UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN

UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD ¿UNA SOLUCIÓN. . . “EN TU PROYECTO DE VIDA TU SALUD ES PRIMERO” BEATRIZ TORRES FLORES ENRIQUE GONZALEZ DESCHAMPS CLAUDIA ANETTE MONTEJO ARROYO JOSÉ SIXTO AGUILAR GAMBOA PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD OCTUBRE 2006

1. 2 millones 1. 6 millones 720, 000 300, 000 -510, 000 1. 8 millones PACIENTES SEROPOSITIVOS A VIH 8 millones 25. 8 millones 74, 000 CONASIDA NOVIEMBRE DEL 2006

JALISCO 8, 545 PACIENTES NACIONALES SEROPOSITIVOS A VIH CONASIDA NOVIEMBRE DEL 2006 DF VERACRUZ 19, 528 8, 923 MEXICO 10, 569 PUEBLA 4, 859

LUGAR ENTIDAD FEDERATIVA CASOS ACUMULADOS DE SIDA 1 Distrito Federal 19, 528 2 México 10, 569 3 Veracruz 8, 923 4 Jalisco 8, 545 5 Puebla 4, 859 6 Baja California 4, 494 7 Guerrero 3, 612 8 Chiapas 3, 090 9 Oaxaca 2, 960 10 Michoacán 2, 765

LUGAR ENTIDAD FEDERATIVA INCIDENCIA ACUMULADA/ 100, 000 habitantes 1 Distrito Federal 221. 54 2 Baja California 152. 45 3 Yucatán 135. 87 4 Morelos 133. 53 5 Jalisco 125. 39 6 Veracruz 122. 30 7 Nayarit 113. 07 8 Quintana Roo 113. 06 9 Guerrero 110. 78 10 Baja California Sur 96. 69

EL SIDA EN MÉXICO CASOS DE SIDA POR EDAD 15 DE NOVIEMBRE DE 2005 Edad Número <15 años 2, 383 15 -44 años 77, 220 78. 9% 45 años o más 18, 325 18. 7% Edad ignorada 1, 005 (1. 0%) Total 98, 933 Porcentaje 2. 4% 100. 0%

EL SIDA EN MEXICO Sexo CASOS DE SIDA POR SEXO 15 DE NOVIEMBRE DE 2005 Porcent Número aje Hombre s 82, 382 83. 3% Mujeres 16, 551 16. 7% Total 98, 933 100. 0%

Enfermedad infecciosa progresiva causada por los Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 -VIH 2), que produce alteraciones al sistema inmunitario desprotegiéndolo de los microbios. SI- Síndrome, Conjunto de datos clínicos de la enfermedad De Inmune, Sistema Inmunitario D- Deficiencia, debilitamiento que es importante y progresivo A – Adquirida, contraído por el paciente; No es congénito.

• • Existe la hipótesis de que el VIH 1 probablemente tenga su origen en el chimpancé y se cree que existió hace algún tiempo en poblaciones humanas que lo toleraban relativamente bien. El VIH 2 es un pariente próximo del virus VIH 1 de los monos africanos. Además el virus circunscrito en un lugar aislado se hubiese diseminado como consecuencia de los cambios de los estilos de vida: Frecuentes viajes internacionales. Liberalización sexual. Mayor acceso a las transfusiones sanguíneas. Uso compartido de agujas y jeringas.

• El virus ingresa al organismo y se reproduce sin causar enfermedad por un largo tiempo. • Ocasiona que la persona esté infectada y sea portador del virus pero no presente la enfermedad, sin embargo SI puede transmitirlo a otras personas, y se le conoce como SEROPOSITIVO • Todo sujeto seropositivo permanece infectado de por vida; debe tomar precauciones que evite la transmisión a otras personas y consultar al médico con el fin de retrasar su evolución al SIDA.

En la práctica existen tres modos fundamentales de transmisión del VIH: • Transmisión sexual, • Transmisión parenteral: compartir agujas o jeringas, transfusión sanguínea (sin controles correctos), instrumentos punzo cortantes contaminados de uso médico o doméstico. • Transmisión vertical, de la madre al feto.

• El VIH debe estar presente. • El virus es frágil y NO sobrevive fuera del cuerpo, DEBE ingresar al organismo. • Es necesario que ingrese un porcentaje elevado del virus. • La cantidad de virus es variable según el líquido corporal: (mínimos en saliva, lágrimas, sudor, etc. Abundantes en Semen, secreciones vaginales, sangre ).

¡Sexo sin protección!

• Los pacientes seropositivos o enfermos de SIDA (heterosexuales u homosexuales) pueden transmitirlo mediante: • Relaciones sexuales con penetración vaginal o anal (mayor riesgo anal que vaginal), • Sexo oral (boca-pene, boca-vagina, boca-ano) pueden transmitir el VIH, si hay lesiones. (menor riesgo)

• El riesgo de infección aumenta con el número de relaciones sexuales, pero una sola puede ser suficiente. • El riesgo de transmisión es mayor en el sentido hombre-mujer que en el contrario, mujer-hombre. • El riesgo aumenta si la mujer tiene la regla (a causa del flujo de sangre) • Los besos y la masturbación entre la pareja NO transmiten el VIH.

• Sangre (incluyendo la sangre menstrual) • Semen (Fluido pre-eyaculatorio-pre-semen) • Secreciones vaginales • De la madre al bebé a través de la leche materna.

ABSOLUTA: • Abstinencia RELATIVAS: • Fidelidad mutua • Sexo seguro • Sexo protegido

Por contacto sanguíneo directo (Incluye el compartir agujas para uso de drogas inyectables o por transfusiones de sangre totales o parciales hasta antes de 1985)

• Compartir jeringas • Accidentes con jeringas • Transfusiones de sangre total o parcial • De madre a hijo • Inseminación artificial • Transplantes de órganos.

Sangre segura Jeringas y agujas desechables

De la madre al bebé (Antes o durante el nacimiento, o a través de la leche materna)

Ø Heces ØSaliva ØSudor ØLágrimas ØOrina

ØPicadura de Insectos. ØCompartir platos, utensilios o comida. ØDonación de sangre. ØAlbercas, baños, etc. ØAnimales domésticos.

• Por medio de pruebas de Laboratorio en sangre, primero detección (ELISA y CROMATOGRAFÍA) y después de confirmación (Western-Blot) que sería la definitiva. • E. L. I. S. A. : Técnica de laboratorio de varias generaciones; la más certera es la 3 ra. y está en proceso la 4 ta. • CROMATOGRAFÍA: En nitrocelulosa (Cassette, etc. ) • WESTERN-BLOT: Prueba segura y confirmatoria de estar infectado.

BENEFICIOS DE REALIZAR LA PRUEBA Tranquilidad. Atención médica. Evitar la transmisión Mejorar la salud.

¿Has tenido relaciones heterosexuales u homosexuales sin condón (vaginales o anales) ? ¿Recibiste una transfusión sanguínea entre 1980 y 1988? ¿Tienes o has tenido múltiples parejas sexuales? ¿Has sufrido algún accidente en el que hayas estado en contacto con sangre de otras personas? ¿Has realizado relaciones sexuales sin condón con una persona seropositiva o un enfermo de SIDA? ¿Has compartido objetos punzocortantes como navajas o jeringas sin desinfectar? ¿Dudas si tienes o no el virus del SIDA? ¿Planeas tener un hijo pronto? Si eres personal del Área de Salud

• Condón de latex. • Guárdalo en un lugar fresco y seco. • Verifica la fecha de caducidad o que la fecha de fabricación no pase de tres años. • Coloca el condón con el pene en erección. • No agregues al pene o a la vagina ningún lubricante. • El condón trae lubricante espermatizida.

Presiona la punta para sacar el aire mientras lo coloca en el pene erecto. Retírate el condón sin que este goteé. Sin soltar la punta, desenróllalo hasta llegar a la base del pene.

• Uso inconstante e incorrecto. • Por permanecer en la vagina o por ruptura durante la relación sexual o al retirar el pene.

POR TU SALUD Y POR UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA CUESTIONARIO PARA CONOCER SOBRE EL TEMA DE SIDA • El SIDA es una enfermedad compleja, que aporta amplia información clínica y que hasta el momento no existe una solución terapéutica. El flujo de información sobre la enfermedad es muy acelerado y como resultando es muy difícil para los médicos tener la información al día. • El SIDA ha cobrado la vida de más de 25 millones de personas desde 1981, año en que se reconoció por primera vez en USA, en cinco casos de homosexuales con neumonía por Pneumocystis carinni (en Los Angeles) y también en homosexuales con sarcoma de Kaposi. En el 2005, más de 40 millones de personas se estima que vivieron con VIH. • La epidemia del SIDA ha cobrado más de 3 millones de vidas de las cuales medio millón eran niños y cerca de 5 millones de personas adquirieron el virus de la inmunodeficiencia humana en el 2005. • Se encuentra prácticamente en todos los países del mundo. Es la cuarta enfermedad en mortalidad mundial. Los serotipos son diferentes en cada país y su nivel de incidencia es alarmante. Se piensa que posiblemente comenzó en África.

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA CUESTIONARIO PARA CONOCER SOBRE EL TEMA DE SIDA EL SIDA EN CIFRAS, 2005 EL SIDA EN MEXICO CASOS DE SIDA POR SEXO (15 DE NOVIEMBRE DE 2005) Sexo Número Porcentaje Hombres 82, 382 83. 3% Mujeres 16, 551 16. 7% Total 98, 933 100. 0% EL SIDA EN MEXICO CASOS DE SIDA POR SEXO (15 DE NOVIEMBRE DE 2005) Sexo Número Porcentaje Hombres 82, 382 83. 3% Mujeres 16, 551 16. 7% Total 98, 933 100. 00%

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA CUESTIONARIO PARA CONOCER SOBRE EL TEMA DE SIDA EL SIDA EN CIFRAS, 2006 El SIDA en el mundo, América Latina y el Caribe A finales del 2006, ONUSIDA estimó que a nivel mundial existen 39. 5 millones de personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de los cuales 37. 2 millones eran adultos, 17. 7 millones mujeres, y 2. 3 millones menores de 15 años. Cada día se infectan por el VIH en todo el mundo alrededor de 11 mil personas, esto es, que 4. 3 millones de personas contrajeron la infección en el 2006. Aproximadamente el 40% de las nuevas infecciones por VIH, se producen en jóvenes de entre 15 y 24 años. Únicamente durante este año, el SIDA causó 2. 9 millones de muertes. A pesar de que América Latina y el Caribe tienen una epidemia más reciente, el número de infecciones por VIH rebasó la cifra de 1. 7 millones de infecciones (1. 7 millones en América Latina y 250 mil producidas en el Caribe). Sin embargo, lo más preocupante es que el Caribe se ha convertido en la segunda región más afectada por la epidemia del SIDA, después de la África subsahariana, con una prevalencia del 1. 2% en población adulta. Las epidemias de América Latina se mantienen estables; con niveles de infección elevados entre los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH), el comercio sexual, y con brotes del virus entre los consumidores de drogas inyectables; asimismo, la proporción de mujeres que viven con el VIH continúa creciendo.

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA CUESTIONARIO PARA CONOCER SOBRE EL TEMA DE SIDA El SIDA en México se clasifica como un país con una epidemia de SIDA concentrada en los grupos que mantienen prácticas de riesgo: 13. 5% de prevalencia de VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), 15. 0% en trabajadores del sexo comercial y 3. 9% en hombres usuarios de drogas inyectables (últimas encuestas disponibles). En contraste, la prevalencia de VIH en población adulta de 15 a 49 años de edad es del 0. 3%, lo cual significa que tres de cada mil personas adultas podrían ser portadoras del VIH en nuestro país. De acuerdo a las estimaciones más recientes del Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA), en México existen 182 mil personas adultas infectadas por el VIH. Desde 1983, año en que inició esta epidemia en nuestro país, hasta el 15 de noviembre del 2006, en el Registro Nacional de Casos de SIDA se han contabilizado en forma acumulada 107, 625 casos de SIDA, de las cuales el 83% son hombres y el 17% son mujeres. Por cada cinco casos acumulados de VIH/SIDA en hombres se ha observado un caso en mujeres; y en lo casos sexuales esta relación se conserva. Las personas de 15 a 44 años de edad constituyen el grupo más afectado con 78. 7% de los casos registrados.

• El virus se aisló en 1983 y se demostró que era el agente causal del SIDA, en 1985 se desarrolló la primera prueba de ELISA. El virus VIH 1 comprende varios subtipos, el 2 se identificó en el año de 1986 en África Occidental, ambas son infecciones zoonóticas. • El VIH 1 es un virus de la subfamilia lentiviridae (virus lentos) causante del SIDA y VIH 2, de la familia de los retroviridae, que infecta de preferencia a los vertebrados, se codifican en RNA en vez del DNA, contiene una polimerasa del DNA dependiente de RNA, es una transcriptasa inversa que dirige la síntesis, después de infectar a la célula huésped la designación del retrovirus denota que la información en forma del RNA se transcriben en el DNA de las células huésped. Los virus VIH 1 y 2 contienen un genoma de mayor tamaño, que los otros retrovirus. • En general tienen un diámetro de 70 a 130 nm, posee una cubierta lipídica y está rodeado por una cápside. • Entre otros mecanismos de éstos virus, un inductor es para la transformación de la célula infectada a transformación maligna e inducen a un estado de inmunodeficiencia, que da lugar a enfermedades producidas por gérmenes oportunistas.

• Los virus VIH 1 se transmite por lo menos de las siguiente formas: de la madre al niño, en especial por la leche; por la actividad sexual, siendo más frecuente de varones a mujeres y por la sangre (transfusiones, uso de aguja contaminada, etc. ), se encuentra en todos líquidos biológicos pero en algunos de ellos en cantidades mínimas (saliva) y en otros se detecta un alto porcentaje como en semen y secreciones vaginales, su cantidad es variable según la misma, por ejemplo, en la saliva se requerirían 3 lts de la misma para tener una cuenta similar a 1 ml de semen. • El principal mecanismo de transmisión es el sexual. Las formas de transmisión del SIDA se parecen a la de la hepatitis B (transmisión sexual, parenteral y vertical). • El coito anal receptivo tiene un significante alto, el oral es de escaso riesgo. La proximidad sexual es de riesgo, entendiendo como proximidad sexual a la práctica conocida como petting (en la cual está permitido todo excepto el coito). • No se tiene el conocimiento preciso de que se transmita por gotitas respiratorias, néctar hematófago o por contacto casual no sexual. La salpicadura de sangre infectada se considera de riesgo bajo. Es alarmante el contagio en la población heterosexual en los últimos años.

• Es probable que cuando penetra el virus localmente (vagina-recto-uretra-ingesta digestivaleche materna) la severidad es menor. • Una de las maneras del virus de evadir su eliminación total es mutando. • La piedra angular del SIDA es la profunda inmunodeficiencia, que se define de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de la población de linfocitos T (colaboradores o inductores). El virus logra infectar a todas las células que expresan el antígeno T 4. • Existen cifras descendidas de CD 4 por debajo de 200 cel/ml o un porcentaje inferior al 20%. Cuando la población de los linfocitos T CD 4 desciende por debajo de ciertas cifras se inicia la enfermedad de los oportunistas y neoplasia. • La cifra absoluta de linfocitos CD 4 es el factor predictivo más utilizado con mayor frecuencia. La actual clasificación (CDC) es el recuento de linfocitos T CD 4+.

• La fisiopatología del SIDA, produce tres mecanismos principales: • 1. -Inmunodeficiencia • 2. -Autoinmunidad (disfunción) • 3. -Disfunción neurológica, renal y gastrointestinal. • La falta de progreso de la enfermedad puede explicarse por defectos del virus y en otros casos por factores del huésped no bien reconocidos.

• Los sitios principales para el establecimiento de los virus, son los tejidos linfoides y lugar de su propagación. Es por ello obligado la exploración de las regiones de los ganglios linfáticos, incluso en su etapa primaria. • La apoptosis que es una forma de muerte celular programada, constituye un mecanismo normal para la eliminación de las células dañadas por la reacción inmunitaria normal, como consecuencia en el VIH ocurre con mucha frecuencia la inducción a la apoptosis, es un mecanismo inespecífico que solo refleja el estado de aberración de la actividad inmunitaria. • Con la disposición terapéutica actual, usada de manera temprana, los individuos infectados, tienen un período de gracia que puede ser prolongado.

PREVENCIÓN 1. -La Educación sexual. 2. -Las mujeres infectadas no deben amamantar a sus hijos. 3. -Control de los bancos de sangre. 4. -Prácticas sexuales seguras (preservativo) 5. -Retrasar el máximo el inicio de vida sexual. 6. -No usar jeringas contaminadas. El uso del preservativo no da una seguridad del 100% y cuando su uso es incorrecto las probabilidades de infección aumentan de manera importante.

CUANDO ME DEBO DE REALIZAR UNA PRUEBA Si te identificas con alguna de las siguientes características: • ¿Has tenido relaciones heterosexuales u homosexuales sin condón (vaginales o anales) ? • ¿Has realizado relaciones sexuales sin condón con una persona seropositiva o un enfermo de SIDA? • ¿Has compartido objetos punzocortantes como navajas o jeringas sin desinfectar? • ¿Dudas si tienes o no el virus del SIDA? • ¿Planeas tener un hijo pronto? • Si eres personal del Área de Salud • ¿Has sufrido algún accidente en el que hayas estado en contacto con sangre de otras personas? • ¿Tienes o has tenido múltiples parejas sexuales? • ¿Recibiste una transfusión sanguínea entre 1980 y 1988? • EL CESS TE RECOMIENDA: REALIZAR LA PRUEBA DEL VIH DE MANERA RUTINARIA. En el CESS se propondrá a todas las personas que acudan a realizarse alguna prueba que implique obtener una muestra de sangre que se practiquen también una examen para detectar el VIH y de está manera proporcionar un servicio de atención integral en la salud de el paciente y se promueve la detección oportuna del VIH.

USO CORRECTO DEL CONDON • • Guarda el condón en lugares frescos y secos. Verifique la fecha de caducidad o que la fecha de fabricación no pase de tres años Siempre colócate el condón antes de cualquier contacto sexual. No uses cremas cosméticas, ni vaselina como lubricantes, porque deterioran el condón. Presiona la punta para sacar el aire mientras lo coloca en el pene erecto. Sin soltar la punta, desenróllalo hasta llegar a la base del pene. Quítate el condón cuidando que este no se goteé Deséchelo. • EL CONDON PUEDE FALLAR POR: – Uso inconstante e incorrecto – Por deslizamiento y/o ruptura durante la relación sexual o al retirar el pene.

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA RESPUESTAS PARA EL C U E S T I O N A R I O S O B R E E L SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) RESPUESTAS DE LA PRESENTACIÓN 1 A B C D E I A B C D E 2 A B C D E II A B C D E 3 A B C D E III A B C D E 4 A B C D E IV A B C D E 5 A B C D E V A B C D E

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA CUESTIONARIO PARA CONOCER SOBRE EL TEMA DE SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) REACTIVOS: SIDA 1. - Virus responsable del SIDA: a. - Del Herpes c. - De Papiloma Humano e. - Adenovirus b. - De la Inmunodeficiencia Humana d. - Rotavirus 2. - Cuando el virus del VIH entra en el organismo y se reproduce sin causar síntomas por mucho tiempo, es decir cuando una persona tiene el virus pero aún no ha desarrollado la enfermedad se dice que: a. - Tiene SIDA b. - No está infectado c. - Es Seropositivo para VIH d. - Es VIH Negativo 3. - Que secreciones te pueden contagiar VIH: a. - Orina b. - Sudor c. - Lagrimas d. - Saliva e. - Semen y Sangre. 4. - Vías de transmisión: a. - Besar a una persona VIH positiva. b. - Sexo sin protección, contacto sanguíneo directo, Madre-Hijo (Nacimiento) c. - Donación de Sangre. d. - Convivir con personas VIH positivo. e. - Picadura de un insecto que previamente pico a una persona VIH positiva. 5. - Un resultado Negativo para VIH significa: a. - Que ya no tienes de que preocuparte c. - Que estas libre de contraer el VIH/SIDA b. -Que estas vacunado contra el SIDA d. - Que debes seguirte protegiendo contra el VIH/SIDA PREGUNTAS SOBRE LA EXPOSICION I) El material presentado muestra una estructura definida, se desarrolla el tema de manera secuenciada (introducción, desarrollo y desenlace) a) Malo b) Regular c) Bueno d) Excelente II) El instructor, demostró dominio del tema, un lenguaje claro y uso ejemplos adecuados. a) SI b) NO III) El instructor, fomentó la participación y mostró respeto y tolerancia con relaciones a las opiniones aportadas por el público. a) SI b) NO ¡ GRACIAS POR TU PARTICIPACION ¡

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA CUESTIONARIO PARA CONOCER SOBRE EL TEMA DE SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Conteste cada una de las preguntas, tomando la opción (A, B, C, D, E) que correspondan a la respuesta correcta. 1 Ejemplo: A B X C D E IDENTIFICACION SEMESTRE: ____________ EDAD Y SEXO: _______ M: _____ FECHA: ___ /____/__ ESTADO CIVIL: a). SOLTERO: b). CASADO RESPUESTAS ANTES DE LA PRESENTACIÓN 1 A B C D E I A B C D E 2 A B C D E II A B C D E 3 A B C D E III A B C D E 4 A B C D E IV A B C D E 5 A B C D E V A B C D E RESPUESTAS DESPUÉS DE LA PRESENTACIÓN 1 A B C D E 2 A B C D E 3 A B C D E 4 A B C D E 5 A B C D E III A B C D E IV A B C D E

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD AREA MÉDICA SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) BIBLIOGRAFIAS • Fuente: DGE Registro Nacional de Casos de SIDA. Datos al 15 de Noviembre del 2005. Secretaría de Salud. CONAPO. Proyecciones por sexo, grupo de edad y entidad federativa 2000 -2010, Versión 2002 • Ronald F. Carey; A William; Herman Bsee; et al. “ Effectiveness of latex condoms as a barrier to human immunodeficiency virus sized particles under conditions of simulated use” Sex Trans Dis 2000; vol 19, num 4, pp 230 -234 • Saracco A; M. Musicco; A. Nicolosi et al. Man to woman sexual transmission of HIV, Journal of Acquired Inmune, Defic Syndr. Vol 6, num. 5 2001, pp 497 -502 • Fuente: Registro Estatal de SIDA, INEGI, • • • PAGINAS WEB: http: //salud. gob. mx/conasida/ http: //www. salud. gob. mx/conasida/estadis/2005/El%20 SIDA%20 en%20 cifras. pdf http: //www. respyn. uanl. mx/especiales/2005/ee-12 -2005/documentos/conferencias/02. pdf http: //www. ctv. es/USERS/fpardo/ http: //www. aciprensa. com/sida/index. html