UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS E E HEMOSTASIA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS E. E. HEMOSTASIA PROFRA: Q. C. MARIA ESTHER DESCHAMPS LAGOS ALUMNA: E. Q. C. CLAUDIA ISABEL CABRERA SOSA

HEMOSTASIA PRIMARIA INTIMA VASCULAR PLAQUETAS PROPIEDADES PROCOAGULANTES FUNCIÓN AGRAGACION PROPIEDADES ANTICOAGULANTES FUNCIÓN SECRECIÓN PROPIEDADES FIBRINOLITICAS FUNCIÓN ADHESIÓN

COMPONENTE VASCULAR “Pared Vascular”

Una capa de células endoteliales lisa Evita formación de turbulencias en el flujo sanguíneo y permite intercambio de nutrientes y gases como oxigeno y CO 2 con la sangre Capa de tejido conectivo como fibroblastos inmersos en ella También llamada lámina basal está hecha de material extracelular, producido por las células endoteliales y conectivas. La membrana plasmática de la célula endotelial tiene una porción luminal, y una porción que da hacia la membrana basal. las células endoteliales secretan unas moléculas de una sustancia que forma polímeros, estas moléculas están formadas de una proteína llamada Factor de Von Willebrand. Membrana basal Capas de una arteria: Una capa de células endoteliales y por fuera de esta se encuentra la lamina basal y fuera de esta una lamina de elastina en el caso de arterias grandes y en arterias pequeñas hay una capa de tejido conectivo con células musculares lisas y por debajo de estas fibroblastos dentro de una matriz de gran cantidad de colágeno (todo esto es la intima vascular) Capa de tejido conectivo permite que el vaso sanguíneo se abra y cierre y la capa de tejido conectivo da resistencia a vaso

v. ROMBOIDE, que presentan una superficie lisa y contigua. PROPIEDADES ANTICOAGULANTES v. Secretan PROSTACICLINA, inhibidor de plaquetas. v. Secretan el factor OXIDO NÍTRICO, de “relajación” vascular. DE LAS CELULAS ENDOTELIALES INTACTAS v. Secretan el anticoagulante glucosaminoglicanos: SULFATO DE HEPARÁN. v. Secretan el regulador de la vía de la coagulación : INHIBIDOR DE LA VÍA METABÓLICA DEL FACTOR TISULAR ( TFPI) v. Mantienen el sistema regulador de la coagulación activador de la proteína C, TROMBOMODULINA , en su superficie.

Las células endoteliales contribuyen con la fibrinolisis mediante la secreción de 2 factores: v El ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO Ó TPA. v EL INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO-1 Ó PAI-1. Normalmente estas moléculas se neutralizan entre sí cuando no hay trombos presentes. Sin embargo, durante la formación del trombo, el TPA se une a la fibrina polimerizada desencadenando la activación del plasminógeno unido a la plasmina que por último digiere el trombo y restablece el flujo sanguíneo. PROPIEDADES FIBRINOLÍTICAS DE LA INTIMA VASCULAR

RUPTURA DE LA PARED VASCULAR. Cualquier estímulo local nocivo sea mecánico ó químico, induce la vasoconstricción de las arterias y las arteriolas. Las células del músculo liso se contraen , la luz vascular se estrecha ó se cierra, y el flujo sanguíneo en el sitio lesionado disminuye. El músculo liso de los vasos, está inervado por el sistema nervioso simpático, y las terminaciones de SN Simpático segregan Adrenalina que produce Contracción Muscular, estrechamiento de la luz vascular y disminución del flujo sanguíneo, lo que ayuda a cerrar la herida. Además la adrenalina es un agente agregante de las plaquetas.

COMPONENTE PLAQUETARIO

COMPONENTE PLAQUETARIO ”ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS” Las plaquetas son células anucleadas formadas a partir del Megacariocito, en su última etapa de maduración, el cual libera segmentos citoplasmáticos a través de fenestraciones sinusoides medulares en un proceso de desprendimiento de las plaquetas. Cuando las plaquetas ingresan a la circulación sanguínea periférica, su diámetro promedio es de 2. 5 micras. En su mayoría, las plaquetas no estimuladas son discos lentiformes con márgenes lisos. La estructura plaquetaria puede dividirse en áreas: v Periférica v sol-gel, v organela v membrana

ÁREA PERIFÉRICA Membrana plaquetaria Posee capas interna y externa de fosfolípidos polares con proteínas estructurales incorporadas por debajo y a través de las dos capas. Algunas de estas proteínas integrales de la membrana que atraviesan estas capas, actúan como receptores necesarios para la actividad plaqueta ría. Algunas glicoproteínas se denominan integrinas y median la adhesión a los factores de coagulación. Entre ellas se incluyen las llamadas glucoproteínas plaquetarías del grupo I. Dentro de este grupo se encuentran las glucoproteínas Ia, Ib y Ic, cada una de ellas siendo especialmente pegajosas con ciertos materiales extracelulares, así las moléculas con las cuales son pegajosas son las siguientes: • Colágena • Factor de von Willebrand • Fibronectina citoesqueleto Comprende una envoltura de cadenas laterales que protruyen más allá de la superficie de la membrana, y entre cuyas funciones se encuentra, el retener moléculas absorbidas del plasma e incorporadas a la plaqueta. glucocálix Rico en filamentos de actina y miosina( trombostenina) y microtúbulos. En la plaqueta en reposo, los filamentos se alinean debajo de la superficie de la membrana. En la plaqueta activada se produce la contracción asistida por el ATP de estas miosinas y modifica la forma de membrana de discos marginados lisos a proyecciones puntiagudas. Los microtúbulos y los filamentos de actina y miosina se polimerizan , lo que provoca que junto con la contracción asistida de los mismos, la plaqueta cambie de forma. La apariencia típica “redondeada” de las plaquetas expuestas al EDTA es resultado de la inhibición de las contracciones de miosina.

Área de Sol-Gel SISTEMA CANALICULAR ABIERTO que durante la activación y la constricción de las plaquetas libera el contenido de sus gránulos hacia la superficie de las plaquetas a través de los numerosos poros que conectan con ella. Las invaginaciones de la superficie de la membrana hacia el centro de la plaqueta, proporcionan los canales a través de los cuales los componentes del interior de los gránulos de las plaquetas escapan al plasma que las rodea durante la reacción de la liberación. Los gránulos que también forman parte del área sol-gel, son: 1. - Gránulos Alfa. Contenido de los gránulos α: • Factor de Crecimiento para Células Endoteliales • Factores de Crecimiento para Células Musculares • Factores de Crecimiento para Fibroblastos Factor de Von Willebrand. Algunos factores de la coagulación ( factor V, Xi, fibrinógeno). 2. - Gránulos Densos o Gránulos ∂ Delta que contienen: • ATP • Adenosin Di fosfato (ADP). , que activa a las plaquetas vecinas. • Serotonina( vasoconstrictor ). • Ca ( calcio )

ADHESIÓN PLAQUETARIA. La membran a basal y los tejidos conectivo s subendot eliales de las arterias y venas, tienen alto contenido de colágena, una proteína estructur al Las Células endoteliales secretan el factor de Von Willebrand. La secretan hacia la lámina basal , en donde forma polímeros y permite la adhesión plaquetaria; y hacia el plasma, en donde Las células endoteliales son células caducas, pues terminan su vida y se destruyen. Si en un vaso se muere una célula endotelial, queda expuesta la lámina basal. Si “ la plaqueta es al endotelio lo que los huevos al teflón”, entonces las plaquetas y el endotelio se repelen. Al morir las células endoteliales, quedan por debajo los materiales que son sumamente adherentes con las glucoproteínas de la membrana plaquetaria, es decir, la colágena, Von Willebrand y fibronectina quedan expuestos. Las plaquetas con sus receptores, se pegan a los factores y material de la membrana basal y sellan la lesión. A este fenómeno se le llama adhesión plaquetaria. Así, mediante la adhesión, las plaquetas se deslizan y adhieren a la colágena expuesta de manera directa, y en las arterias y arteriolas, donde la sangre circula con rapidez, las plaquetas se unen a ella a través de un

ADHESIÓN PLAQUETARIA Mediante la adhesión, las plaquetas se deslizan y adhieren a la colágena expuesta de manera directa, y en las arterias y arteriolas, donde la sangre circula con rapidez, las plaquetas se unen a ella a través de un puente que establece fisicamente el factor de Von Willebrand, ya que sus multímeros forman una alfombra fibrilar sobre la cual estas células se agregan. Cuando hay una lesión, las plaquetas se unen con el material extracelular, con la colágena, y con la fibronectina, a través de las glicoproteínas Ia y Ic. las plaquetas también producen Factor de von Willebrand. de modo que el factor de Von Willebrand se une a la colágena, y las plaquetas se unen al factor de Von Willebrand siendo ésta la unión más fuerte, la de glicoproteína Ib plaquetaria con Von Willebrand, pudiéndose así unir las plaquetas también al fondo de la lesión. Cuando hay pérdida de células endoteliales, como fenómeno natural porque éstas se tienen que ir muriendo, lo único que ocurre es adhesión de las plaquetas a la capa del endotelio vascular, fenómeno que sirve para reponer las células muertas y retablecer la pared del vaso sanguíneo,

FENÓMENOS DE SECRECIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETARIA En las lesiones moderadas a graves, las plaquetas se unen entre sí, formando tapones plaquetarios y bloqueando el sitio de la lesión, para evitar la pérdida grande de sangre. . Cuando las plaquetas se agregan experimentan un cambio de forma, consumen sus reservas de fuentes de energía, pierden su integridad de membrana y forman una masa no estructurada, llamada sincitio. Una vez agregadas, ya no pueden disgregarse, es decir, la agregación es irreversible. Además de taponar la lesión, los agregados plaquetarios vierten microplaquetas con partículas de membrana con alto contenido en fosfolípidos ( factor plaquetario 3 ) y una variedad de proteínas de la coagulación. . Cuando las plaquetas se agregan también secretan sus contenidos granulares

Secreción se produce al mismo tiempo que la adhesión y la agregación. Secretan moléculas que estimulan la coagulación que se llaman procoagulantes, otras que causan la contracción de los vasos sanguíneos llamadas vasoconstrictores, y otras llamadas agonistas, que reclutan y activan a las plaquetas vecinas. Al activarse, las plaquetas liberan moléculas conocidas como agentes agregantes.

ACTIVACION PLAQUETARIA La agregación plaquetaria no solamente es un cambio de forma, consiste también en un cambio a nivel Molecular ( activación ). Las plaquetas reconocen los sitios lesionados, iniciándose la adhesión a las superficies vasculares. El ligando por excelencia es el factor de von Willebrand, el cual se une con receptores específicos localizados en la membrana de las plaquetas (glicoproteína Ib). Al unirse el colágeno a la superficie de las plaquetas, estimula la secreción de ADP, a partir de los gránulos densos y promueve la actividad de la enzima fosfolipasa C, presente en la membrana plaquetaria y cuya función es desencadenar la síntesis de ácido araquidónico, prostaglandinas y

Otros estímulos capaces de desencadenar la actividad plaquetaria incluyen : trombina serotonina Catecolaminas Las cuales actúan en forma coordinada produciendo adhesión y agregación celulares. La uniòn de agonistas como : Epinefrina colàgeno trombina A los receptores de la superficie plaquetaria, activa a dos enzimas de la membrana, la Fosfolipasa C y la Fosfolipasa A 2 La velocidad e intensidad de la activaciòn plaquetaria estàn controladas por el siguiente mecanismo: El tromboxano A 2 producto plaquetario del àcido araquidònico Estimula la activaciòn y la secreciòn de las plaquetas. Por el contrario, la prostaciclina, que es un producto del metabolismo del àcido araquidònico en las cèlulas endoteliales, inhibe la activaciòn plaquetaria al aumentar los niveles intraplaquetarios de AMP cìclico.

SECRECIÓN PLAQUETARIA Es un proceso irreversible que sucede cuando las plaquetas se agregan y secretan sus contenidos granulares. La secreción se produce al mismo tiempo que la adhesión con la liberación del contenido de los gránulos alfa y en la agregación con la liberación del contenido de los gránulos densos. Por ello las sustancias que liberan las plaquetas son esenciales en proceso de la coagulación plasmática.

Agentes agregantes de las plaquetas ADP Función del ADP 1. Cambia de forma a la plaqueta 2. Todas las glicoproteìnas IIb / IIIa, que tienen los sitios de unión con el fibrinógeno escondido, ahora se exponen y las plaquetas se pegan unas con otras a través de glicoproteìnas IIb /IIIa y su puente de fibrinógeno, el cual, cuando llegue la reacción de coagulación a esa superficie se va a convertir en mallas insolubles de fibrina. ADRENALINA TROMBINA Función Adrenalina 1. Cambia de Forma la Plaqueta. 2. Exposición de los sitios de unión de la glicoproteìna IIb / IIIa con el fibrinógeno. Función de la trombina 1. Convierte al Fibrinogeno en Fibrina 2. Activa al Factor V, VIII, XI 3. Es un Agregante (produce cambio en la forma de la plaqueta y la exposición de sus sitios).

HEMOSTASIA SECUNDARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA COAGULACION ANTICOAGULACION VIAS DE LA COAGULACION INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR NATURALEZA BIOQUIMICA NOMENCLATURA Y CLASIFICACION TROMBOMUDULINA PROTEINA C SULFATO DE HEPARANANTITROMBINA FIBRINOLISIS

coagulación El plasma contiene al menos 16 PROCOAGULANTES denominados también FACTORES DE LA COAGULACIÓN. La mayoría de ellos son sintetizados en el hígado, aunque algunos son elaborados por los Los procoagulantes plasmáticos pueden serina proteasas ó cofactores. monocitos, células Las serina proteasas son enzimas proteolíticas con un residuo aminoácido endoteliales y serilo reactivo, y actúa sobre su sustrato mediante la hidrólisis de los megacariocitos. puentes peptídicos, digiriendo después la estructura primaria y generando polipéptidos pequeños. Este grupo de procoagulantes comprende: Protrombina, factores VII, IX, X, XII, y Precalicreína , todos en sus formas de cimógenos inactivos.

Cada uno de los cofactores se une a una serina proteasa determinada, haciendo que éstas ganen estabilidad y aumenten reactividad. Los cofactores son: Factor tisular, factores V y VIII, y Cininógeno de alto peso molecular ( HMWK ). CALCIO. FOSFOLÍPIDOS Existen otros procoagu lantes que no son ni cofactore s ni serina proteasa s: FACTOR DE VON WILLEBRAND. El FACTOR III FACTOR XIII: FIBRINÓGENO.

FACTOR III • Es el FACTOR TISULAR, es una Proteína Integral de Membrana, por lo tanto no puede andar circulando, ya que se encuentra en los tejidos. • Es una proteína que está incluída en la membrana bilipídica de las membranas celulares. • El Factor Tisular se encuentra en todas las células del cuerpo, excepto en aquellas que se encuentran en contacto con el plasma ya que si las células sanguíneas tuvieran a este factor la coagulación se echaría andar dentro de los vasos sanguíneos. Lo único que inicia la coagulación in vivo es el contacto del factor VII, que se encuentra en el plasma, con el factor tisular.

FACTORES DE LA COAGULACIÓN Factor. Nombre Habitual. Función. I Fibrinógeno. El sustrato trombina se polimeriza para formar fibrina. II* Protrombina Serina proteasa III* Factor tisular. Cofactor. IV* Calcio iónico. Mineral. V Factor lábil. Cofactor. VII Factor estable. Serina proteasa. VIII Factor antihemofílico (Fv. W) Cofactor. IX Factor Christmas. Serina proteasa. X Factor Stuart-Prower Serina proteasa.

XI Antecedente de trombina plasmática (PTA) Serina proteasa. XII Factor Hageman Serina proteasa. Precalicreína Factor Fletcher. Serina proteasa. Cininógeno de alto peso molecular Factor Fitzgerald, HMWK Cofactor. XIII Factor estabilizador de fibrina (FSF) Transglutaminasa. Factor plaquetario 3 Fosfolípidos, PF 3 Molécula de ensamble. *Estos factores por lo general se denominan por el nombre más que por el número romano.

• Si todos los factores de la coagulación tienen muchos ácidos glutámicos, entonces tienen muchas cargas negativas. • La enzima carboxilasa toma un CO 2, y lo pega a la superficie del factor dependiente de la vitamina K en forma de COO. • Si un factor se produce en ausencia de vitamina K, no se orienta bien, no funciona bien como enzima, ni tampoco como sustrato. Entonces, la vitamina K no funciona sola, sino con el CO 2 y con la carboxilasa. • Al momento en el que la vitamina K se convierte en epóxido de vitamina K , ya no sirve como donadora de electrones como el intestino es incapaz de absorber tanta vitamina K como sea necesaria para suplir toda la vitamina K que se pierde, tenemos otra forma de obtenerla. La primera es absorberla del intestino; pero la otra, es reponerla, a partir de la reconversión del epóxido a vitamina K mediante una reductasa de vitamina K la cual va a catalizar la reacción de la donación de iones hidrógeno, a través de un donador de electrones: el NADPH • El fibrinógeno es uno de los componentes de la coagulación y al igual que los demás factores de la misma, se encuentra en el plasma siendo uno de los más abundantes componentes del plasma. La mayor parte de los factores de la coagulación, son proteínas que son producidas por el hígado, por lo que pacientes con insuficiencia hepática sangran, entre otras razones, porque dejan de producir adecuadamente factores de la coagulación ó porque los producen defectuosamente. • Además, los gránulos plaquetarios absorben, transportan y liberan abundante cantidad de fibrinógeno. . El Fibrinógeno es una glucoproteína, hecha de tres pares de cadenas: 2 cadenas alfa, dos cadenas llamadas beta y dos cadenas gamma. En color verde se encuentran las cadenas alfa, en amarillo, las cadenas beta y en rojo las cadenas gamma, habiendo 2 de cada una de ellas. • La parte central de las cadenas están unidas entre sí por enlaces disulfuro

VÍA DEL FACTOR TISULAR La coagulación se activa, pues, por la exposición del factor tisular a las proteínas plasmáticas. El factor VII activado se une al factor tisular en presencia de fosfolípidos y calcio , y produce la activación de cimógenos, comenzando con los factores IX y X. El factor IX activado (IXa) se une al VIII en las superficies del fosfolípidos ; este complejo también activa el factor X. El factor Xa se una al factor Va en la superficie de los fosfolípidos, este complejo Xa-Va activa la protrombina en un proceso hidrolitíco de varios pasos que libera un fragmento peptidicos denominado protrombina. Esta cliva los fibrinopenpeptidos A Y B del fibrinógeno plasmático y forma los polímeros de fibrina. Los polímeros de fibrina se estabilizan por la acción de enlaces cruzados del factor XIIIa. La vía del factor tisular se caracteriza por la formación de complejos multimoleculares. El primer complejo esta compuesto por el factor tisular, VIIa, fosfolípidos y Ca 2+ y a menudo se denomina “protrombinasa”

Complejos de la cascada de la coagulación Componentes función Primer complejo VIIIa, fosfolípidos y Ca 2+ Cliva IX y X Segundo complejo IXa, VIIIa, fosfolípidos y Ca 2+ Cliva X , denominado “tenasa” Tercer complejo Xa, Va, fosfolípidos y Ca 2+ Cliva protrombina, denominado protrombinasa

Es importante mencionar que el factor VIIa y el factor tisular se combinan para activar ambos factores IX y X en la vía del factor tisular. Luego, el factor activado X (Xa) reacciona con el complejo VIIa-factor tisular para unir proteína reguladora de la coagulación, la TFPI. Ésta inactiva el factor VIIa. Debido a la acción de la TFPI, la reacción factor tisular-factor VIIa es de corta duración; la amplificación de la vía de la coagulación se produce sobre todo

Durante la trombosis la trombina cliva el fibrinógeno y activa factores V, VIII, XI y XIII. En particular, enlos vasos normales intactos donde la coagulación no sería conveniente, la trombina se une a la trombomodulina y activa un sistema regulador anticoagulante esencial denominado sistema de la proteína C. El complejo trombina-trombomodulina activa el cimógeno plasmático proteína C. La proteína C activada (PCA) se une entonces a la proteína S plasmática libre. El complejo estabilizado PCA-proteína S hidroliza e inactiva los factores Va y VIIa.

La antitrombina es un inhibidor de la serina proteasa (en inglés SERPIN) que se une y neutraliza la trombina y los factores IXa, Xa , XIa y XIIa. La antitrombina fue la primera de las proteínas plasmáticas reguladoras de la coagulación en identificarse y la primera en ensayarse en el laboratorio clínico de hemostasia. La heparina terapéutica no fraccionada incrementa 1. 000 veces la capacidad de la antitrombina para neutralizar la trombina y otras serinas proteasas.

Fibrinólisis El último paso de la coagulación es la Fibrinólisis, que comienza horas después de la polimerización de la fibrina y la formación de enlaces cruzados. La fibrinólisis implica la digestión hidrolìtica sistemàtica por la plasmina unida , de los polìmeros de fibrina entrecruzados . El Activador de Plasminògeno Tisular ( APT ), activa al plasminògeno unido varias horas después de la formación del trombo y restablece el flujo sanguìneo normal a travès de vasos reparados. Normalmente las células endoteliales secretan dos factores: el Activador de Plasminógeno Tisular ( TPA ) y su inhibidor llamado Inhibidor del Activador del Plasminógeno-1( en inglés, plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1 ). Estas moléculas se secretan en cantidades iguales y se neutralizan entre sí cuando no hay trombos presentes. Sin embargo, durante la formación del trombo y cuando simultáneamente la proteìna C es activada en el proceso de anticoagulaciòn, la proteìna C ademàs remueve ò libera al APT de su inhibidor, el PAI-1, y el TPA se une al plasminógeno unido a la fibrina, dando lugar a su forma activada: la plasmina, que por último digiere el trombo y restablece el flujo sanguíneo.

ACCIÒN DE LA PLASMINA La plasmina digiere en forma sistemàtica el polìmero de fibrina, dando lugar a diversos fragmentos, como los fragmentos E y los dìmeros D. De este modo, la fibrinòlisis ocurre en los bordes, y cuando las cèlulas endoteliales se meten en el coàgulo, no solo se va dando la reparaciòn celular y la anticoagulaciòn, sino que poco a poco el vaso sanguìneo se va desembarazando del coàgulo de fibrina. Mientras que la plasmina unida digiere los coágulos y restaura la permeabilidad del vaso sanguíneo, la plasmina, ahora libre, digiere el fibrinógeno plasmático, el factor VIII y la fibronectina, lo que produce una fibrinólisis primaria que puede ser fatal. La alfa-2 -antiplasmina es una proteína plasmática que se une a la plasmina libre con rapidez y en forma irreversible evitando así la fibrinólisis primaria.