Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina Departamento

Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Social Estratégias Metodológicas para Avaliação de Impacto de Políticas de Saúde Acesso à Atenção Básica Oficina de Trabalho Rede de Pesquisa em APS 08 de outubro de 2017 Florianópolis, SC

Contexto Social Nas últimas duas décadas, a avaliação de políticas, programas e serviços de saúde se institucionalizou em muito sistemas de saúde do mundo O acesso aos serviços e a qualidade do cuidado ganharam destaque na agenda dos serviços e da avaliação em saúde, com interesse crescente sobre a importância de estruturas e processos para o alcance de bons resultados • Mainz, 2003; Facchini et al, 2006, 2015

Contexto Social Ainda assim, a maioria dos países não dispõe de monitoramento compulsório da qualidade dos cuidados ofertados aos cidadãos Esta situação poderá piorar frente às dramáticas transformações sociais e políticas, que afetam o financiamento e a estrutura organizacional dos serviços públicos • Mainz, 2003; Facchini et al, 2006, 2015

Fundamentação teórica sobre avaliação do acesso e da qualidade na AB Necessidades de saúde (NS) são socialmente determinadas Os serviços de saúde são determinantes das NS e resposta às mesmas Logo, a determinação social da saúde é elemento fundamental na elaboração de Modelo Teórico para avaliar o desempenho dos serviços de saúde • tipos de serviços e ações conforme características do contexto, da população e das necessidades de saúde • Facchini et al, 2006, 2015

Fundamentação teórica sobre avaliação do acesso e da qualidade na AB Matriz conceitual hierárquica estratégia para avaliar desempenho e impacto decorrentes de uma intervenção complexa (Facchini et al, 2015) Sintonia com as categorias de análise estrutura, processo e resultados, definidas por Donabedian (1988) Representação gráfica dos propósitos da intervenção e das categorias e dimensões utilizadas para descrever, predizer e discutir seus efeitos (Bickman, 1987; White, 2010;

País, Região geopolítica, Estado, IDH, Modelo Teórico Município (porte e perfil), Cobertura de ESF, Características populacionais (grupos vulneráveis) Programa Mais Médicos Proxy de dimensões de governança: Visão estratégica, delineamento da política, orientação para o consenso e responsabilidade social Insumos Estratégicos do Sistema de Saúde Força de Financiamento Trabalho Informação Medicamentos Tecnologia Oferta de Atenção Básica Características de Estrutura e Processo de Trabalho Desempenho da Atenção Básica à Saúde Capacidade de resposta, equidade, efetividade e eficiência: Acesso e utilização dos serviços, qualidade dos cuidados, satisfação dos usuários, situação de saúde e proteção dos riscos financeiros

Fundamentação teórica sobre avaliação do acesso e da qualidade na AB Acesso – necessidade, busca, acesso/falta de acesso, trajetória Qualidade da atenção (cuidado) • Avaliar indicadores de processo, apesar das dificuldades • Superar o modelo UBS caixa preta = sem informação é dificil medir a qualidade do cuidado • Atributos – analisar marcadores e ações essenciais da prática profissional e de sua organização Evidências • Inglaterra – NHS/QOF – incentivo financeiro para o GP aumentar tempo de funcionamento da UBS – resultou em um aumento de consultas, mas sem diferença de qualidade clínica • Médico define o denominador e assume o compromisso – exception rate para cada indicador

Acesso - definição Conceito complexo – envolve a • Disponibilidade, acessibilidade física e aceitabilidade dos serviço • Adequação de equipamentos e suprimentos • Oferta de cuidados necessários em tempo oportuno A obtenção de acesso depende da superação de barreiras financeiras, organizacionais, sociais e culturais que limitam a utilização dos serviços • Gulliford et al, 2002

Qualidade - definição Juízo de valor do usuário sobre o cuidado médico (Lee e Jones, 1933; Donabedian, 1966). Grau em que os cuidados potencializam a recuperação e reduzem a probabilidade de maleficência, medido através de comparação com parâmetros apropriados (Tronchin, 2009). Grau em que os serviços aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e de cuidados consistentes com o conhecimento profissional (Boulkedid, 2011; Cooperberg, 2009). Envolve, além das necessidades e expectativas dos usuários, a cultura organizacional da instituição prestadora de serviços (Macur, 2013; Pena, 2012).

Qualidade - dimensões Adequação • o uso correto dos recursos e conhecimentos disponíveis (Aday, 2004 – Viacava, 2012) • a coerência com prescrições, protocolos e atribuições estabelecidas. Efetividade e cobertura do serviço • Alcance populacional dos serviços ofertados - Exemplo: vacinação de crianças e gestantes, ou do rastreamento de câncer de colo de útero (OCDE, 2009). Acesso oportuno a serviços • destinados a indivíduos com necessidades especificas (Viacava, 2012) – EX. Indivíduos com HAS ou diabetes

Qualidade - dimensões A equidade social na utilização de serviços, a falta de acesso, os tempos para atendimento e a opinião dos usuários sobre o atendimento são indicadores da qualidade dos serviços de saúde • Campbell et al. (2000); Kloetzel et al. (1998); Travassos et al. (2008) Qualidade x desempenho • O desempenho dos serviços de saúde tem sido crescentemente utilizado para avaliar a qualidade da atenção, referindo-se ao grau de alcance dos objetivos dos sistemas de saúde. • Perera, 2007

Estudo de média de consultas no SIAB: Equipes com PMM x Equipes sem PMM

Delineamento do estudo Relação do Programa Mais Médicos com o desempenho da Atenção Básica. SIAB 2012 -2015 e e-SUS 2016 -2017 • PMM SIM • PMM NÃO SIAB 2012 SIAB 2015 • PMM SIM • PMM NÃO e-SUS 2016 e-SUS 2017 • PMM SIM • PMM NÃO

Análise de média de consultas no PMM Utiliza informação disponível no SIAB para avaliar a contribuição do PMM ao desempenho da Atenção Básica no país: série temporal de quatro anos, com períodos antes (2012 -2013) e depois (2014 -2015) da implantação do programa, em um estudo “quasi-experimental” (White, 2010) Compara o padrão e a tendência temporal de acesso e a utilização de serviços de mediante indicadores de média de consultas de pré-natal, de crianças menores de um ano e de cinco anos, de controle de diabetes mellitus e de hipertensão arterial sistêmica e produção médica geral de usuários oriundos da população cadastrada em cada equipe da ESF

Amostra de equipes em estudo: regiões Amostra após aplicação de critérios de completude, envio regular e consistência: 2012 = 30. 000 equipes e 2015 = 20. 000 equipes

Análise de diferença-em-diferença Para estimar mudanças atribuíveis ao PMM utilizou-se a análise de diferença-em-diferença, que permite estabelecer a inferência causal de intervenções não randomizadas (White, 2010; Basu, 2017; Craig, 2017; Reeves, 2017). A análise baseia-se na comparação das diferenças entre o grupo que recebeu determinada intervenção (ou estão expostos a determinada política de saúde) e o grupo não exposto a intervenção antes e depois do início do objeto em estudo. Teoricamente, essa diferença das diferenças consegue aumentar a inferência causal pois consegue controlar por variáveis não mensuradas e comuns aos grupos, sendo sua utilização cada vez mais frequente, principalmente para a avaliação de políticas de saúde (Hu, 2016; Rosenthal, 2016; Wei, 2015).

Resultados

Consulta médica para hipertensão (média por pessoa com hipertensão cadastrado no SIAB) segundo perfil do município. Brasil, 2011 -2015. Perfil do município Participação no Programa Mais Médicos (a partir de 2013/2014) 2011 2012 2013 2014 2015/2011 (%) 20% Extrema Pobreza Não Sim 3. 3 3. 1 4. 7 3. 6 3. 7 3. 5 3. 4 3. 6 4. 2 9. 1 35. 5 Capital Não Sim 2. 6 1. 8 2. 9 2 2. 7 5. 6 2. 7 2. 2 2. 7 2. 3 3. 8 27. 8 G 100 Não Sim 2. 5 2. 4 3. 1 2. 9 3. 1 2. 7 2. 9 2. 8 2. 9 3. 2 16. 0 33. 3 Região metropolitana Não Sim 2. 8 3. 2 3. 1 2. 8 0. 0 2. 3 2. 6 2. 7 2. 9 26. 1

Consulta médica para diabetes (média por pessoa com diabetes cadastrado no SIAB) segundo perfil do município. Brasil, 2011 -2015. Perfil do município 20% Extrema Pobreza Participação no Programa Mais Médicos (a partir de 2013/2014) Não Sim 2011 2012 2013 2014 2015/2011 (%) 4. 4 4. 0 5. 0 4. 7 5. 0 4. 8 4. 5 4. 7 4. 8 5. 3 9. 1 32. 5 Capital Não Sim 3. 9 2. 8 4 2. 8 3. 9 3. 2 3. 8 2. 9 3. 7 3. 0 -5. 1 7. 1 G 100 Não Sim 3. 7 3. 9 4. 4 4. 5 3. 9 4. 2 4. 1 4. 3 10. 8 10. 3 Região metropolitana Não Sim 3. 9 3. 1 4. 4 3. 7 4. 2 3. 8 4. 0 3. 6 3. 8 -7. 7 22. 6

Indicador Estratificação Mais Médicos (média de consultas médicas) Pré-natal Entre crianças <1 ano Entre crianças <5 ano Geral Para diabetes Para hipertensão Ano/semestre IC 95% Variação Menor anual (%) Maior Valor-p 2012/1 2012/2 2013/1 2013/2 2014/1 2014/2 2015/1 2015/2 Brasil 10. 68 10. 56 10. 45 11. 34 11. 52 11. 98 12. 12 12. 44 1. 19 0. 82 1. 56 <0. 001 Equipes sem Mais Médicos 10. 65 10. 54 10. 47 11. 38 11. 49 11. 88 11. 97 12. 22 1. 08 0. 82 1. 38 <0. 001 Equipes com Mais Médicos 10. 78 10. 62 10. 40 11. 23 11. 60 12. 24 12. 51 13. 01 1. 46 0. 79 2. 06 0. 001 Brasil 2. 71 2. 57 2. 61 2. 78 2. 92 3. 04 3. 01 3. 04 1. 18 0. 63 1. 74 0. 002 Equipes sem Mais Médicos 2. 81 2. 66 2. 70 2. 88 2. 96 3. 02 0. 86 0. 63 1. 25 0. 002 Equipes com Mais Médicos 2. 45 2. 34 2. 38 2. 53 2. 82 3. 09 2. 97 3. 11 2. 12 0. 47 3. 18 0. 003 Brasil 1. 73 1. 56 1. 63 1. 70 1. 83 1. 85 1. 84 1. 85 1. 05 0. 40 1. 71 0. 008 Equipes sem Mais Médicos 1. 77 1. 59 1. 67 1. 74 1. 82 1. 81 0. 70 0. 40 1. 10 0. 005 Equipes com Mais Médicos 1. 62 1. 47 1. 52 1. 58 1. 87 1. 96 1. 90 1. 94 2. 02 0. 30 3. 38 0. 01 Brasil 1. 16 1. 08 1. 09 1. 19 1. 23 1. 18 1. 25 0. 73 0. 33 1. 13 0. 004 Equipes sem Mais Médicos 1. 19 1. 11 1. 12 1. 20 1. 23 1. 19 1. 25 0. 50 0. 33 0. 73 0. 002 Equipes com Mais Médicos 1. 08 1. 01 1. 10 1. 17 1. 25 1. 17 1. 27 1. 38 0. 27 2. 25 0. 007 Brasil 4. 47 4. 23 4. 10 4. 43 4. 28 4. 43 4. 18 4. 23 -0. 18 -0. 53 0. 17 0. 248 Equipes sem Mais Médicos 4. 48 4. 25 4. 12 4. 47 4. 24 4. 38 4. 12 4. 16 -0. 35 -0. 53 -0. 10 0. 014 Equipes com Mais Médicos 4. 46 4. 17 4. 06 4. 33 4. 37 4. 58 4. 35 4. 42 0. 26 -0. 61 0. 87 0. 324 Brasil 3. 36 3. 12 3. 05 3. 30 3. 18 3. 29 3. 13 3. 17 -0. 15 -0. 48 0. 18 0. 307 Equipes sem Mais Médicos 3. 37 3. 14 3. 07 3. 33 3. 15 3. 23 3. 08 3. 11 -0. 35 -0. 48 -0. 17 0. 003 Equipes com Mais Médicos 3. 34 3. 08 3. 01 3. 24 3. 28 3. 43 3. 27 3. 35 0. 38 -0. 53 1. 02 0. 192

Variação anual e análise de diferença-em-diferença para todos os indicadores, Brasil 2012 -2017.

Discussão

Síntese dos achados A AB/ESF alcança elevado padrão de utilização, em alguns casos próximo da universalidade de ações, de consultas de pré-natal, consultas médicas de crianças, da população geral e de pessoas com diabetes e hipertensão. Este padrão foi reforçado e mesmo melhorado em equipes que contaram com profissionais vinculados ao PMM, composto especialmente por médicos cubanos, .

Síntese dos achados A vantagem dos médicos cubanos em relação aos brasileiros é expressiva, considerando • Desconhecimento do país, do SUS e do idioma • Diferenças no escopo e prática de APS entre Cuba e Brasil • Peculiaridades do perfil epidemiológico e da morbimortalidade do Brasil • Perfil profissional x dedicação exclusiva à APS

Desafio da AB no Brasil para a melhoria da qualidade Financiamento adequado é essencial para a expansão e qualificação da APS Entretanto, dispor de informações abrangentes, completas e atualizadas sobre os cuidados de saúde ofertados pelos serviços é crítico para o desenvolvimento da APS É preciso conhecer mais do que as estruturas disponibilizadas e avançar na avaliação de processos e resultados (intermediários e finalísticos) • No. de trabalhadores, medicamentos, suprimentos, insumos e serviços

Desafio da AB no Brasil para a melhoria da qualidade O difícil é saber como os recursos são utilizados - PROCESSOS • Como ações e procedimentos clínicos são realizados e percebidos por usuários? • A acurácia dos diagnósticos e a habilidade na realização de procedimentos fundamentais à qualidade da APS ofertada à população • Como contribuem para a facilidade do acesso e a qualidade do cuidado? • Como se transformam em resultados finalísticos – populações mais saudáveis? • A experiência de usuários que não conseguem acesso aos serviços e recursos

Evidências de efetividade do PMM Apesar do curto tempo de implantação, as primeiras evidências mostram que o PMM é efetivo na ampliação do acesso e na melhoria da qualidade da AB Seus padrões de atendimento são no mínimo similares, e em alguns casos melhores, que o de serviços sem o MM O efeito do PMM é ainda mais efetivo em serviços e localidades mais pobres, mais distantes e com populações mais vulneráveis

https: //dms. ufpel. edu. br/aquares/ https: //dms. ufpel. edu. br/site/ https: //dms. ufpel. edu. br/p 2 k Muito Obrigado Luiz Augusto Facchini Departamento de Medicina Social Universidade Federal de Pelotas luizfacchini@gmail. com

• Heran and Buffardi 2016 What is impact?