Universidade de TrsosMontes e Alto Douro Departamento de

Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Departamento de Ciências Humanas e Educação 1ºciclo de Estudos em Psicologia Psicopatologia do Adulto 3ºano/1ºsemestre Vila Real, 2012 Perturbações psicóticas i) Professor Doutor J. C. Gomes da Costa Inês Maia nº 38844, Iva Desport-Coelho nº 39584, Manuel Sousa nº 39320, Natércia Leite nº 40690 Turma 2 i) Salvador Dali (1969), Alice in Wonderland

Objetivos Geral Abordar as perturbações psicóticas no domínio da psicopatologia do adulto Específicos Génese Manifestações e implicações Diagnóstico diferencial Tratamento

Metodologia Qualitativa Revisão de literatura üBergeret (2000), Personalidade normal e patológica üBraconnier (2007), Manual de psicopatologia üDalgalarrondo (2008) , Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais üRuiloba (2011), Introduccíon a la psicopatología y la psiquiatría üScharfetter (2005), Introdução à psicopatologia geral Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM- IV-TR , 2002) Classificação internacional das doenças (ICD-10)

Feuchterseleben (1840) Introduz o conceito Psicose “Doença do espírito” (Braconnier, 2007, p. 178)

Neurose Psicose Braconnier (2007, p. 178) refere que gradualmente a psicose foi sendo definida por oposição à neurose tendo em conta duas dimensões: Dimensão quantitativa Dimensão qualitativa “(…) noção de gravidade da Desconhecimento, por parte da pessoa, da perturbação situação”

Remetendo para o domínio da teoria psicanalítica, Scharfetter (2005, p. 39, 51) explica que: Neurose “ (…) manifestação de um conflito intrapsíquico entre o Supereu e o Id”(…)” “defesa do Eu contra as exigências do Id” Sintomas neuróticos

Segundo Foucault (1975) na neurose o Eu reprime os seus instintos e estes projetam-se na realidade externa Estados depressivos Histeria Estados obsessivos Fobias Particularidades: üMantém-se o contato com a realidade; ü Fluidez e estrutura do pensamento intactas, embora este se apresente mais lento; üO comportamento afetivo mantém-se, por vezes exacerbado.

Psicose Rejeição e afastamento da realidade, o Eu é dominado pelo Id (Freud, 1924) “ (…) Para que o Id triunfe, poderoso, sobre o Eu, o mundo exterior tem de se apagar perante o Eu (…) na fuga o Eu refugia-se na psicose” (Scharfetter, 2005, p. 51). i) i) Vincent Van Gogh (1882), Sorrow

Psicose “Eu” caótico Incapacidade de processar a informação secundariamente Rutura dos mecanismos de defesa contra a angústia Criação de uma “realidade privada” (delírio) Fuga à realidade (alucinações, delírios) Perceção de um objeto, som, ou cheiro, na sua ausência (alucinação) üExcessiva, irrealista üFora dos padrões culturalmente aceitas Diferentes temáticas de acordo com o discurso predominante ( erotomaníacos, persecutórios, ciúmes, megalómanos , entre outros) (Scharfetter, 2005)

Princípio primário vs. Princípio secundário (Bergeret, 2000) Ausência de homeostase O Id invade o Eu e destrói o Supereu ü Quebra na estrutura da personalidade üClivagem (rutura) Perda da identidade üAlienação Sensação de se sentir um estranho em si mesmo (Scharfetter, 2005)

Perturbações psicóticas Manifestações Dois tipos de sintomas (Bergeret, 2000, p. 16) Défices observados nos pacientes Sintomas negativos Reações específicas do paciente perante a alteração da sua personalidade Sintomas positivos

Perturbações psicóticas Sintomas negativos (défice) üDistanciamento afetivo; ü Isolamento social; ü Linguagem e pensamento empobrecidos (alogia); ü Falta de vontade para a realização de tarefas (avolia) ü Negligência no autocuidado e higiene. Sintomas positivos üDelírios; üAlucinações. (Dalgalarrondo, 2008; Ruiloba, 2011)

Perturbações psicóticas Para Braconnier (2007, p. 180) as conceções comuns de psicose englobam diferentes aspetos de distintos domínios da vida da pessoa como: ü perturbações da comunicação ü ausência de consciência do estado patológico ü perturbação da perceção da realidade ü perturbações cognitivas ü dificuldades de adaptação social

Perturbações psicóticas Segundo Dalgalarrondo (2008) os sintomas psicóticos mais típicos são: ü comportamento bizarro (fala e sorrisos imotivados) üpensamento desorganizado üalucinações e delírios Num transtorno psicótico predomina a desorganização mental e comportamental Para Ruiloba (2011): ü A negação da realidade surge como primeira defesa manifestando-se, essencialmente, nas ideias delirantes üO curso dos sintomas agrava o quadro clínico, destacando-se o isolamento social e a recusa alimentar como principais sinais üSe a abordagem não for imediata o prognóstico poderá ser menos favorável

Psicose De acordo com Braconnier (2007, p. 180) podem ser classificadas com base em duas dimensões: Evolução üAguda ü Crónica Etiologia Diferente natureza: üOrgânica üTóxica üAfetiva ü…

Embora as perturbações psicóticas apresentem características comuns elas encontram-se classificadas em várias categorias diferindo no curso, duração e etiologia üCaraterísticas nosológicas que auxiliam a DSM-IV identificar sinais e sintomas ICD-10 üOrientação para o diagnóstico diferencial üAuxílio na escolha de tratamento

Esquizofrenia Destaca-se pela sua importância clínica e incidência na população geral (Dalgalarrondo, 2008; Ruiloba, 2011). É considerada das perturbações psicóticas mais graves, segundo a OMS é uma das dez primeiras causas de incapacidade por doença (Ruiloba, 2011). Salienta-se como o tipo de psicose mais frequente (Braconnier, 2007) Cerca de 1% da população mundial é afetada por esta perturbação (Braconnier, 2007; DSM-IV-TR, 2002)

Esquizofrenia ü heterogeneidade ü complexidade ü afetação multissistémica ü cronicidade ü perda de qualidade de vida i)Francis Bacon (1930), Auto-retrato Geralmente emerge entre os 15 e os 30 anos de idade Aparecimento precoce no sexo masculino, e prognóstico menos favorável (Ruiloba, 2011).

Esquizofrenia O DSM-IV-TR (2002, p. 303) define a esquizofrenia como: üPerturbação psicótica cujos sintomas predominam pelo menos durante seis meses; üInclui pelo menos um mês de sintomas na fase ativa, com dois ou mais dos que se seguem: • delírios • alucinações • discurso desorganizado, • comportamento amplamente desorganizado ou catatónico, • embotamento afetivo • alogia • avolição.

Tipos de esquizofrenia As classificações diagnósticas, ambas, incluem a esquizofrenia nas perturbações psicóticas, mas caraterizam de forma diferente os seus subtipos De acordo com Ruiloba (2011) Classifica a esquizofrenia em nove tipos: ICD-10 Paranoide Hebefrénica Depressão pós esquizofrénica Catatónica Indiferenciada Outra esquizofrenia Residual Simples Esquizofrenia sem outra especificação Os sintomas deverão estar presentes mais de um mês

Tipos de esquizofrenia DSM-IV-TR (2002) Classifica a esquizofrenia em cinco tipos: Tipo paranoide ü Presença de uma preocupação extrema, com delírios ou alucinações auditivas ü Não se observa proeminência de discurso desorganizado, comportamento catatónico ou desorganizado, nem embotamento afetivo

Tipos de esquizofrenia Tipo catatónico • imobilidade motora Predomínio de: • atividade excessiva sem estímulo aparente • negativismo • posturas desadequadas e bizarras • ecolalia ou ecopraxia (DSM-IV-TR, 2002)

Tipos de esquizofrenia Tipo desorganizado ü Predominância de discurso e comportamento desorganizados, embotamento afetivo ou desapropriado Tipo indiferenciado üNão satisfaz os critérios para os tipos paranoide, desorganizado ou catatónico (DSM-IV-TR, 2002)

Tipos de esquizofrenia Tipo residual ü Não se observa a presença de delírios ou alucinações üComportamento mantém-se desorganizado ou catatónico üA continuidade da perturbação é evidenciada pela presença de sintoma negativos ou crenças estranhas e experiências percetivas invulgares (DSM-IV-TR, 2002)

Esquizofrenia Ruiloba (2011) explica que… O primeiro episódio de esquizofrenia, geralmente, vem precedido de sinais e sintomas Sintomas prodrómicos Podem surgir meses ou antes do diagnóstico Exemplos: ü mudanças de comportamento üdesorganização quotidiana üdeterioração do comportamento social ü… Os sintomas prodrómicos, geralmente são percebidos por retrospetiva

Esquizofrenia Sinais prodrómicos maioritariamente citados na literatura: ü diminuição da concentração ü perda de energia e motivação, ü humor depressivo ü perturbações do sono ü ansiedade ü retirada social ü desconfiança ü irritabilidade (Yung et. al, 1996; cit. por, Marcelli & Braconnier, 2005, p. 334)

Fatores de risco e vulnerabilidade para a Esquizofrenia De acordo com Ruiloba (2011) o principal fator de risco para a esquizofrenia é üforte componente hereditária Marcelli e Braconnier (2005), referenciando Edward e colaboradores (2002), destacam três principais fatores de risco para a esquizofrenia ü grau de parentesco, (quanto mais próximo maior a vulnerabilidade) ü acontecimentos de vida ü abuso de substâncias tóxicas.

Fatores de risco e vulnerabilidade para a Esquizofrenia Braconnier (2007, p. 181) salienta como sinais de vulnerabilidade à esquizofrenia ü complicações obstétricas ü tipo de personalidade (paranoide, esquizóide) ü anomalias cognitivas (concentração e lógica) ü perturbações afetivas (frieza, apatia, extravagância) ü perturbações comportamentais (excentricidade incompreensível ) ü anomalias neuropsicológicas ou neurofisiológicas Estes aspetos auxiliam ao diagnóstico diferencial pelo que devem ser tidos em conta no desenho da história clínica

Intervenção terapêutica na Esquizofrenia Tratamento farmacológico Terapia cruzada Psicoterapia Essencialmente anti psicóticos Antidepressivos para combater sintomas depressivos ( Ruiloba, 2011). Embora a esquizofrenia não tenha cura, a remissão é possível em muitos pacientes (ICD-10; DSM- IV-TR, 2002).

Diagnóstico diferencial A identificação de um caso de esquizofrenia surge pela observação de: üSintomas psicóticos üConduta exageradamente extravagante üAlterações da afetividade üAlterações da atividade mental üAlterações da motivação social O diagnóstico é feito por exclusão: 1) despistar os transtornos psicóticos de causa orgânica 2) excluir as perturbações psicóticas de índole afetiva ( Ruiloba, 2011).

Esquizofrenia – caso clínico

Questão Quais as principais manifestações, apresentadas pelo paciente, que permitem fazer o diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e perturbação bipolar?

Outras perturbações psicóticas) a) Perturbação psicótica breve üDuração de pelo menos um dia e geralmente com remissão dentro de um mês. • Pode ser desencadeada por alterações no contexto como: üfatores contextuais traumáticos üimportante mudança sócio- ocupacional üinício no período pós-parto (DSM-IV-TR, 2002)

Outras perturbações psicóticas) a) Perturbação psicótica breve (continuação) Importante ter em conta o momento em que ocorreu a mudança contextual, isto é, se os sintomas surgiram antes ou depois da mudança de contexto. • Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas: üideias delirantes, üAlucinações ü linguagem desorganizada ücomportamento catatónico ou gravemente desorganizado (DSM-IV-TR, 2002)

Outras perturbações psicóticas) b) Perturbação esquizofreniforme ü Semelhante à esquizofrenia. No entanto: ü A duração é menor, de 1 a 6 meses, e não exige uma deterioração funcional tão acentuada como acontece no caso da esquizofrenia. (DSM-IV-TR, 2002)

Outras perturbações psicóticas) c) Perturbação delirante (paranoia) Segundo Ruiloba (2011, p. 217 -220) A sintomatologia paranoide pode ocorrer em diferentes momentos da vida do ser humano Distorção de perceções sensoriais Elaboração anormal do processamento secundário Interpretação errada da realidade Dificuldade para organizar a informação

c) Perturbação delirante (continuação) ü Ocorre maioritariamente entre mulheres ü Normalmente surge na vida adulta atingindo um pico entre os 35 e 50 anos de idade ü Pode coincidir com desintegrações orgânicas da personalidade ou desintegrações sociais üManifesta-se com mais intensidade em personalidades predispostas (paranoide, esquizoide) Prognóstico poderá ser menos favorável podendo conduzir ao delírio crónico (Ruiloba , 2011, p. 217 -220)

c) Perturbação delirante (continuação) De acordo com o DSM-IV-TR (2002)… üCaracterizada por delírios com diversas caraterísticas (persecutórios, erotomaníaco, etc. ) Percebidas pelo discurso do paciente Exemplo de classificação diagnóstica: Perturbação delirante do tipo persecutório

c) Perturbação delirante (continuação) ü Os delírios não são bizarros, normalmente implicam situações quotidianas como ser seguido, envenenado, ou traído. üNão é hábito a existência de alucinações, e caso presentes não são elevadas ü Não se observa incoerência de pensamento ü Os sintomas devem estar presentes pelo menos um mês, sem outros sinais da fase aguda da esquizofrenia (DSM-IV-TR, 2002)

Outras perturbações psicóticas) d) Perturbação esquizoafetiva üDiagnóstico de exceção. Quando não puder ser feito o diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e transtorno afetivo maior com manifestações psicóticas

d) Perturbação esquizoafetiva (continuação) üO episódio de humor e os sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrem em simultâneo • tipo bipolar Quando ocorrem episódios maníacos, depressivos 2 subtipos: maiores ou misto • tipo depressivo Quando somente os episódios depressivos maiores (humor deprimido) fazem pare do quadro ( DSM-IV-TR , 2002)

Outras perturbações psicóticas) d) Perturbação psicótica partilhada ü A ideia delirante surge no sujeito pelo contato com outra (s) pessoa (s) que já possuíam a perturbação e o conteúdo dessas ideias é muito parecido ou idêntico. üEsta alteração não se observa devido à presença de outro transtorno nem por causas fisiológicas (DSM-IV-TR, 2002)

d) Perturbação psicótica partilhada (continuação) Segundo Ruiloba (2011, p. 223) podem-se destacar três grupos de díades: 1) Psicose simultânea Ocorre ao mesmo tempo em pessoas que convivem e apresentam igual disposição para a perturbação 2) Psicose imposta A perturbação surge inicialmente na pessoa doente e passa para o indivíduo são, interrompendo o seu curso no indivíduo saudável aquando da separação 3) Psicose comunicada O sujeito que possui a perturbação transmite-a a um recetor e esta desenvolve-se neste de modo autónomo não desaparecendo quando separados

Outras perturbações psicóticas) e) Perturbação psicótica associada a uma doença ü Os sintomas psicóticos são considerados como decorrentes de uma condição médica geral. f) Perturbação psicótica induzida por uma substância ü Os sintomas psicóticos são considerados uma consequência fisiológica direta de uma droga de abuso, de medicação, ou exposição a determinada substância. (DSM-IV-TR, 2002)

Outras perturbações psicóticas) g) Perturbação psicótica sem outra especificação ü Trata-se de uma categoria residual ü Incluída para classificar os quadros psicóticos que não satisfaçam os critérios para nenhuma das outras condições, ou então para aquelas sobre as quais não existam informações em quantidade e qualidade necessárias para o diagnóstico. (DSM-IV-TR, 2002)

Intervenções terapêuticas para as perturbações psicóticas A intervenção de tratamento nas perturbações psicóticas vai depender do tipo de psicose No entanto Em todos os casos há o cruzamento entre o tratamento medicamentoso e as intervenções psicossociais • Tratamento farmacológico: neurolépticos ou anti psicóticos üEvitar evolução desfavorável da doença üEfeito sobre as manifestações, atenuando-as (Ruiloba, 2011).

Intervenções terapêuticas para as perturbações psicóticas • Abordagens psicossociais: psicoterapia, terapia ocupacional e familiar üPromoção da evolução favorável da perturbação üAjustamento social do paciente Intervenção em regime ambulatório Contudo O internamento é necessário em fases agudas ou de descompensação üO tempo de hospitalização depende do caráter da gravidade da situação

Família e doença mental Representação social da doença mental üNegativismo üFraqueza ü agressividade ü perigo üIncompreensão Mesmo os mais próximos do indivíduo doente têm dificuldade em perceber a situação

Família e doença mental Família Meio natural de terapia e recuperação “ (…) parceiro singular e fundamental para o cuidado dispensado ao doente(…)” A família também sofre, não só pela exaustão dos cuidados prestados mas também por não compreender as manifestações da doença Procura de auxilio e de respostas nítida. Importante um apoio especializado (Colver, Ide, & Rolim, 2004. p. 198)

Reflexão final A vida humana é marcada por crises, estas quando superadas ajudam a processar e a estabilizar condições de sofrimento conduzindo a uma mudança, a um amadurecimento. Mas nem sempre tal acontece…

Reflexão final …por vezes o conflito psíquico pode afetar profundamente a pessoa originando a um corte total com a realidade, provocando um investimento narcísico de tal ordem que a pessoa acaba por ruir, fragmentar-se desencadeando um estado de confusão interna ao qual chamamos de psicose.

Reflexão final • As perturbações psicóticas caraterizam-se essencialmente por : ücorte com a realidade ü perda da identidade ü não-aceitação da condição Estes aspetos manifestam-se essencialmente através de ideias delirantes e alterações comportamentais

Os sintomas psicóticos podem surgir associados a diversas psicopatologias, como perturbações da ansiedade ou do humor, demências. É de suma importância identificar a sua natureza, o seu curso, manifestações, presença, ou não, de fatores desencadeastes, para que se possa elaborar um bom diagnóstico diferencial.

Reflexão final Em suma, as perturbações psicóticas podem ser compreendidas como manifestações resultantes de grande sofrimento a nível individual, familiar ou social intenso, não podendo ser interpretadas como perturbações fechadas, mas sim como resultantes de determinados contextos, tanto a nível individual como relacional.

Amerycan Psychological Association- APA (2002). Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas. In Cláudia Dornelles (4 Ed. ), Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais-DSM-IV-TR (333 -343). Porto Alegre: Artmed Bergeret, J. (2000). A personalidade normal e patológica. Lisboa: Climepsi. Braconnier, A. (2007). Manual de psicopatologia. Lisboa: Climepsi Colvero, L. A. ; Ide, C. A. P. , & Rolim, M. A. (2004). Família e doença mental: a difícil convivência com a diferença. Revista Escola Enfermagem USP, 38 (2), 197 -205. Consultado online a http: //www. scielo. br/pdf/reeusp/v 38 n 2/11. pdf 6/10/2012 em:

Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed. Freud, S. (1924). A perda da realidade na neurose e na psicose. In S. Freud (XIX), O Ego e o Id (111 -114). Consultado online a 8/10/2012 em: http: //pt. scribd. com/doc/49808834/24/A-PERDA-DA-REALIDADE-NA-NEUROSE-E-NA -PSICOSE Foucault, M. (1975). Doença mental e psicologia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, Ltda. Marcelli, D. , & Braconnier, A. (2005). Adolescência e psicopatologia. Lisboa: Climepsi. Ruiloba, J. V. (2011). Introducción a la psicopatologia y la psiquiatria. Barcelona: Elsevier Masson. Scharfetter, C. H. (2005). Introdução à psicopatologia geral. Lisboa: Climepsi