UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES

UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL DE ALTA ESPECIALIDAD I. S. S. S. T. E. VERACRUZ COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN: “COMPARACIÓN DE ROPIVACAÍNA VERSUS ROPIVACAÍNA Y DEXMEDETOMIDINA EN INFUSIÒN PERIDURAL CONTINUA COMO ANALGESIA POSOPERATORIAEN HISTERECTOMÍA”. QUE PARA OBTENER EL GRADO DE: ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA PRESENTA: DR. ANGEL DE JESÚS CASTILLO SALAS GRADO: R 1 ASESOR: DR. ARMANDO ÁVILA LÓPEZ H. VERACRUZ, VER A 31 DE ENERO 2014.

INTRODUCCIÓN • El dolor posoperatorio es uno de los más frecuentes dolores agudos, se presenta en todo tipo de cirugía, su intensidad varía de leve a severa, dependiendo de las características individuales del paciente, personalidad, experiencias dolorosas previas estado social y cultural, estado emocional, sexo, edad, tipo de cirugía, técnica anestésica, sitio y trauma quirúrgico, ya que cada persona percibe el dolor en forma individual e intransferible. • La International Association for the Study of Pain propuso la definición de “dolor agudo” como una desagradable y compleja constelación de experiencias sensitivas, preceptúales y emocionales, relacionadas con respuestas autónomas producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales

INTRODUCCIÓN Lesión tisular Liberación de histamina y mediadores inflamatorios (bradicinina, prostaglandinas y neurotrofinas). Activación de nociceptores en el Sistema Nervioso Central con liberación de sustancia P, péptido relacionado con el gen de calcitonina Integración de la nocicepción periférica y aferencias moduladoras. Hipersensibilidad e hiperexitabilidad periférica

INTRODUCCIÓN • EFECTOS DEL DOLOR AGUDO. - Liberación de sustancias inflamatorias. - Liberación hormonal. - Estado hipermetabólico y catabólico. - Aumento del consumo de oxígeno miocárdico. • ANALGESIA PERIDURAL CONTÍNUA. - Anestésico locales. - Opioides - Adyuvantes: Clonidina y dexmedetomidina.

PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA • El dolor postoperatorio es un problema muy difundido y constante en los cuidados del paciente quirúrgico y a pesar de que los analgésicos son utilizados de modo general para controlar el dolor, la mayoría de los pacientes siguen experimentando alivio incompleto del mismo. • En este estudio clínico tiene como objetivo determinar cuál es la efectividad de la ropivacaina versus ropivacaína y dexmedetomidina en infusión peridural continua en el manejo del dolor posoperatorio por histerectomía en el Hospital General de Alta Especialidad ISSSTE Veracruz durante el periodo comprendido Marzo 2014 - Marzo 2015. • Reportar sus efectos analgésicos y adversos a la terapia, en caso de encontrarse.

JUSTIFICACIÓN • • Uno de los procedimientos quirúrgicos con mayor incidencia de dolor, tiempo prolongado y trauma quirúrgico, estructuras anatómicas lesionadas y comprometidas es la histerectomía, una de las cirugías que se realiza con mayor frecuencia por parte del servicio de Ginecología de nuestro hospital. Se tiene importancia en el manejo posanestésico a disminuir la incidencia de dolor en mujeres que son sometidas a dicho procedimiento. En este estudio de investigación se desea determinar la eficacia analgésica administrada vía periduralmediante el uso de la bomba elastomérica en infusiónes la más eficaz en este grupo de pacientes; previa valoración, consentimiento informado y la posibilidad de adquirirla. Se prepara con anestésicos locales y adyuvantes en la cantidad determinada (60 o 100 ml); se conecta al catéter peridural administrando 2 ml/hr de dosis analgésica con una duración de 30 horas aproximadamente y tiene realce ya que se propone una disminución de recursos materiales hospitalarios (disminución de fármacos analgésicos), menor estancia cama/día y lo más importante ceder o prevenir el dolor en las pacientes. Se han realizado varios ensayos a nivel nacional e internacional donde se comparan la administración transoperatoria de anestésicos locales solos y con la adición de fármacos diversos vía subaracnoidea o peridural y el uso de fármacos adyuvantes administrados, pero ninguno donde se maneje el dolor posoperatorio y cobra mayor relevancia ya que una de las etapas críticas que padecen las pacientes son las primeras 24 horas del posquirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS TAMAÑO DE LA MUESTRA. Mediante un estudio clínico prospectivo, longitudinal de pacientes sometidas a histerectomía que cumplen con los criterios de inclusión en una muestra obtenida simple aleatoria de acuerdo a la programación quirúrgica de marzo 2014 a marzo 2015. UNIDADES DE OBSERVACIÓN. Pacientes posoperadas de histerectomía, que previo consentimiento informado acepten formar parte del estudio durante el periodo comprendido de marzo 2014 a marzo 2015 en el Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Veracruz

MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODO. Mediante la visita pre anestésica se invitará a las pacientes programadas a histerectomía a participar en el ensayo, el cual se explicará el procedimiento y el uso de la bomba de hume pump que tendrán que obtener por su propio recurso. Al ingreso la paciente a quirófano se monitorizará con electrocardiograma continuo DII, oximetría de pulso, presión arterial, previa administración de soluciones cristaloides 10 ml/kg peso. Se colocará a la paciente en sedestacion o decúbito lateral izquierdo, previa asepsia y antisepsia de la región dorsolumbar y colocación de campo fenestrado. Se infiltra piel mediante habón y tejidos profundos con lidocaína simple 2% en espacio intervertebral previamente elegido. Se realizará punción con aguja de tuohy No. 1718, con técnica de pérdida de la resistencia (Pitkin +) hasta espacio epidural, posteriormente colocar aguja Whitacre larga No. 25 y obtener flujo libre de líquido cefalorraquídeo, administrando dosis de Ropivacaína 22. 5 mg SA. Se retirará whitacre y se colocará aguja de tuohy en disposición cefálica y colocar catéter peridural permeable y administrar 20 mg lidocaína simple al 2%. Se fijará catéter peridural a piel con tela adhesiva y se colocará en decúbito dorsal. Se evaluará el bloqueo sensitivo, determinando toxicidad, latencia y difusión mediante clínica, aguja hipodérmica estéril y con la escala de Bromage.

MATERIAL Y MÉTODOS Determinar signos vitales cada 5 minutos (presión arterial y frecuencia cardiaca). Se colocará catéter nasal a 3 litros por minuto con oxígeno al 100%, valorando el grado de sedación de acuerdo a la escala de Ramsay y su duración. Vigilando el bloqueo sensitivo se determinará si se administra dosis de rescate con lidocaína simple 2% 200 mg. Concluido el acto quirúrgico se obtendrá la información mediante la visita inmediata en la unidad de cuidados posanestésicos y a las 24 posteriores en donde se aplicará la escala visual análoga, toma de signos vitales y si hay eventualidades por escrito en un formato que contendrá la siguiente información: edad, peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiatoria, saturación de oxígeno Posteriormente la información obtenida será recabada en un formato de cálculo de Excel donde contendrá los siguientes datos: Expediente, edad, signos vitales, terapéutica analgésica empleada, calificación de escala visual análoga y efectos adversos encontrados al momento de la visita.

MATERIAL Y MÉTODOS