Universidade Federal do Cear Hospital Universitrio Walter Cantdio

Universidade Federal do Ceará Hospital Universitário Walter Cantídio Serviço de Cirurgia Vascular Medicina hiperbárica na cirurgia vascular 37º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 04 a 08 de setembro de 2007 Goiânia

MEDICINA HIPERBÁRICA: VERDADE OU MENTIRA Dr Boerema, “pai” da Medicina Hiperbárica moderna. Decada de 50. trabalho experimental com porco mantido vivo em câmara hiperbárica sem hemácia

Diminuição do fornecimento adequado de O 2 leva a declínio das funções metabólicas e morte celular. PROF. DR. ÁLVARO OZÓRIO DE ALMEIDA TRABALHOS PIONEIROS NA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NO BRASIL E NO MUNDO (1882 -1952)

Princípios básicos da OHB: Transporte de O 2 independente da hemácia Aumento da PO 2 plasmático e tecidual Diminuição volumétrica dos gases Estímulo a liberação de óxido nítrico, liberação de fatores de crescimento Inibição da liberação de cinínas vasoativas, de fator de necrose tumoral C MARA HIPERBÁRICA CONSTRUÍDA POR DR. ÁLVARO OZÓRIO

Base fisiológica • Metabolismo aeróbico • O 2 + glicose = ATP • Hipóxia declínio das funções celulares desorganização da parede celular perda da integridade da membrana celular morte celular

Condições de Hipóxia • Trauma • Infecção • Diminuição do suprimento arterial: troncular ou capilar • Feridas crônicas

Base fisiológica no trauma e infecção • Lesão da microcirculação liberação de quimioreceptores • Perfusão local, edema intersticial, tensão de O 2, do p. H e concentrações de lactado e detritos metabólicos • Consumo de O 2 na lesão: • bactérias • células de defesa • células do tecido • cicatrização

Fatores comuns nas úlceras crônicas • Hipóxia tecidual • Deficiência na produção de fator de crescimento • Alterações metabólicas • Infecção • Uso de drogas que alteram resposta imunológica

Fatores comuns às feridas isquêmicas ► Diminuição variada da PO 2 tecidual ► Falência do metabolismo aeróbico com morte celular ► Resposta imunológica local comprometida ► Microambiente propicio a proliferação bacteriana ► Mecanismos fisiológicos da cicatrização comprometidos

Objetivos do uso da Oxigenoterapia Hiperbárica ►Normalizar o suprimento de O 2 ao tecido ►Corrigir as alterações metabólicas desencadeada e mantidas pela hipóxia tecidual e celular ►Criar um micro-ambiente desfavorável a proliferação bacteriana ►Cria um ambiente adequado a defesa celular e resposta fisiológica ao processo de restauração dos tecidos.

Mechanism Effect Clinical Application Vasoconstriction · Decreased inflow into tissues · Decreased edema · Crush injuries · Acute burns · Compartment syndrome Angiogenesis · Increased: 1 -oxygen gradient between wound, 2 - fibroblast proliferation, 3 - neovascularization · Graft and flap salvage · Osteoradionecrosis · Radiation endarteritis obliterans · Chronic wounds Fibroblast proliferation · Oxygen-dependent proliferation · Chronic wounds · Radiationinduced injury Leukocyte oxidative killing · Increased oxygen free radicals · Anaerobes lack superoxide dismutase to control oxygen free radicals · Necrotizing soft-tissue infections · Chronic osteomyelitis Toxin inhibition · Decreased clostridial alpha toxins · Clostridial gas gangrene · Decreased cardio toxins Antibiotic synergy · Fluoroquinolones, amphotericin B, and aminoglycosides - Use oxygen to transport across cell membranes · Sepsis · Necrotizing infections Michael Neumaister. MD, FRCSC, FACS, Program Director, Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, Southern Illinois University School of Medicine

Revisão Bibliográfica

INDICE DE AMPUTAÇÃO NA LITERATURA OHB SEM OHB BARONI 12, 5 40 STONE 7, 0 53 FAGLIA 8, 6 33, 3

l“The role of Hyperbaric Oxygen in the treatment of diabetic Foot Wounds. ” Diabetes, May 1995 vl. 44, supp 1 l. Análise retrospectiva 469 diabéticos com lesão no pé, em centro de referencia, por 33 meses: Indicação inicial amputação Membros salvos Com OHB Sem OHB 31% 19% 72% 53%

Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. Kalani M - J Diabetes Complications - 2002 Mar-Apr; 16(2): 153 -8 Adequate tissue oxygen tension is an essential factor in infection control and wound healing. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy, daily sessions of oxygen breathing at 2. 5 -bar increased pressure in a hyperbaric chamber, has beneficial actions on wound healing including antimicrobial action, prevention of edema and stimulation of fibroblasts. The aim of the present study was to investigate the long-term effect of HBO in treatment of diabetic foot ulcers. 76% of the patients treated with HBO (Group A) had healed with intact skin at a follow-up time of 3 years. The corresponding value for patients treated conventionally (Group B) was 48%. Seven patients (33%) in Group B compared to two patients (12%) in Group A went to amputation.

Hyperbaric oxygen therapy in non-healing wounds and defects Cas Lek Cesk. 2001 Mar 1; 140(4): 104 -7. As a part of complex treatment, HO can prevent high amputations, decrease the duration of hospitalisation and thus economise the whole therapy. Similar results were described in several clinical studies from different developed industrial countries.

Quando indicar Oxigenoterapia Hiperbárica na cirurgia vascular?

Lesões crônicas: pelo Manage Care e Ministério de Saúde do Canadá ►Feridas com mais de um mês de evolução que não responde ao tratamento convencional bem aplicado ►Feridas na classificação de Wagner II, III e IV Após 9 meses Cicatrizado com 40 OHB

Infecção com ameaça de perda de membro ou função

Infecção grave com ameaça a vida

Tensão de O 2 Medida da Tcp. O 2: • Menor que 40 mm. Hg • Aumento de 100% na Tcp. O 2 inalando O 2 a 100% em câmara hiperbárica 10 SESSOES OHB

Lesão Isquêmica • Isquemia aguda no trauma: • síndrome de reperfusão • síndrome de compartimento • destruição tecidual extensa • queimados.

Isquemia Crônica: • coadjuvante à revascularização que evoluem com progressão • necrose e retardo na cicatrização • arterites • ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

Isquemia Crônica: • coadjuvante as revascularizações que evoluem com progressão da • Ulceras microangiopáticas • Arterites, SAAF. • ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

Isquemia Crônica: • Coadjuvante as revascularizações que evoluem com progressão da necrose e retardo na cicatrização • Arterites • Ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

Oxigenoterapia Hiperbárica • O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos • Só pode ser realizada por médico ou sob sua supervisão • É reconhecida pelo CFM desde 1995 • Camara técnica de medicina hiperbárica na AMB – 2005 • Medicina hiperbárica reconhecidsa como área de atuação pela AMB – 2006 • 70 centros de medicina hiperbárica no Brasil

Câmara mono-paciente

Câmara multi-paciente

CONCLUSÃO • Uma abordagem multidisciplinar é essencial • O acréscimo de novas metodologias de comprovada eficácia devem ser incorporadas ao armamento terapêutico

Conclusão: • A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA é uma terapia coadjuvante no tratamento de lesões vasculares isquêmicas, traumáticas e infectadas, podendo reduzir o tempo de cicatrização das lesões, os índices de mutilação e amputação de membros, necessidade de terapia de suporte e diminuição de 30% nos custos totais do tratamento, desde que empregada dentro de um plano terapêutico global.