Universidade Catlica de Braslia Escola de Medicina Internato

Universidade Católica de Brasília Escola de Medicina Internato em Pediatria Infecções das Vias Aéreas Superiores Internas: Anita de Oliveira e Souza Marina Sousa da Silva Orientação: Dra Carmem Lívia www. paulomargotto. com. br Brasília, 8 de agosto de 2014

IVAS ❖ ❖ ❖ Representam um dos problemas mais comuns nos atendimentos pediátricos; Resultam em morbidade significativa em todo o mundo; São a causa mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda; Estão relacionadas há uma grande variedade de diagnósticos diferenciais e muitas vezes ao uso abusivo de antimicrobianos; Ocorrem a uma frequência de 4 -8 episódios/ano em menores de 5 anos (principalmente entre 6 -24 meses); PITREZ, Paulo M. C. ; PITREZ, José L. B. . Infecções agudas vias aéreas superiores: diagnóstico e tratamento ambulatorial. J. Pediatr. (Rio J. ), Porto Alegre , v. 79, supl. 1, June 2003. Available from <http: //www. scielo. br/scielo. php? script=sci_arttext&pid=S 0021 -75572003000700009&lng=en&nrm=iso>. access on 29 July 2014.

IVAS ❖ ❖ Composição das vias aéreas superiores: ❖ Fossas nasais; ❖ Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe); ❖ Seios paranasais; ❖ Laringe; ❖ Traquéia; Principais síndromes clínicas das vias aéreas superiores: ❖ Resfriado comum, faringite, otites e sinusites, laringites, epiglotites e traqueítes.

IVAS Principais fatores de risco para IVAS: ❖ ❖ ❖ Baixa idade (6 -24 meses, principalmente); Sexo masculino; Atopia; Deficiência imunológica; Anomalias craniofaciais e de palato; ❖ Creches; ❖ Irmãos mais velhos; ❖ Fumo passivo; ❖ Uso de chupeta; ❖ Aleitamento materno

Rinites Infância

Rinofaringites Virais ❖ ❖ ❖ Também chamada de Resfriado comum, é a desordem infecciosa mais comum da infância. É benigna e autolimitada. Definição: nasofaringite de etiologia viral que leva à inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais. Resfriado comum predispõe a complicações bacterianas, como otite média aguda e a sinusite, mas a faringite bacteriana não é uma complicação.

Rinofaringites Virais ❖ Resfriado comum X Gripe: ❖ A gripe é uma doença sistêmica epidêmica causada pelo vírus influenza.

Rinofaringites Virais ❖ Crianças pequenas possuem média de 6 -8 episódios de resfriados comuns por ano. ❖ ❖ A incidência da doença declina após os 3 anos de vida. Agentes etiológicos: ❖ Mais frequente: rinovírus (50%) – existem mais de 100 sorotipos (imunidade adquirida duradoura, mas não existe imunidade cruzada); ❖ ❖ ❖ Ocasionais: coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), metapneumovírus; ❖ Incomuns: influenza, parainfluenza, adenovírus, enterovírus (cocksakievírus e echovírus); Períodos de maior incidência: outono, inverno e primavera – a sazonalidade depende do agente: ❖ ❖ Após 24 h da infecção Ig. A específica nas secreções / Após 1 semana Ig. G e Ig. M no soro Rinovírus – início do outono e final da primavera; Período de incubação: 2 a 5 dias (média 1 a 3 dias);

Rinofaringites Virais ❖ Transmissão: aerossol e partículas maiores levados ao meio ambiente através de tosse e coriza de crianças afetadas; ❖ ❖ Principal forma de transmissão: contato direto com mãos e objetos que contenham secreções infectadas e não por via inalatória; Patogênese: Vírus invadem Células epiteliais colunares ciliadas VAS Dor de garganta e sensação de “garganta arranhando Atrai PMN Coriza purulenta Congestão da mucosa - edema e eritema Estímulo das fibras colinérgicas locais Rinorréia e tosse produção de muco Resposta inflamatória local Bradicina Citocinas Vasodilataçã o

Rinofaringites Virais ❖ Evolução clínica: 1 3 Odinofagia 7 Espirros, obstrução nasal e rinorréia clara dias Rinorréia purulenta, febre alta, mialgia, tosse ❖ Rinorréia e obstrução nasal estão sempre presentes; ❖ Rinorréia purulenta descamação epitelial e presença de PMN; ❖ Obstrução piora a noite roncos de transmissão; ❖ Tosse (30%) devido gotejamento pós-nasal ❖ Apenas 10% dos casos mantém clínica por 2 semanas; ❖ Lactentes: anorexia, inquietude, amolecimento das fezes e vômitos; ❖ Principal complicação: Otite Média Aguda (30%) evolução com febre, irritabilidade e otalgia;

Rinofaringites Virais ❖ Diagnóstico: Clínico ❖ ❖ A identificação do vírus é desnecessária; Diagnósticos diferenciais: DOENÇAS CARACTERÍSTICAS Rinite Alérgica Espirros e prurido nasal recorrentes deflagrados por alérgenos ambientais; Corpo Estranho no nariz Secreção nasal é unilateral, fétida, muitas vezes sanguinolenta; Sinusite Presença de febre, cefaléia, edema periorbitário, rinorréia persistente ou tosse > 14 dias; Coqueluche Tosse proeminente e persistente; Sífilis congênita Rinorréia serossanguinolenta persistente com início entre 1 e 3 meses de vida;

Rinofaringites Virais ❖ Tratamento: de acordo com as queixas e os sintomas ❖ Repouso no período febril; ❖ Hidratação e dieta conforme aceitação; ❖ ❖ Higiene e desobstrução nasal: instilação de soluções salinas isotônicas narinas e aspiração delicada; Antitérmicos: cautela usar se temperatura axilar > 38ºC Acetaminofeno (>2 meses) e Dipirona podem ser usados; ❖ ❖ ❖ Ácido acetilsalicílico deve ser evitado Síndrome de Reye Recomendações do MS: Paracetamol (1 gota/Kg/dose de 6/6 h) ou Dipirona (1 gota/2 Kg/dose de 6/6 h); Anti-histamínicos e ácido ascórbico: não influenciam na evolução;

Rinofaringites Virais ❖ Descongestionante nasal tópico: se medidas higiênicas forem ineficazes, podem ser usados em crianças maiores, por até 5 dias. ❖ ❖ ❖ MS não recomenda o uso dos anti-histamínicos e descongestionantes em crianças menores de 2 anos. Antimicrobianos: não são indicados, pois não previnem infecções bacterianas secundárias e podem causar efeitos adversos (cepas resistentes na orofaringe); Inibidores da neuraminidase (Oseltamivir e Zanamivir): reduzem moderadamente os sintomas e evolução para OMA. *Deve ser administrado nas primeiras 48 h dos sintomas; Prevenção mais eficaz: higienização da mãos; Imunização: não existe vacina para o rinovírus (principal agente); mas há proteção vacinal para o influenza (> proteção para a gripe do que para o resfriado comum). Orientar para observação do surgimento de dificuldade respiratória, febre alta, prostração, secreção nasal purulenta por mais de 10 dias, otalgia ou tosse persistente por mais de 10 dias retornar para avaliação em 48 h;

Rinite Alérgica ❖ Definição: é uma inflamação eosinofílica da mucosa do nariz e dos seios paranasais, de caráter crônico, resultante de uma reação mediada por Ig. E (reação do tipo 1 segundo a classificação de Gell e Coombs). Classificação da Rinite Alérgica

Rinite Alérgica ❖ ❖ É a doença crônica mais comum na infância. Fatores de risco: história familiar de atopia, Ig. E> 100 IU/m. L, introdução de alimentos e fórmulas infantis precocemente, tabagismo materno antes da criança completar 1 ano, alergia alimentar e grande exposição a alergenos. Etiologia: depende da presença de um indivíduo imunologicamente sensível e do alergeno no meio ambiente; Clínica: prurido nasal, congestão, rinorréia aquosa, espirros em salva associados a conjuntivite (eritema, prurido conjuntival, lacrimejamento, fotofobia), saudação alérgica (prega nasal transversa), edema bipalpebral, olheiras, roncos de transmissão, fácies adenoidiana.

Rinite Alérgica ❖ Diagnóstico

Rinite Alérgica ❖ Tratamento

Rinite Alérgica

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ ❖ Definição: doença inflamatória da orofaringe caracterizada por eritema e pela presença ou não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas – também conhecido como angina. Etiologia: ❖ ❖ Agentes virais (75%): predomínio nos primeiros anos de vida (2 -3 anos), menos frequente na adolescência Adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovírus, VSR, Epstein-Barr (EBV) e herpes simplex vírus (HSV). Agentes bacterianos (20 -40%): principalmente entre 5 a 15 anos Estreptococobeta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes) ❖ ❖ ❖ Importância em Saúde Pública: alta frequência e suas complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). Transmissão: secreção nasal e saliva (perdigotos); após 24 -48 h de antibioticoterapia, paciente não elimina mais o agente; Presença ou ausência de amígdalas não afeta a suscetibilidade em adquirir a infecção faríngea, o seu curso clínico e o surgimento de complicações;

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ Clínica – de acordo com o aspecto clínico: ❖ ❖ ❖ Eritematosas: hiperemia e congestão da amígdala; etiologia viral (ex. : sarampo); Eritematopultáceas: hiperemia e edema + exsudato amarelado não aderente nas criptas e na superfícia tonsilar (ex. : faringite estreptocócica e por EBV); Pseudomembranosas: placas esbranquiçadas aderentes ao tecido amigdaliano, que podem invadir a faringe, palato e úvula (ex. : difteria – Corynebacterium diphtheriae); Ulcerosas: superficiais (vesículas – herpangina causada pelo Coxsackie A e angina herpética, pelo Herpesvirus hominis)e profundas (angina de Plaut. Vincent, tuberculose, sífilis e imunodeficiências); Síndrome de Lemierre: complicação da faringite pelo Fusobacterium necrophorum, com tromboflebite da veia jugular interna;

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ INFECÇÕES VIRAIS: FARINGITES VIRAIS AGUDAS ASSOCIADA AO RESFRIADO COMUM MANIFESTACÕES CLÍNICAS EXAME FÍSICO Corrimento nasal, tosse, anorexia e Faringe eritematosa e edemaciada / adenopatia cervical exsudato no palato e amígdalas / poliadenopatia ADENOVÍRUS Mialgia, cefaléia e conjuntivite – febre Exsudatos amigdalianos e eritema de faringoconjuntival toda orofaringe / conjuntivite folicular COXSACKIE Pequenas úlceras e vesículas no palato Febre alta, odinofagia, disfagia, vômitos mole e pilares da amígdala. Dor abdominal - herpangina HERPES SIMPLEX Múltiplas úlceras no palato, adenopatia cervical dolorosa com ou sem gengivoestomatite EPSTEIN-BARR Adenopatia cervical, eventualmente Febre, linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia e amigdalite exsudativa exantema após uso de ampicilina – Mononucleose Infecciosa cervical,

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ FARINGITE ESTREPTOCÓCCICA: 4 a 7 anos ❖ ❖ Inicia com queixas inespecíficas: cefaléia, dor abdominal e mal-estar, náuseas, vômitos e febre até 40ºC Após algumas horas : odinofagia de intensidade variável; Exsudato pode assumir forma de uma membrana amarelo-acizentada / Edema de úvula / Linfadenopatia cervical anterior e submandibular dolorosa; Achado clínico mais importante: hiperemia das amígdalas e pilares amigdalianos, acompanhada ou não de exsudato, associada a petéquias e palato mole. Evolução: quase sempre resolução espontânea após 4 -5 dias em média, mesmo sem antibióticos; mas não é considerada benigna pelo risco de gerar Febre Reumática, GNDA, complicações supurativas e pela alta transmissibilidade;

Virais x Bacterianas

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ Diagnóstico: ❖ 1º: Dados clínicos e epidemiológicos ❖ Infecção viral x Infecção bacteriana apenas pelo quadro clínico pode ser difícil; VIRAL < 3 anos Início gradual BACTERIANA > 3 anos Início súbito Febre moderada Febre elevada Espirros, coriza Conjuntivite, rinite Hiperemia difusa da faringe Adenomegalia dolorosa Petéquias no palato Hipertrofia de amígdalas e exsudato tonsilar Erupção escarlatiniforme Vesículas e úlceras

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ 2º: Exames não específicos ❖ Leucograma: infecção estreptocóccica leucocitose acima de 12. 000 células/mm 3 por aumento de neutrófilos + desvio a esquerda ❖ ❖ ❖ Mononucleose infecciosa: linfocitose com atipia linfocitária; Proteína C Reativa 3º: Exames específicos: ❖ ❖ Cultura de material de orofaringe (swab de orofaringe) Padrão ouro; Teste rápido para detecção de antígeno – especificidade (95%) e sensibilidade (60 -70%) Títulos de ASO (antiestreptolisina O): > 330 unidades Todd infecção estreptocócica recente; Sorologias virais não costumam ser solicitas só em caso de mononucleose infecciosa

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ Tratamento: Quadro clínico + Cultura ou Teste Rápido ❖ − Viral sintomático; ❖ + Bacteriana antibioticoterapia; ❖ Na prática, muitos pediatras e clínicos iniciam antibiótico com base no aspecto das amígdalas, isto é, presença de exsudato purulento somado a outros dados clínicos como febre alta e petéquias em palato ou passado de febre reumática; Antibioticoterapia previne a FR se utilizada dentro dos primeiros nove dias após o início dos sintomas. Antibioticoterapia previne surgimento de complicações supurativas. Antibioticoterapia não previne surgimento de glomerulonefrite difusa aguda. Antibioticoterapia leva à defervescência dentro das primeiras 24 h de uso.

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ Antibioticoterapia: ❖ ❖ Penicilina benzatina é a droga de escolha; Faringotonsilites de repetição: tonsilectomia / adenoidectomia ❖ > 7 episódios no último ano; ❖ > 5 episódios/ano nos últimos 2 anos; ❖ > 3 episódios nos últimos 3 anos;

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ Principais complicações da faringite AGUDAS Abscessos peritonsilares estreptocócica: e retrofaríngeo Glomerulonefrite Difusa Aguda Pósestreptocócica Grandes ulcerações amigdalianas (crianças debilitadas) Febre Reumática Escarlatina PANDAS (Desordem Neuropsiquiátrica Autoimune Pediátrica) Síndrom do Choque Tóxico Estreptocócico ❖ TARDIAS Prognóstico: casos de FAE adequadamente tratados têm bom prognóstico, com encurtamento da fase aguda e redução das complicações supurativas e não supurativas, como FR.

Faringoamigdalites Virais e Bacterianas ❖ Informações e instruções para familiares - observar durante evolução e contatar seu médico no caso de: ❖ aumento da dificuldade para engolir; ❖ presença de voz abafada ou nasalada; ❖ falta de ar; ❖ manchas avermelhadas na pele; ❖ agravamento de outras condições locais ou gerais; ❖ ❖ ❖ surgimento de retorno da febre, dores articulares, urina de cor escura, oligúria, ou edema palpebral, durante evolução ou após a primeira semana de doença. Suspender o comparecimento à creche, escola ou festas por, pelo menos, 24 horas de uso de antibiótico; Procurar atendimento médico em casos de outros familiares com dor de garganta ou febre, na mesma ocasião.

Sinusite ❖ Todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal, sendo este uma resposta a um agente físico, químico ou bacteriano. ❖ ❖ ❖ A rinossinusite ocorre geralmente após uma IVAS viral (predispõe 80% das rinossinusites bacterianas) ou após uma inflamação alérgica (predispõe 20% das rinossinusites bacterianas). Etiologia: viral ou bacteriana ❖ ❖ Rinossinusite - atualmente é o termo mais aceito —> rinite (sintomas originários na cavidade nasal) e sinusite (sintomas originários dos seios paranasais) são doenças em continuidade. As sinusites bacterianas correspondem somente de 0, 5% a 2% das rinossinusites agudas e geralmente se seguem a episódios de etiologia viral. Viral: Rinovírus, vírus influenza, parainfluenza e adenovírus Bacteriana: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenza e, em menor número, Streptococcus beta-hemolítico, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias Classificação: ❖ Viral autolimitada; ❖ Bacteriana aguda: com duração inferior a quatro semanas e resolução completa dos sintomas; ❖ Bacteriana subaguda: com mais de quatro semanas, porém menos de 12 semanas; ❖ Crônica: com sinais e sintomas que persistem por mais de 12 semanas.

Sinusite ❖ Manifestações Clínicas: ❖ ❖ Início lento ou súbito —> o mais comum: IVAS que se prolongar por mais de 10 dias OU persistência ou retorno da obstrução e secreção nasal após período de melhora clínica; Forma leve: pode ocorrer halitose, tosse, com piora à noite, febre. ❖ ❖ Tosse: diurna com piora a noite e na posição supina; Nas formas moderadas a graves: edema palpebral, cefaléia, prostração, desconforto ou dor, espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou nos dentes. 1 ❖ Rinoscopia: congestão da mucosa e presença de secreção purulenta no meato médio. ❖ Avaliação da orofaringe: secreção pós-nasal. ❖ Diagnóstico é clínico! ❖ Estudo radiológico dos seis da face é raramente necessário.

Sinusite ❖ Conduta: ❖ ❖ Geral: repouso inicial, umidificação do ar em lugares muito secos, analgésico e antitérmico Avaliação otorrinolaringológica: sinusites recorrentes e bacterianas agudas, separadas por períodos assintomáticos maiores de 10 dias; sinusite crônica; sinusite aguda com dor persistente ou outras complicações locais. Orientações/profilaxia: Tratar rinite alérgica, quando presente. Evitar mergulhos durante IVAS. Evitar tabagismo (ativo e passivo). Correção cirúrgica se fatores predisponentes. Antibioticoterapia: deve ser reservada aos casos bacterianos, entretanto, muitas vezes não é possível definir a etiologia. ❖ Complicações supurativas: celulites periorbitária e orbitária, trombose de seio cavernoso, meningite, abscessos epidural e subdural e osteomielite.

Ausência de melhora clínica em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibióticos de segunda opção;

Otite Média Aguda ❖ ❖ Um processo de natureza inflamatória, infecciosa ou não, que ocupa focal ou generalizadamente a fenda auditiva. Aproximadamente 2/3 de todas as crianças apresentarão pelo menos 1 episódio com 1 ano de vida, e aproximadamente 90% até os 7 anos; ❖ ❖ Características anatômicas da tuba auditiva na criança: horizontalizada; menor extensão de sua porção ístmica (mais propícia ao refluxo nasal); Tem em média 18 mm (no adulto possui de 31 a 38 mm); Forma um ângulo com o plano horizontal de 10º (no adulto, o ângulo é de 45º) Pico de incidência entre 6 e 11 meses de idade; com um segundo pico entre 4 e 5 anos de idade.

Otite Média Aguda ❖ Manifestações Clínicas - variam de acordo com a idade da criança ❖ Clássico: otalgia, febre, astenia, inapetência e hipoacusia flutuante. ❖ ❖ Maiores de 2 anos já conseguem referir otalgia. Menores de 2 anos (maior prevalência) apresentam sinais indiretos de otalgia: leva a mão ao ouvido, irritabilidade, choro intenso, dificuldade para dormir, anorexia. ❖ ❖ Buscar história manifestações. de rinofaringite viral antecedendo as Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, convexa e abaulada e com perda da mobilidade.

Otite Média Aguda ❖ Conduta: ❖ Analgesia: paracetamol, dipirona ou ibuprofeno. ❖ Antibioticoterapia: a decisão depende da idade do paciente e da gravidade; ❖ Diagnóstico de certeza: ❖ ❖ Início rápido; Sinais de efusão na orelha média (abaulamento da membrana timpânica, presença de nível líquido ou bolhas, ou diminuição da sua mobilidade, ou otorréia); Sinais de inflamação da orelha média (dor importante, hiperemia marcante da membrana timpânica. Doença severa: otalgia grave-moderada + febre > 39ºC

Adenoidite ❖ Processo inflamatório agudo das adenóides. ❖ Adenóide é mais conhecida pela expressão crônica hipertrofia das adenóides ❖ Em geral, hipertrofia e infecção coexistem. ❖ ❖ Hipertrofia fisiológica: aos 3 e 7 anos de idade; Manifestações Clínicas: febre, obstrução nasal, polipnéia, agitação psíquica e até espasmos da glote. ❖ ❖ ❖ Secreção catarral ou muco-purulenta pelas fossas nasais e rinofaringe. Evolução possui um prazo de 8 dias e evolui favoravelmente, mas pode evoluir com otite média aguda e complicações broncopulmonares. Hipertrofia crônica —> respiração bucal durante a noite em posição supina; roncos; rinite crônica com secreção nasal persistente, diminuição do paladar e olfato.

Adenoidite ❖ ❖ Diagnóstico: ❖ Dados clínicos; ❖ Fibronasoscopia / radiografia do cavum Adenoidectomia - indicações: ❖ OMA recorrente; ❖ OMC com efusão (derrame); ❖ ❖ Sinusite e nasofaringite de repetição, apesar do tratamento clínico adequado e com o comprovado aumento de adenóides; Hipertrofia adenoidiana provocando respiração tipo bucal, voz hiponasal, obstrução nasal e secreção contínua (indicação absoluta. )

Caso Clínico ❖ HDA: TMS, 5 anos, parda, moradora da Cohab VI, Petrolia. PE há 5 dias apresenta-se nauseada e vomitou há 4 dias. Associada a hiporexia e febre constante não aferida e não responsiva a paracetamol. Há 1 dia evoluiu com edema cervical circular. A mãe da paciente nega que a filha tenha apresentado diarréia, outros contatos com pessoas de sintomatologia semelhante e o calendário vacinal está completo. Ao exame físico, apresenta REG, hipodinâmica, eupnéica, 100 bpm, descorada (+/++++), desidratada (+/++++) e afebril. Mucosa oral com membrana acinzentada, tonsilas palatinas hiperemiada, cárie no incisivo inferior esquerdo, edema cervical circular mais evidente à esquerda, quente e doloroso a palpação, o que impossibilitou palpar os linfonodos cervicais. Demais sistemas NDN.

Caso Clínico ❖ Exames solicitados: ❖ Hemograma – leucocitose (18500 cel/mm 3) com desvio a esquerda de colônias. ❖ ❖ ❖ ❖ ASLO – Reagente Anticorpos anti-epstein baar – não disponível no serviço Bacterioscopia da lesão – presença de gram + ❖ Rx de Tórax – NDN ❖ Rx de Seios paranasais – NDN Sorologia Difteria – não disponível no serviço ❖ Sorologia Caxumba – não disponível no serviço ❖ Cultura – Não houve crescimento Cândida sp. – não houve crescimento Rx Cervical – sugestivo de edema em partes moles TC com contraste – não liberado. ECG – Normal. Principal hipótese diagnóstica: Faringoamigdalite Estreptocócica

Referências Bibliográficas PITREZ, Paulo M. C. ; PITREZ, José L. B. . Infecções agudas vias aéreas superiores: diagnóstico e tratamento ambulatorial. J. Pediatr. (Rio J. ), Porto Alegre , v. 79, supl. 1, June 2003. Available from <http: //www. scielo. br/scielo. php? script=sci_arttext&pid=S 002175572003000700009&lng=en&nrm=iso>. access on 29 July 2014. ABORL CCF. Guideline IVAS: Infecções das Vias Aéreas Superiores. Disponível em <http: //www. aborlccf. org. br/image. Bank/guidelines_completo_07. pdf> Acesso em 29 jul 2014. Projeto Diretrizes. Otite Média Aguda na Infância: Tratatamento. 16 ago 2005. Disponível em <http: //www. projetodiretrizes. org. br/4_volume/28 -Otitemedi. pdf> Acesso em 29 de jul de 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica: antibióticos em otorrinolaringologia pediátrica. Disponível em <http: //www. sbp. com. br/img/fasciculos_curso_PDF/Fasciculo-14. pdf> Acesso em 29 de jul de 2014 Minti, A. Otorrinolaringologia: clínica e cirúrgica. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.