0, 001 3, 1 0, 028 WHQOL Fisico 52, 5 58, 9 48, 6 67, 5 <0, 001 58, 3 0, 020 Psicol 0, 132 55, 4 53, 8 52, 5 64, 3 0, 017 58, 5 0, 343 Social 0, 694 55, 6 57, 6 0, 756 46, 4 61, 6 0, 018 56, 2 0, 457 Amb 57, 0 54, 7 0, 507 60, 9 69, 6 0, 040 69, 3 0, 569 Pré p*: ANOVA para medidas repetidas; p**: teste t para amostras pareadas.

Médias dos escores na Y-BOCS antes e após o tratamento AC, 2002

Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento 30 25 20 YB O 15 C S 10 Tratamento 5 Controles 0 4 8 12 Semanas de tratamento AC, 2002

Uso associado de medicação Escores na escala Y-BOCS antes e depois do tratamento Com medicação antes Sem medicação depois antes depois p* Tratados 28, 6 16, 0 25, 2 14, 0 0, 633 Controles 26, 4 25, 2 23, 2 0, 099 21, 5 *Teste t para amostras independentes; valores de p para as diferenças por ocasião da alta.

Resposta » Estudo aberto: 78, 1% » Estudo randomizado: 69, 6% Obs. Critério de resposta: redução de 35% na Y-BOCS

Abandonos » Estudo aberto: 2 pacientes (6, 25%); » Randomizado: 2 pacientes (4, 3%);

Conclusões A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo: » é eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos; » é eficaz em reduzir a intensidade das crenças supervalorizadas; » melhora a qualidade de vida dos portadores transtorno obsessivo-compulsivo; do » A redução dos sintomas se mantém 3 meses após o término do tratamento.

Conclusões » O uso concomitante de anti-obsessivos não influencia a resposta ao tratamento; » Pacientes que não respondem aos anti-obsessivos podem responder à TCC em Grupo; » Os pacientes apresentam uma boa adesão ao tratamento.