UNIVERSIDADE ESTCIO DE S PROGRAMA DE PSGRADUAO STRICTUSENSU

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU-SENSU MESTRADO EM SAÚDE DA FAMÍLIA SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO

EMP – Estado Mercado e Políticas Trabalho sobre Público e Privado no Sistema de Saúde Brasileiro Grupo: Vandilene B. da Silva; Ana Lúcia da Costa; Maria Regina B da Silva Áurea Avellar; Margareth; Ferreira Mário; Santiago Ronaldo

ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE Princípios e Diretrizes do SUS Financiamento Integralidade Universalidade Eqüidade Complementaridade do Setor Privado Controle Social Descentralização Regionalizaçâo Hierarquização Municipalização

ESTRUTURA INSTITUCIONAL E DECISÓRIA DO SUS Gestor Nacional Ministério da Saúde Estadual Secretarias Estaduais Municipal Secretarias Municipais Comissão Intergestores Comissão Tripartite Colegiado Participativo Conselho Nacional Conselho Estadual Comissão Bipartite Conselho Municipal

SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO FUNDAMENTOS JURÍDICOS E NORMATIVOS ü Constituição Federal de 1988; ü Lei Orgânica da Saúde nº 8. 080/90; ü Lei nº 8. 142/90; ü Normas Operacionais Básicas – NOB – publicadas em 1991, 1993 e 1996; ü Emenda Constitucional nº 29/2000; ü Norma de Operacional da Assistência à Saúde – NOAS – publicada em 2001 e 2002.

Base Constitucional Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Base Constitucional Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. 1 o. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. 2 o. É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. .

DADOS GERAIS SOBRE O SUS Rede Ambulatorial • 63. 662 Unidades • 2, 03 bilhões de procedimentos/ano. Rede Hospitalar • 6. 106 hospitais, públicos, filantrópicos e privados • 434. 752 leitos • 11, 6 milhões de internações/ano.

Evolução do processo de regulamentação na Saúde Suplementar • Constituição / SUS 1988 • Definição da saúde privada como setor regulado 1991 Código de Defesa do Consumidor CDC Debates no Congresso 1997 Foco: atividade econômica e assistência à saúde 1998 Promulgação da Lei 9656 em 03 de junho de 1998 2000 Lei 9. 961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS

Saúde Suplementar Antes da regulamentação Operadoras (empresas) Assistência à saúde e acesso (produto) Depois da regulamentação Livre atuação • Legislação do tipo societário • Controle deficiente Atuação controlada • Autorização de funcionamento • Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação • Exigência de garantias financeiras • Profissionalização da Gestão Livre atuação • Livre definição da cobertura assistencial • Seleção de risco • Exclusão de usuários • Livre definição de carências • Livre definição de reajustes • Modelo centrado na doença • Ausência de sistema de informações • Contratos nebulosos Atuação controlada • Qualificação da atenção integral à saúde • Proibição da seleção de risco • Proibição da rescisão unilateral dos contratos • Definição e limitação das carências • Reajustes controlados • Sem limites de internação • Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. • Sistemas de informações como insumo estratégico. • Contratos mais transparentes.

Evolução dos Beneficiários - 2000 -2005

Produção Assistencial

A Saúde Suplementar no Brasil DOENTE Público RECUPERAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR PARTICULAR

Saúde Suplementar Antes da Constituição de 1988: Seguros Saúde SUSEP (Min Fazenda) Planos de Saúde ? Cooperativas Médicas Min Agricultura! Particulares Mercado. (Não confundir com a regulação ética – CRM´s e Vigilâncias Sanitárias )

Saúde Suplementar Após a Constituição de 1988: 1988 Constituição, SUS. 1989 Debate Senado 1991 Código de Defesa Consumidor 1997 Aprovação do PL da Saúde Suplementar na Câmara 1998 Aprovação no Senado e promulgação da Lei 9. 656 1999 Lei + MP (duplo sistema – Min Saúde e Fazenda) 2000 Unificação da regulação da Saúde Suplementar no Ministério da Saúde e criação da ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar)

Relação Público - Privado O sistema de saúde brasileiro é composto principalmente por serviços privados; Constitui-se em um dos maiores mercados de compra e venda de serviços de saúde do mundo. Mas, o Brasil gasta pouco (e mail) com saúde: O gasto sanitário per capita brasileiro em 2001 (OPS/OMS): Brasil U$222, 00 (com 41, 6% de gastos públicos) Uruguai 603, 00 Argentina 679, 00

Relação Público - Privado Falsa dicotomia entre o Público e o Privado: insuficiência do SUS aumento da saúde suplementar. É viável a coexistência dos dois sistemas de Saúde? “Só fica no SUS quem não tem recursos para comprar um plano” “Quem pode pagar tem plano de saúde; então o SUS pode cuidar melhor dos pobres. ”

Saúde Suplementar Marco legal do processo de regulação: Lei 9. 656/98 e a Medida Provisória (2177 -44) Define a saúde suplementar Lei 9961/2000 que criou a ANS A lei estabelece critérios para: entrada, funcionamento e saída de operação de empresas; discriminou os padrões de cobertura e de qualidade da assistência; transferiu para o Poder Executivo Federal a responsabilidade pela regulação da atividade econômica das Operadoras; Atributos essenciais e específicos dos planos de saúde; (o Plano Referência);

Impactos da regulamentação O setor de planos de saúde vive uma (IN)tensa transformação. As Operadoras têm que obter um registro de funcionamento. Cada plano de saúde precisa estar registrado na ANS. As Operadoras não podem recorrer à concordata. Instituição da obrigatoriedade de informações. Os planos de saúde anteriores à lei 9656/98 foram proibidos de serem comercializados. A ANS pode recorrer a regimes especiais de: - direção fiscal; - direção técnica; - liquidações extrajudiciais.

Percentual de Beneficiários por Classificação de Operadoras

Ressarcimento ao SUS Atendimentos feitos pelo SUS com Cobertura Contratual; Valores superiores ao do SUS (Tabela TUNEP); Fundo Nacional de Saúde é ressarcido pelo valor SUS; Diferença transferida ao prestador de serviços; 94% da TRS e realizada no SUS.

Os principais problemas desse mercado são: falhas na cobertura e exclusão de procedimento; cobrança ou cobertura irregular para portadores de doença preexistente; exigências indevidas para a admissão do paciente; erro nas condições de validade e de rescisão do contrato; prazos de carência irregulares; indefinição nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor; descumprimento nas normas de atendimentos de urgência e emergência; insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde; falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas; negação de transferência dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens.

Desafios da Regulação Repactuação da relação Operadoras x Prestadores (Hospitais, Clínicas e Laboratórios, Médicos); Mobilidade (“Portabilidade da carência”); Resseguro / Co-seguro; Integração ao SUS: ressarcimento, incorporação tecnológica; Assistência Farmacêutica; Garantir continuidade de atendimento; Segurança Jurídica e regulatória Agilizar a aplicação e cobrança de multas; Coibir falsos planos de saúde - cartões-desconto; Coibir operadoras clandestinas.

Transformação produtiva Inadequação do modelo de atenção; Insuficiência (inexistência) de processo de formação e educação permanente; Ênfase na racionalidade instrumental: - Reengenharia; - ISO; - Acreditações; - Consultorias/assessorias; - Terceirização de (quase) tudo; - “profissionalização” da gestão.

Transformação produtiva Diminuição de custos; Aumento da produtividade; Aumento da exploração do trabalho; Inadequação do conhecimento; Incapacidade de acompanhar as transformações; Aumento da alienação; Aumenta das doenças ocupacionais (e mentais). AUMENTO BRUTAL DOS LUCROS

Doença transformada em negócio Vida transformada em mercadoria; Atribui-se “novos” valores de uso; Cidadão como consumidor; Trabalhador da saúde como operário da doença; Gerente/dirigente: mero racionalizador de processos “fabris”; Ênfase a regulação do processo de trabalho e do acesso.

Doença transformada em negócio Alienação do processo de trabalho (morto); Exploração do trabalho; Achatamento salarial; Captura da criativa ; Impossibilidade de obter realização profissional; Falta de perspectiva; Doenças ocupacionais.

OBJETIVO REAL. . . DIMINUIÇÃO DE GASTOS NO SETOR PÚBLICO !!! AUMENTO BRUTAL DOS LUCROS NO SETOR PRIVADO !!!

Duas alternativas Embarcar na racionalidade instrumental (no setor público e privado); Construir novos processos de gestão, democráticos e comprometidos com a defesa da vida e com a saúde como direito social.

FINANCIAMENTO FEDERAL, ESTADUAL E MUNICIPAL Orçamentos próprios Transferências intergovernamentais Pagamento a prestadores SES SMS Fundo Nacional Fundo Estadual Fundo Municipal Orçamento Nacional Orçamento Estadual Orçamento Municipal Unidades de saúde MS

FINANCIAMENTO FEDERAL Orçamento Ministério da Saúde Fundo Nacional de Saúde Impostos e Contribuições Os Recursos para o Custeio da Assistência são alocados como Tetos Estaduais e Municipais Transferências Fundo a Fundo Estados e Municípios Convênios Remuneração por Prestação de Serviços Estabelecimentos de Saúde

Recursos Financeiros Sistema Único de Saúde Suplementar 2003 -2005 Recursos Financeiros (R$) Per Capita 142. 054. 213 53. 623. 917. 000 377, 49 42. 130. 051 36. 220. 232. 365 859, 72 184. 264 89. 844. 149. 365 487, 79 Usuários SUS Saúde Suplementar Total Fonte: Orçamento da União, SIOPS/MS -2003 e SIB/DIOPS e FIPE – 2005 - ANS (R$)

SERÁ VOTADO NA PRÓXIMA SEMANA A CSS – CONTUIBUIÇÃO SOCIAL PARA A SAÚDE, COM PERCENTUAL DE 1%. ESTA CSS IRÁ SUBSTITUIR A EXTINTA CPMF.

PROJETOS ESTRATÉGICOS Implementação da Reforma Psiquiátrica Incentivo à desospitalização; Ampliação de serviços ambulatoriais; - Incorporação de ações de saúde mental no PSF; - Atendimento Especializado Ambulatorial; - Ampliação do número de Centros de Atenção Psico-Social – Saúde Mental (CAPS, CAPSi) e especializados em Dependências Químicas; - Implantação de Residências Terapêuticas; Redução dos leitos psiquiátricos.

PROJETOS ESTRATÉGICOS Reorganização da Atenção a Urgência e Emergência Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar - SAMU 192 Municípios > 100. 000 habitantes; 800 equipes no primeiro ano; Implantação de Centrais de Regulação de Emergência; Fornecimento de veículos e equipamentos; Custeio – repasse por equipe em atividade; Geração de mais de 7000 empregos diretos no 1º ano; Capacitação da rede de urgência e emergência.

PROJETOS ESTRATÉGICOS Reorganização da Atenção a Urgência e Emergência Serviços de Terapia Intensiva Credenciamento de 2. 233 leitos de UTI; Normatização e credenciamento de Serviços de Terapia Semi. Intensiva; Implantação de protocolos (internação / alta); Implementação das Centrais de Internação; Investimentos em equipamentos e capacitação para superação de desigualdades regionais – projeto de formação de intensivistas para regiões NO e NE.

PROJETOS ESTRATÉGICOS Requalificação da Atenção Hospitalar Unidades Básicas de Internação - Reorientação dos hospitais com < 30 leitos em pequenos municípios articulando com o PSF; Redefinição de “Hospitais Estratégicos”; Revisão dos incentivos para Hospitais Filantrópicos; Reorientação do papel dos Hospitais Universitários; Apoio a renegociação dos débitos dos hospitais filantrópicos, hospitais universitários e hospitais públicos municipais – linhas de crédito.

PROJETOS ESTRATÉGICOS Expansão e Qualificação da Atenção Básica Dobrar em 4 anos o número de equipes do PSF, alcançando 100 milhões de pessoas cobertas; Ampliar a cobertura do PSF, especialmente nas capitais e grandes municípios; Ampliar as ações de Saúde Bucal; Ampliar os recursos para custeio da atenção básica chegando a 50% cobertos com repasses federais; Aumentar a retaguarda de ações de média complexidade – ampliação da resolutividade.

PROJETOS ESTRATÉGICOS Projeto de Apoio a Expansão do PSF nos grandes Centros Urbanos 550 milhões de dólares em 6 anos; 231 municípios – 55% da população; Alcançar 60% de cobertura do PSF; Infra-estrutura da rede básica; Ampliação da oferta pública de atenção especializada e diagnóstico; Fortalecimento da capacidade de gestão – regulação; Superar a precarização na contratação de RH; Incorporação das ações programáticas prioritárias; Dificuldades: - converter rede tradicional; - competir com o mercado privado; - enfrentar modelo hospital-cêntrico.

Principais lacunas na regulação da relação público e privado • Baixa efetividade do ressarcimento ao SUS; • Mecanismos de avaliação e controle das redes assistenciais; • A dupla porta dos hospitais públicos; • A renúncia fiscal.

Ressarcimento ao SUS O Plano não tem cobertura para o procedimento 446. 495 AIHs (57, 2%) Atendimentos identificados 779. 949 AIHs R$1. 121. 132. 647 Aptas para cobrança Plano tem cobertura 332. 554 (42, 8%) R$463. 582, 951

Ressarcimento ao SUS Pagas 55. 793 R$71. 261. 584 332. 554 AIHs Aptas para cobrança Em processo judicial de natureza diversa 54. 337 R$77. 057. 040 7715 GRU inscritas no CADIN Em processo administrativo de cobrança R$159, 6 milhões 248. 100 3084 GRU em processo de notificação Em processo de cobrança 30. 117 R$41. 699. 889 R$54, 6 milhões

Perspectivas de Regulação indutora para qualificação do setor de saúde suplementar – Programa de Qualificação; – Programas de Promoção e Prevenção; – Regulação de prestadores (Monitoramento de rede, contratualização); – Troca de Informações em Saúde; – Autorização de Funcionamento. 50 RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Perspectivas de Regulação Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar: as operadoras gestoras de saúde; os prestadores de serviços cuidado em saúde; os beneficiários sanitária; e produtores de usuários com consciência a ANS órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde.

Perspectivas de Regulação A regulação pública do setor de saúde suplementar, componente do sistema de saúde brasileiro, precisa continuar a ter como objetivo torná-lo cada vez mais auto-suficiente e integrado, e conseguir que ele responda à perspectiva de dar uma atenção à saúde integral aos seus beneficiários, com operadoras sólidas e que permita aos gestores da saúde no Brasil incorporá-lo no seu processo de planejamento.

O SUS É UM UM CAMINHO QUE ESTÁ SENDO TRILHADO POR TODOS OS QUE BUSCAM A IGUALDADE E EQUIDADE. . . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ugá MAD. Propostas de Reforma do Setor Saúde nos marcos do Ajuste Macroeconômico [Tese]. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; 1997. 2. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar da ANS: beneficiários, operadoras e planos. Edição de junho de 2007. Rio de Janeiro: ANS; 2007. 3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo MS/SE/Datasus. Rio de Janeiro: IBGE. Disponível em: http: //w 3. datasus. gov. br/datasus. php? area=359 A 1 B 379 C 6 D 0 E 0 F 359 G 23 H 0 I 1 Jd 6 L 26 M 0 N&VInclude=. . /site/infsaude. php (acessado em 15/05/2007). 4. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação em Saúde Suplementar da ANS: beneficiários, operadoras e planos. Edição de junho de 2007. Rio de Janeiro: ANS; 2007. 5. Porto SM, Santos IS, Ugá MAD. A utilização de serviços de saúde por sistema de financiamento. Rev C S Col 2006; 11(4): 895910. 6. Brasil. Ministério da Fazenda, Secretaria da Receita Federal, Coordenação-Geral de Política Tributária. Demonstrativo dos Gastos Governamentais Indiretos de Natureza Tributária (Gastos Tributários). Brasília MF/SRF/CGPT: 2007. 7. Viacava F, Bahia L. Oferta de Serviços de Saúde: uma análise da Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 1999. Texto para Discussão nº 915. Brasília: IPEA, novembro de 2002. 8. Ugá MAD, Barbosa PR, Lemos SML, Vasconcellos MM, Gerschman S, Portela MC. Dimensionamento dos planos de saúde comercializados por hospitais filantrópicos no Brasil. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2004. Disponível em: http: //www. ans. gov. br/portal/site/Biblioteca/biblioteca_topico_17702. asp (acessado em 28 dez 2005). 9. Portela MC, Lemos S, Barbosa PR, Murat M, Ugá MAD, Gerschman S. Caracterização Assistencial Hospitalar Filantrópica no Brasil. Rev Saúde Pública 2004; 38(6): 811 -818. 10. Carvalho G. Gasto com Saúde no Brasil em 2006. Disponível em: http: //www. idisa. org. br/site/paginas/visualiza_subcategoria. php? sub=324 (Acessado em 10 de maio de 2007). 11. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação de Ressarcimento e Integração com o SUS. Edição de Junho de 2006. Rio de Janeiro: ANS; 2006. 12. Ugá MAD, Lemos S, Portela M, Vasconcellos M, Gerschman S. Estudo dos Prestadores Hospitalares Frente às Práticas de micro-regulação das operadoras de planos de saúde. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ, Relatório de pesquisa, 2007, mimeo. 13. Gerschman S, Veiga L, Guimarães C, Ugá MAD, Portela MC, 2007, Murat M, et al. Estudo de Satisfação dos beneficiários de planos de saúde de Hospitais Filantrópicos. Rev C S Col 2007; 12(2): 487 -500.

O SUS É UM UM CAMINHO QUE ESTÁ SENDO TRILHADO POR TODOS OS QUE BUSCAM A IGUALDADE E EQUIDADE. . .

SAÚDE DA FAMÍLIA – MARCO NA DEMOCRATIZAÇÃO DO SUS