UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas

Conflitos de Interesse Consultorias ü Biosense-Webster (ablação de f. atrial) ü Boehringer, BMS, Pfizer,

ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA AD HIS SEIO CORONÁRIO-AE Scherlag et al – Circulation 39: 13, 1969

ELETROCARDIOGRAFIA baseada em ELETROFISIOLOGIA ü Bradicardia Sinusal: 7 -65% EEF normal ü Bradicardia sinusal

Indicações de Implante de Marcapasso (MP) Definitivo 1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas (atriais ou ventriculares)

BRADIARRRITMIAS 1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas (atriais ou ventriculares) Disfunção sinusal assintomática não é indicação

Arritmias Supraventriculares HOSPITAL SÃO PAULO Ablação por RF Fibrilação atrial Flutter atrial Taquicardia atrial

Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Nó sinusal Nó AV

Wollf-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Nó sinusal Nó AV

Wollf-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica via acessória

Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica via acessória

Taquicardias supraventriculares O que o Cardiologista não deve fazer ou recomendar ü 1. Arritmias

Incidência da Fibrilação Atrial (Framingham) Incidência por 1, 000 (2 a) 14 12 10

Anticoagulação FA/flutter ü 1. Quando o paciente entrar em ritmo sinusal - Não suspender

REGISTRO DE MORTE SÚBITA (HOLTER) EV TVNS TVS FV De Luna B. et al

Sobrevida após Infarto do Miocárdio Flecainida/Encainida N = 1727 % Sobrevida Placebo 22 mortes

Mortalidade Cardíaca x Função Ventricular Mortalidade % (1º ano) 50 40 30 20 10

Classes de Arritmias Ventriculares Benigna 30% VE normal EV, TVNS Letal 5% TVS, FV

Tàquicardia Ventricular sem Cardiopatia Estrutural TV-VSVD Valva Pulmonar Via de saída VT VD TV

De Paola et al – Arq Bras Cardiol 1993; 61: 103 -6

Taquicardia Ventricular E idiopática Mapeamento eletroanatômico e mapa de propagação

Mapa de voltagem do endocárdio VE Circuito para rentrada Mapa de ativação da taquicardia

Drogas antiarrítmicas ü O tratamento das arritmias ventriculares com drogas não interfere no aumento

Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar ü 1. Investigação

Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar ü 3. Não

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar Angelo A V de Paola Professor Titular e Chefe do Setor de Arritmias e Eletrofisiologia da EPM/UNIFESP Presidente da SBC

Conflitos de Interesse Consultorias ü Biosense-Webster (ablação de f. atrial) ü Boehringer, BMS, Pfizer, Bayer (anticoagulantes/FA) ü Sanofi-Aventis, MSD (drogas antiarrítmicas)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar 1. Bradiarritmias 2. Taquiarritmias supraventriculares 3. Taquiarritmias ventriculares

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar 1. Bradiarritmias

Bradicardia Sinusal 32 bpm

ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA AD HIS SEIO CORONÁRIO-AE Scherlag et al – Circulation 39: 13, 1969

ELETROCARDIOGRAFIA baseada em ELETROFISIOLOGIA ü Bradicardia Sinusal: 7 -65% EEF normal ü Bradicardia sinusal assintomáticaa - Tempo de recuperação do nó sinusal normal EVIDÊNCIAS CLÍNICAS E ELETROCARDIOGRÁFICAS: DIAGNÓSTICO CORRETO Geralmente estudo eletrofisiológico e estimulação atrial são desnecessários

BAV 2° GRAU TIPO I (Wenckeback)

BAV 2° GRAU TIPO 2: 1 (MOBITZ II)

ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA AD HIS SEIO CORONÁRIO-AE Scherlag et al – Circulation 39: 13, 1969

BAVT – QRS LARGO

Indicações de Implante de Marcapasso (MP) Definitivo 1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas (atriais ou ventriculares) Disfunção sinusal assintomática não é indicação de estudo eletrofisiológico ou MP 2) Bloqueios atrioventriculares avançados (Mobitz II e Bloqueio atrioventricular total com QRS largo) Pouca utilidade do estudo eletrofisiológico Decisão Clínica /Eletrocardiográfica DIRETRIZES DAEC-SBC Arq Bras Cardiol 1988; 50: 209 -12 Arq Bras Cardiol 2002; 79: suppl 1: 1 -50

BRADIARRRITMIAS 1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas (atriais ou ventriculares) Disfunção sinusal assintomática não é indicação de MP 2) Bloqueios atrioventriculares avançados (Mobitz II e Bloqueio atrioventricular total com QRS largo) Decisão Clínica /Eletrocardiográfica Estudos invasivos (estudo eletrofisiológico ou cinecoronariografia) raramente indicados especificamente

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar 2. Taquiarritmias supraventriculares

Arritmias Supraventriculares HOSPITAL SÃO PAULO Ablação por RF Fibrilação atrial Flutter atrial Taquicardia atrial Março/92 Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada atrioventricular (vias acessórias – WPW)

Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Nó sinusal Nó AV

Wollf-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Nó sinusal Nó AV

Wollf-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica via acessória

Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica via acessória

Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Nó sinusal Nó AV

Taquicardias supraventriculares O que o Cardiologista não deve fazer ou recomendar ü 1. Arritmias supraventriculares documentadas sintomáticas são candidatos à ablação sem a necessidade de estudo eletrofisiológico diagnóstico em tempos separados. ü 2. Evitar drogas antiarrítmicas a longo prazo (principalmente amiodarona) ü 3. Sem relação com cardiopatia estrutural

Incidência da Fibrilação Atrial (Framingham) Incidência por 1, 000 (2 a) 14 12 10 c Geral = 0, 4 % > 60 a = 2 – 4 % p 8 p 6 c 4 2 0 30=39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 idade

FA e trombogênese Dote, K – AHA 2005

Flutter Atrial Típico

ABLAÇÃO DA FA a

Anticoagulação FA/flutter ü 1. Quando o paciente entrar em ritmo sinusal - Não suspender a anticoagulação em pacientes com risco (CHADS 2 ou CHADS 2 VASK ≥ 2) ü 2. A indicação de ablação não pode ser justificada pela possibilidade de ü interromper a anticoagulação

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar 3. Taquiarritmias Ventriculares

REGISTRO DE MORTE SÚBITA (HOLTER) EV TVNS TVS FV De Luna B. et al - Am. Heart J. 117: 151, 1989

Sobrevida após Infarto do Miocárdio Flecainida/Encainida N = 1727 % Sobrevida Placebo 22 mortes 100 95 Flecainida/Encainida 56 mortes 90 85 100 200 300 400 500 Dias após randomização *p = 0, 0006 CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) N Engl J Med 321: 406, 1989

Mortalidade Cardíaca x Função Ventricular Mortalidade % (1º ano) 50 40 30 20 10 0 15 30 45 60 75 Fração de Ejeção % Moss A et al - N. Engl. J. Med. 309: 333, 1983

Classes de Arritmias Ventriculares Benigna 30% VE normal EV, TVNS Letal 5% TVS, FV Potencialmente Letal 65% VE anormal Morganroth et al - 1984 EV, TVNS

Tàquicardia Ventricular sem Cardiopatia Estrutural TV-VSVD Valva Pulmonar Via de saída VT VD TV Idiopática esquerda Valva Mitral Septo VE

De Paola et al – Arq Bras Cardiol 1993; 61: 103 -6

Taquicardia Ventricular E idiopática Mapeamento eletroanatômico e mapa de propagação

Mapa de voltagem do endocárdio VE Circuito para rentrada Mapa de ativação da taquicardia ventricular circuito de reentrada RF ECG da TV

Drogas antiarrítmicas ü O tratamento das arritmias ventriculares com drogas não interfere no aumento da sobrevida ü A maior parte das drogas interfere com aumento da mortalidade em pacientes com cardiopatia estrutural 3. A revascularização miocárdica não modifica substratos já estabelecidos de arritmias recorrentes

Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar ü 1. Investigação invasiva das bradiarritmias é geralmente desnecessária ü 2. Não suspender a anticoagulação em pacientes com FA e risco de AVC mesmo após o controle da arritmia

Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar ü 3. Não pedir cinecoronariografia para investigar arritmias monomórficas recorrentes que nunca são de origem isquêmica ü 4. Não tratar arritmias ventriculares assintomáticas e não sustentadas