UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE I CURSO DE TRANSPLANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE I CURSO DE TRANSPLANTES LAADOTT TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Ana Caroline Fonseca Abril de 2011 Rio Branco-AC

INTRODUÇÃO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Estima-se que 0, 3% da população mundial seja acometida pelo DM 1; 1921: descoberta da insulina Ø Controle parcial da doença; Ø Complicações secundárias não evitadas, porém postergadas. 1966: 1º Tx de pâncreas em humanos: Ø Fístula pancreática como complicação enxertomia; Ø Demonstrado que o controle glicêmico sem insulina exógena era possível com o Tx de pâncreas.

INTRODUÇÃO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS O paciente com DM 1 pode se beneficiar de três tipos de transplantes: Transplante simutâneo de rim/pâncreas (TSRP); Transplante isolado de pâncreas (TIP); Transplante (TPAR). pancreático após transplante renal

INTRODUÇÃO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Brasil : Evolução Anual dos Transplantes de Pâncreas

EPIDEMIOLOGIA Re TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Transplante por região do Brasil (%) 19952004 Regiões Percentuais Sudeste 92 Sul 8

EPIDEMIOLOGIA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Gênero do Receptor( 1995 -2004)

EPIDEMIOLOGIA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Faixa Etária do Doador (1995 -2004)

EPIDEMIOLOGIA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Faixa Etária do Receptor (1995 -2004)

INDICAÇÕES TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Transplante Simutâneo de Rim/Pâncreas (TSRP) Segundo American Diabetes Association (ADA) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): Ø Paciente com DM 1 com DRT ou em fase pré-dialítica (clearance de creatinina <20 ml/min);

INDICAÇÕES TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Transplante Pancreático após Transplante Renal (TSRP) Segundo American Diabetes Association (ADA) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): Ø Paciente com DM 1 com transplante renal prévio, com função estável; Ø Mau controle glicêmico crônico.

INDICAÇÕES TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Transplante Pancreático após Transplante Renal (TSRP) Vantagem: Ø Uso crônico da imunossupressão poderia diminuir o risco de rejeição; Desvantagens: Ø Realização de dois processos cirúrgicos; Ø Repetição de altas doses iniciais de imunossupressores; Ø Creatinina: Não serve como marcador de rejeição.

INDICAÇÕES TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Transplante isolado de pâncreas (TIP) Até 1990: Ø Elevada taxa de insucesso; Ø Risco de complicações sobrepunha a melhora na qualidade de vida; Ø Não havia justificativa para sua indicação como profilaxia das complicações secundárias.

INDICAÇÕES TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Transplante isolado de pâncreas (TIP) Atualmente: Segundo American Diabetes Association (ADA) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): Ø Nefropatia pré-urêmica (clearance de creatinina >60 ml/min); Ø Diabetes hiperlábil complicações metabólicas agudas graves (cetoacidose de repetição, hipoglicemias graves).

CONTRA-INDICAÇÕES TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS Contra-indicações absolutas: Idade >60 anos Tabagistas Fração de ejeção <30% Coronariopatia não corrigível por revascularização Doença arterial periférica extensa Neoplasia maligna metastática ou incurável Obesidade (IMC>30 kg/m²) Doenças psiquiátricas ou retardo mental

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Seleção e avaliação do receptor: Efeitos de medicações Benefícios Exames Complementa res Equipe multidisciplinar Riscos Tempo de Hospitalização Rejeição Aguda e Crônica

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Seleção e avaliação do receptor: Avaliação para ingresso em lista de TX pancreático História clínica e exame físico Tipagem ABO e fator Rh Determinação do peptídeo C Tipagem HLA e reatividade do painel Sorologias: Anti-HIV; HTLV 1 e 2; Hbs. Ag; Anti-HBc; Anti-HBs; Anti-HCV; EBV; CMV; Doença de Chagas; Toxoplasmose; VDRL Ecografia abdominal Eco-doppler de aorta e vasos ilíacos Avaliação cardiológica

TÉCNICA CIRÚRGICA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS § Transplante Heterotópico; § Laparotomia mediana: Possibilita transplante duplo por incisão única: Ø Rim Fossa ilíaca esquerda Ø Pâncreas Fossa ilíaca direita

TÉCNICA CIRÚRGICA Drenagem exócrina § Drenagem vesical: TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS §Secreção Pancreática drenando para a bexiga; Declínio no nível de amilasúria: Ø Consiste na ligação da borda do § segmento duodenal do Monitorização de rejeição enxerto com a parede da bexiga do receptor; Ø Vantagem: Possibilidade de monitorar episódios de rejeição pelo nível de amilase urinária; Ø Desvatagens: Infecções urinárias, hematúria recorrente, formação de cálculos, fístula urinária, pancreatite, acidose metabólica e desitratação.

TÉCNICA CIRÚRGICA Drenagem exócrina § Drenagem entérica: TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS §Secreção Pancreática drenando para o intestino(mais fisiológica) em sua parte distal; Dificuldade na biópsia Ø Consiste na ligação da borda do § segmento duodenal do pancreática; enxerto com a parede da alça intestinal do receptor; Ø Vantagem: Mais fisiológica; Menor ocorrência de ITU, episódios de desidratação e pancreatite por refluxo; Ø Desvatagens: Risco de fístula entérica com sangramento gastrointestinal e dificuldade no acesso para biópsia do pâncreas.

TÉCNICA CIRÚRGICA Drenagem Venosa § Drenagem sistêmica: TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS §Retorno da insulina para a circulação sistêmica; §Hiperinsulinemia. Ø Realizada pela ligação da veia porta do enxerto pancreático à veia ilíaca externa do receptor; Ø Desvantagem: Estado de hipeinsulinemia periférica (perda do efeito de primeira passagem hepática) Aceleração da doença aterosclerótica.

TÉCNICA CIRÚRGICA Drenagem Venosa § Drenagem Venosa Portal: TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS §Retorno da insulina para a circulação portal; §Normoinsulinemia. Ø Realizada pela ligação da veia porta do enxerto pancreático à veia mesentérica superior do receptor; §Secreção pancreática drenando para porção inicial do intestino Ø Drenagem da secreção exócrina se faz para o intestino; favorecendo a uma melhor absorção. Ø Vantagem: Melhor condição imunológica? ?

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS RESULTADOS Brasil: Curva de Sobrevida dos Pacientes( TS Pâncreas/Rim) 1995 -2004 Causas de óbito dos pacientes: 1)Infecciosa (64%) 2)Cardiovascular(15 %) 3)Cirúrgica(12%) 4)Neoplásica(1%) Registro Internacional( UNOS)1995 -2004 1 ano 3 anos 5 anos 90, 5% 87, 9% 74, 7%

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS RESULTADOS Brasil: Curva de Sobrevida do Enxerto( TS Pâncreas/Rim) 1995 -2004 Causas de perdas do Pâncreas: 1)Óbito do Paciente (49%) 2)Trombose(20 %) 3)Imunológica(8%) 4)Fístula(4%) 5)Infecção(3%) Registro Internacional( UNOS)1995 -2004 1 ano 65, 6% 3 anos 79, 1% 5 anos 63, 7%

REFERÊNCIAS TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS § Sá JR, Gonzalez AM, Melaragno CS et al. Transplante de pâncreas e ilhotas em portadores de Diabetes Melito. Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52/2: 355 -366; § Nicoluzzi JE, Marmanillo CW, Repka JCD. Transplante simultâneo de pâncreas-rim em portadores de Diabetes Melito Tipo 1 com Insuficiência Renal Crônica. Experiência inicial do Hospital Angelina Caron. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47/3: 243 -247; § Gruessner AC, Sutherland DER. Analysis of United States (US) and non-US pancreas transplants reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Registry (IPTR) as of October 2001. Clin Transpl 2001; 41 -72;

REFERÊNCIAS TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS P NCREAS § Genzini T, Crescentini F, Carneiro A, et al. Análise das reoperações e de seu impacto nos resultados transplantes de pâncreas. JBT J Bras Transpl. 2009; 12: 1040 -1044. § Perosa M, Genzini T, Gil AO, et al. Transplante de Pâncreas Isolado (órgão total) com Drenagem Vesical. Relato do Primeiro Caso do Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab 1999; 43/5: 393 -398.

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