Universidade de Cuiab UNIC Faculdade de Medicina Disciplina

Universidade de Cuiabá – UNIC Faculdade de Medicina Disciplina: Clínica Cirúrgica Professor: Haig Terzian DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA Gabriel Novaes de Rezende Batistella Gustavo Bandeira Santos Igor Carlos Dueti Vilalba. S. Abreu

Anatomia Estômago

Anatomia Duodeno

Fisiologia • DEFESA DA MUCOSA GÁSTRICA Pré-epitelial: - Muco (Bicarbonato + fosfolípideos) Epitelial: - Migração e regeneração celular Pós-epitelial: - Fluxo sanguíneo - Prostaglandina

Conceito • É uma lesão no estômago ou duodeno que ultrapassa os limites da região muscular da mucosa, podendo chegar a comprometer todas as camadas teciduais do órgão

Fisiopatologia • Desequilíbrio entre a agressão ácida e a defesa da mucosa gástrica (depleção de prostaglandinas endógenas, infecções por H. pylori, entre outras)** Grupos etiológicos: 1. Helicobacter pylori – 80% infecções oligossintomáticas 2. Antiinflamatórios não hormonais – (25 a 30%) 3. Síndromes Hipersecretoras 4. Gastrinomas e Síndrome de Zollinger-Ellison 5. Mastocitose Sistêmica e Leucemia eosinofílica 6. Úlcera péptica idiopática e viropépticas

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA “Lesão gástrica ou duodenal que se estende além da muscular da mucosa”. FATORES CAUSAIS: • Secreção de ácido e pepsina; • Infecção pelo H. pylori; • Ingestão de AINEs.

EPIDEMIOLOGIA • Incidência de úlcera gástrica e duodenal: 1, 8% ou 500 mil novos casos/ano (EUA); • Estima-se que 3 a 4 milhões de pacientes por ano procuram atendimento para diagnóstico e tratamento e que outros 3 a 4 milhões estejam se automedicando; • 4 milhões de recorrências por ano;

EPIDEMIOLOGIA • 130 mil operações/ano; • 9 mil óbitos/ano; • Pico de incidência entre 55 e 65 anos de idade; • Mais frequente em classes socioeconômicas inferiores e na população não-branca; • Mais comum em mulheres (2: 1).

FATORES DE RISCO • Idade >40 anos; • Sexo feminino; • Ingestão de AINEs; • Gastroparesia; • Refluxo gastroduodenal; • Gastrite e H. pylori; • Alcoolismo e tabagismo; • Corticosteróides.

CLASSIFICAÇÃO • Úlceras gástricas: – Tipo 1: 60 a 70% dos casos, tipicamente na curvatura menor, e a maioria está associada a gastrite antral difusa ou atrófica multifocal; – Tipo 2: ~15% dos casos, também na curvatura menor, mas associada a úlcera duodenal ativa ou crônica; – Tipo 3: 20% dos casos e localizadas até 2 cm a partir do piloro; – Tipo 4: <10% dos casos, comum na América Latina e localizada na parte proximal do estômago ou na cárdia. • Úlceras duodenais.

CLASSIFICAÇÃO

PATOGÊNESE • Mais de 95% das úlceras duodenais e 80% das úlceras gástricas estão associadas à infecção pelo H. pylori. • Virtualmente todos os casos de doença ulcerosa sem infecção estão relacionados com o uso de AINEs, principalmente em idosos.

Helicobacter pylori • Bastonete gram-negativo flagelado; • Reside no epitélio gástrico, dentro ou abaixo da mucosa, o que o protege de ácidos e antibióticos; • Potente produtor de urease (converte ureia em amônia e bicarbonato); • Associado com o linfoma do MALT.

Helicobacter pylori Lesão tissular local Redução das células D Resposta imune local Citotoxinas Mucinase Fosfolipase FAP Somatostatina Quimiotaxia Citocinas IL-8 Ig. M, Ig. G e Ig. A Infiltração celular Gastrina Secreção ácida

AINEs • Fator importante no desenvolvimento de complicações e morte; • Aproximadamente 1 em 10 pacientes que usam AINEs diariamente tem um úlcera aguda (EUA); • Aumentam o risco de complicações gastrintestinais em 2 a 10 vezes. • Gastrite associada em apenas 25% dos casos.

ÚLCERAS DUODENAIS • Secreção diminuída de bicarbonato; • Aumento na secreção noturna de ácido; • Aumento da carga ácida duodenal; • Aumento na secreção diurna de ácido; • Aumento da sensibilidade à gastrina; • Aumento da gastrina basal; • Aumento do esvaziamento gástrico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Dor epigástrica que alivia com a alimentação; • Perfuração (5% dos casos) – peritonite química e pneumoperitôneo; • Sangramento intestinal (25 a 40% dos casos) – melena e enterorragia; • Obstrução mecânica – retardo no esvaziamento gástrico, anorexia, náuseas e vômitos.

Síndrome de Zollinger-Ellison • Hipersecreção do ácido gástrico, doença ulcerosa péptica e tumor de células não-beta das ilhotas pancreáticas; • Gastrinomas (cabeça do pâncreas, duodeno ou linfonodo regional); • Sintomas associados - diarreia, perda de peso e esteatorreia.

DIAGNÓSTICO • Radiografia contrastada; • Endoscopia digestiva alta; • Teste para o H. pylori – sorologia, teste da urease, histologia e cultura; • Nível sérico de gastrina.

TRATAMENTO CLÍNICO • Evitar o tabaco, álcool e café; • Suspender os AINEs; • Antiácidos (hidróxido de magnésio e alumínio); • Antagonistas do receptor H 2 (famotidina, cimetidina; • Inibidores da bomba de prótons (omeprazol e pantoprazol); • Sucralfato.

ERRADICAÇÃO do H. pylori • Terapia Tripla: – Claritromicina ou amoxicilina; – Metronidazol; – Inibidor da bomba de prótons; – Antagonista do receptor H 2. • Recorrência em apenas 2% dos casos;

Abordagem ao paciente com sangramento pela DUP

• 80% dos sangramentos gastrointestinais superiores são autolimitados. • Mortalidade global de 8 -10% aos que continuam a sangrar Mortalidade aumenta com idade!!!!

• O passo inicial no paciente som sangramento de TGI superior aguda é uma reanimação inicial e continuada adequada. • Após reanimação, realizar EDA para avaliar a causa e a gravidade do sangramento Intensidad e da terapia Risco de novo sangramento

Choque inicial Transfusão Sangue na sonda nasogástrica • • Fatores prognósticos que aumentam a mortalidade Idade Sangramentos recorrentes Sangramento intrahospitalar Estados mórbidos diversos

Sangramento na UP Estigmas na hemorragia Ressangra mento 50% Mortalidade 16%, Cirurgia 24% • Vaso visível na endoscopia • Porejamento de sangue vermelho brilhante >5 un. transfusão • Coágulo de sangue fresco ou antigo na base da úlcera

Métodos de investigação • Endoscopia digestiva alta - HGIS por DUP • A EDA fornece o diagnóstico e também possibilita tratamento! Termoterapi a Injestão de etanol Injestão de epinefrina

Sangramento controlado? • Terapia clínica com antissecretores (IBP) • Testes para o H. pylori - TRATAMENTO SE + • Documentar o desaparecimento do H. pylori • Se sangramento continuar ou recorrer Cirurgia?

Procedimentos cirúrgicos para DUP e suas complicações

• Apesar dos avanços clínicos no controle da secreção ácida e erradicação do H. pylori o tratamento cirúrgico ainda é muito importante nestes pacientes!!!

Últimas Décadas. . . • Aumento das cirurgias de emergência • Diminuição das cirurgias eletivas • Alta taxa de recidiva das UP após descontinuação da terapia clínica

Quais as indicações para cirurgia? • São 4! • Intratabilidade (Rara, por melhora da Clínica) • Hemorragia • Perfuração • Obstrução

Vagotomia troncular

• Secção dos nervos vagos esquerdo e direito acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da junção gastroesofágica. • Provavelmente a cirurgia mais realizada para DU duodenal. • Neste método, ainda se emprega algum tipo de drenagem

Vagotomia Troncular Clássica

Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

• Quando o bulbo duodenal se encontra muito fibrosado, uma piloroplastia de Finney, ou uma gastroduodenostomia de Jaboulay, pode ser uma alternativa útil. Sabiston.

Vagotomia superseletiva

• Também chamada de vagotomia de célula parietal • Dividem apenas os nervos vagos que suprem a porção produtora de ácido do estômago no corpo e fundo gástrico. • preserva pilórico a inervação vagal do antro

Procedimento • Identificar nervo Laterjet anterior e posteriormente • pata-de-ganso (Fundo e corpo do estômago inervação) - seccionar!!! • Seccionar até 7 cm do piloro • Superiormente até 5 cm da junção GE • Tomar cuidado com o “Nervo criminoso de Grassi”

7 cm!

• Cirurgia muito dependente do cirurgião. . . • Necessita • Menor • Talvez de acompanhamento prolongado. associação com Dumping não seja o melhor procedimento para as úlceras pré-pilóricas.

Vagotomia troncular e antrectomia

• As indicações mais comuns para antrectomia ou gastrectomia são a DUD, úlcera gástrica e grandes tumores gástricos benignos. • Contraindicações: Cirrose, cicatrizes extensas do duodeno proximal • Somado da vagotomia, apresenta muito pouco recidivas, sendo padrão ouro no que concerne às taxas de recorrência

• Balancear a taxa de recorrência com as síndromes pós-gastrectomia e pós-vagotomia. • 20% pacientes que realizar antrectomia.

Gastrectomia subtotal

• Raramente utilizada para pacientes com DUP • Geralmente utilizada em pacientes pós vagotomias tronculares e antrectomia que obtiveram ulcerações recorrentes Excluir Zollinger. Ellison

procedimentos laparoscópicos

• Praticamente todas as cirurgias anteriores podem ser feitas laparoscopicamente. • Incidências similares de Dumping e diarréia pós-vagotomia • Preocupação principal: recidiva

Indicações Cirúrgicas! Lembrar do slide no começo da apresentação! • Se sangramento continuar ou recorrer Cirurgia?

• Necessária em 8 -20% dos pacientes que desenvolvem complicações de suas UPs • São para múltiplos propósitos: Evitam perfurações, hemorragia, obstrução à saída do trato gástrico

• Indicações: • Dor abdominal intratável • Sangramento • Perfuração • Obstrução

Cuidados pré-operatórios • Se a cirurgia for eletiva: • Suspender agentes antissecretores 72 h antes para minimizar o crescimento bacteriano. • Todos devem ter pesquisa de H. pylori documentada e tratada • Descontinuar AINEs

Table 47 -5 -- Surgical Treatment Recommendations for Complications Related to Peptic Ulcer Disease Duodenal Ulcer Intractable: parietal cell vagotomy Bleeding: truncal vagotomy with pyloroplasty and oversewing of bleeding vessel Perforation: patch closure with treatment of H. pylori with or without parietal cell vagotomy (see text) Obstruction: rule out malignancy and parietal cell vagotomy with gastrojejunostomy Gastric Ulcer Intractable • Type I: distal gastrectomy with Billroth I • Type II or III: distal gastrectomy with truncal vagotomy Bleeding • Type I: distal gastrectomy with Billroth I • Type II or III: distal gastrectomy with truncal vagotomy Perforated • Type I, stable: distal gastrectomy with Billroth I • Type I, unstable: biopsy, patch, and treatment for H. pylori • Type II or III: patch closure with treatment of H. pylori Obstruction: rule out malignancy and antrectomy with vagotomy Type IV: depends on ulcer size, distance from the gastroesophageal junction, and degree of surrounding inflammation (see text)

úlcera duodenal intratável

• Não cicatriza com uma terapia de 8 -12 semanas ou recaída após suspensão da terapia. • Obter nível sérico de gastrina (Excluir gastrinoma) • Cirurgia: Vagotomia de células parietais

úlcera gástrica intratável!

• Tipo 1 - malignidade como preocupação maior, necessária excisão da úlcera (Gastrectomia distal com anastomose à Billroth I) - Não necessita de vagotomia troncular. • Tipo II ou III - Gastrectomia distal com vagotomia troncular (Pesquisas confirmar melhor procedimento do que o de Céls. parietais)

úlcera duodenal sangrante

• Tratamento endoscópico: sucesso em 75% das vezes • Quase todos os sangramentos novos fatais ocorrem nas primeiras 24 h • Cirurgia pode ser necessária, sutura em U com vagotomia troncular e piloroplastia.

úlcera gástrica sangrante

• Tipo l: Gastrectomia distal com anastomose à Billroth l. • Tipo II e III: Gastrectomia distal em combinação com vagotomia.

Úlceras perfuradas

• Duodenal: Fechamento omental com tampão e vagotomia de Céls. Parietais ou Vagotomia troncular. • Gástrica: Gastrectomia distal com anastomose à Billroth tipo l. (Paciente estável, UG tipo 1) Nos pacientes instáveis colocar apenas um tampão.

Obstrução do trato de saída

• Consiste na indicação menos comum de cirurgia. • Mais comum nas úlceras duodenais e gástricas tipo III e exige exclusão de processo maligno. • Preparação pré-cirúrgica: Descompressão nasogástrica, correção dos desiquilíbrios hidroeletrolíticos e terapia supressora de ácidos.

• Úlceras gigantes: >2 cm de diâmetro, geralmente na curvatura menor, processo maligno em 10% dos casos. • Terapia Clínica cicatriza 80% destas úlceras • Repetir endoscopia a cada 6 -8 semanas

Síndromes pós-gastrectomia

Pós-operatórias • mortalidade 1% • sangramento, retardo de esvaziamento 5%

Secundária à ressecção gástrica • Síndrome de Dumping: Acontece após a ingestão de uma refeição. Pode ser precoce ou tardio • Precoce: 20 -30 mins após refeição, sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. (Mais comum gastrectomia Billroth tipo II 50 -60%) • Tardio: 2 -3 h após refeição, raro, indistinguível do choque insulínico ou hipoglicêmico. Paciente deve reduzir ingesta de carboidratos