UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIN FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA UNIDAD TEMÁTICA: INMUNODEFICIENCIAS

OBJETIVOS Definir y reconocer las características generales de las inmunodeficiencias Reconocer la relación entre el tipo de infecciones y el compromiso inmunitario subyacente en un paciente inmunodeprimido Comprender la racionalidad de los estudios inmunológicos solicitados para la caracterización de un paciente inmunodeficiente Comprender la etiopatogenia del SIDA y las diferentes fases de la infección por el HIV Conocer ciertos aspectos básicos relativos a las complejas interacciones que se establecen entre el HIV y el sistema inmunitario del paciente infectado

CONTENIDOS 1. Inmunodeficiencias secundarias 1. Hipogammaglobulinemia adquirida 2. Inmunodeficiencia inducida por trasplante 3. VIH y Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 1. Introducción y epidemiología 2. Ciclo de infección por el VIH 3. SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida) 4. Diagnóstico del VIH 5. Terapia antirretroviral

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA La inmunodeficiencia secundaria, o adquirida, es la perdida de la función inmunitaria y es efecto de la exposición a diversos agentes , extrínsecos como fármacos, radiaciones, desnutrición y malnutrición, infecciones, deficiencias de etapas fisiológicas.

INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA Hipogammaglobulinemia adquirida. Su síntoma principal, la infección recurrente, se expresa de manera espontanea en adultos jóvenes. Por lo regular, los sujetos tienen concentraciones muy bajas, pero perceptibles, de inmunoglobulina total. Pueden ser también normales el numero y la funcion de sus células T, si bien existen algunos casos con defectos de estas células que pueden agravarse conforme avanza la afección. Esta suele tratarse mediante administración de inmunoglobulina, que permite a los individuos sobrevivir hasta el séptimo u octavo decenio de la vida. A diferencia de lo que ocurre en las deficiencias similares ya señaladas, no hay pruebas de transmisión genética de esta enfermedad. Las madres que sufren hipogammaglobulinemia adquirida dan a luz a lactantes normales.

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Inmunodeficiencia inducida por transplante Es resultado de exposición a uno de diversos agentes químicos y biológicos. Algunos son fármacos suministrados para combatir enfermedades autoinmunitarias como artritis reumatoide y lupus eritematoso. Los corticosteroides, de uso frecuente en trastornos autoinmunitarios, interfieren en la inmunorreacción y de este modo alivian los síntomas. De manera semejante, se induce de modo deliberado un estado de inmunodeficiencia en los sujetos sometidos a trasplante mediante fármacos inmunosupresores, como la ciclosporina A, con la finalidad de embotar el ataque del sistema inmunitario contra los órganos trasplantados.

VIH / SIDA La inmunodeficiencia secundaria mas frecuente es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), resultante de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1).

UN POCO DE HISTORIA…

PRIMEROS CASOS Se informo en Estados Unidos por primera vez en 1981 en las ciudades de Los Angeles, Nueva York y San Francisco. Cuando CDC comunicaron la aparición de casos de neumonía por Pneumocystis carinii ( P. jiroveci) en 5 hombres homosexuales, antes sanos y 26 casos de Sarcoma de Kaposi. Estos individuos tenían en común una deficiencia notable de las reacciones inmunitarias celulares y un decremento sustancial de la subpoblación de celulas T portadoras del marcador CD 4 (celulas T colaboradoras)

GRUPOS DE RIESGO Las personas que se encontraban en alto riesgo de contraerla eran varones homosexuales, individuos heterosexuales promiscuos de cualquier sexo y sus parejas, usuarios de drogas por vía intravenosa, personas que habían recibido sangre o sus productos antes de 1985 y lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH.

Al conocerse el patrón epidemiológico de la enfermedad quedó claro que el agente etiológico más probable era un microorganismo transmisible por contacto sexual, por la sangre y por los hemoderivados

Y EN 1983…… Los investigadores Luc Montagnier y Francoise Barre-Sinoussi aislaron el virus de un ganglio reactivo de un paciente con SIDA. Ellos lo denominaron virus asociado a linfoadenopatía (LAV). Recién en 1986 se pusieron de acuerdo en llamarlo: virus de la inmunodeficiencia humana

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

INCIDENCIA DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH Para la mujer: 1 evento cada 1000 actos sexuales, consumados por vía vaginal y 1 evento de transmisión cada 100 en actos sexuales conjugados por vía rectal. Esta frecuencia puede aumentar más de 10 veces en periodos de alta carga viral o en mujeres que cursan otros procesos infecciosos de transmisión sexual.

CÓMO ANDAMOS POR CASA?

En el 2012… 1284 nuevos diagnósticos en Paraguay En el 2013… 538 nuevos casos registrados de HIV 38, 67 % (157/406) clasificados como sida. http: //www. pronasida. gov. py

CICLO DE INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LAS SUPERFICIES MUCOSAS Las secreciones genitales que contienen el virus, tanto en su forma libre como asociado con leucocitos infectados, toman contacto con la mucosa receptora donde están las células que serán el blanco primario de infección: los macrófagos y las células dendríticas. Es mas probable que la transmisión desde un sujeto infectado hacia otro que no lo esta ocurra por células infectadas por el VIH, en particular macrófagos, células dendríticas y linfocitos.

COMO TRANSGREDE EL VIH LA BARRERA EPITELIAL? En su puerta de entrada el virus parece no infectar células epiteliales, podría ingresar a la lámina propia a través de las uniones celulares. Podría ser también un posible mecanismo, la capacidad de las células dendríticas asociadas a mucusa para emitir proyecciones que alcancen la luz vaginal. Es muy probable que el VIH penetre mediante microtraumatismos producidos en la mucosa durante el acto sexual, puesto que no es infrecuente.

PAPEL DE LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS En las etapas iniciales: promueven la diseminación del proceso infeccioso. Su capacidad endocítica y su posición estratégica en las mucosas, le permite endocitar el virus en su puerta de entrada. Son células presentadoras de antígeno que median la activación de células T CD 4 y CD 8 vírgenes específicas para el HIV.

INFECCIÓN POR EL VIH

INFECCIÓN POR VIH El VIH-1 infecta las células T que portan el antígeno CD 4 en su superficie; por consiguiente, ciertas cepas del virus infectan monocitos y otras células que tienen también este antígeno en su superficie. La preferencia por las celulas CD 4 se debe a una interacción de alta afinidad entre una proteina de cubierta (envoltura o env) del virus y el antígeno CD 4 de la superficie celular.

INFECCIÓN POR VIH Para que el VIH-1 infecte una célula se necesita la expresión de otras moléculas de la superficie celular, que son correceptores presentes en las células T y los monocitos. El descubrimiento de que los receptores CXCR 4 y CCR 5 sirven como correceptores para el VIH-1 en las células T y los macrófagos, respectivamente, explico por que algunas cepas de este virus infectan de manera preferencial las células T (cepas trópicas T) en tanto que otras prefieren a los macrófagos (cepas trópicas M).

INFECCIÓN POR VIH

Una cepa trópica T emplea el correceptor CXCR 4, mientras que las cepas trópicas M usan el CCR 5. Ambos correceptores del VIH, CCR 5 y CXCR 4, funcionan como receptores de quimiocinas. Como los receptores no pueden unirse de modo simultaneo al VIH-1 y a su quimiocina ligando, hay competencia por el receptor entre el virus y el ligando normal y la quimiocina puede bloquear la entrada del virus en la célula hospedadora.

INFECCIÓN POR VIH Aunque las quimiocinas compiten con el VIH por el uso del correceptor y por tanto inhiben la entrada del virus en la célula, las citocinas proinflamatorias inducen una mayor expresión de los receptores de quimiocinas sobre la superficie celular, lo que torna a las células mas susceptibles a la entrada del virus.

INFECCIÓN POR VIH Una vez que el virus entra en una célula, el RNA es transcrito de manera inversa en DNA. Esta copia, que se denomina provirus, se integra en el genoma celular y se duplica junto con el DNA de la célula. Cuando el provirus se expresa para formar nuevos viriones, la célula sufre lisis. De manera alternativa, el provirus se conserva latente en la célula hasta que alguna señal reguladora inicia el proceso de expresión

UN ÚNICO VIRUS INICIA LA INFECCIÓN El ARN viral comienza a detectarse recién a los 10 días de la infección, a esta fase en la cual no se puede detectar el virus se denomina fase de eclipse. La secuenciación de genomas virales demostró que suele ser iniciada por un único virus, denominado Virus fundador. Esto sugiere que la infección progresa de un único foco infeccioso situado en la propia mucosa expuesta y que el virus es susceptible al ataque por la respuesta inmunitaria durante esta fase.

CURSO DE LA INFECCIÓN PORVIH

FASE AGUDA La etapa inicial de la infección se presenta sin anticuerpos anti-VIH-1 perceptibles ni presencia del virus. El tiempo transcurrido entre la adquisición del virus y la muerte por inmunodeficiencia promedia 9 a 12 años. Diagnóstico: Detección de genoma viral.

FASE CRÓNICA ASINTOMATICA Mas a menudo la infección primaria pasa inadvertida y va seguida por una Fase crónica prolongada durante la cual el individuo infectado manifiesta pocos signos o ninguno de infección por el VIH-1. Diagnóstico: Detección de Ac. Western Blot Biología molecular

INFECCIÓN CRÓNICA Después de la exposición del tejido linfoide al virus, una respuesta inmunitaria en la que participan tanto anticuerpo como linfocitos T CD 8 mantiene bajo control la multiplicación vírica; después de la viremia explosiva inicial (concentraciones elevadas de virus en la circulación), el contenido de virus en la sangre circulante alcanza un estado estable.

INFECCIÓN CRÓNICA El sistema inmunitario conserva bajo control al virus durante toda la fase crónica de la infección, y la concentración vírica circulatoria a los seis meses de adquirida la infección es un buen factor de predicción del curso que seguirá la enfermedad.

CONSECUENCIA A NIVEL DE TEJ. LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSA Pese a que la carga vírica en el plasma se conserva bastante estable durante el periodo de infección crónica por el VIH, el examen de los ganglios linfáticos y el tejido de las vías gastrointestinales revela una situación diferente.

FASE SIDA El incremento de la concentracion de VIH-1 circulante (carga virica) en el plasma y la reduccion concomitante del numero de celulas T CD 4 son casi siempre el anuncio de esta primera aparicion de los sintomas. Se ha establecido cierta relación entre el numero de células T CD 4 y el tipo de infección que experimenta el paciente. Diagnóstico: Biología Molecular Recuento de linfocitos CD 4 (FCM)

DEFINICIÓN DE CASO DE SIDA (OMS) Se define a un paciente adulto con SIDA si presenta, en ausencia de otras casas de inmunosupresión, al menos dos signos mayores y uno de los signos menores. Signos mayores: Pérdida de peso de al menos 10%, diarrea crónica o fiebre prolongada. Signos menores: tos persistente, dermatitis crónica de tipo pruriginoso, herpes zoster recurrente, candidiasis bucal, herpes simple recurrente o adenopatía generalizada. La presencia de Sarcoma de Kaposi o Criptococosis meníngea es susficiente para el diagnóstico de SIDA.

DEFINICIÓN DE CASO Esta definición de caso de la OMS fue modificada en 1994 a fin de incluir los cambios propuestos por la CDC. Pacientes que presentan una de las 12 enfermedades asociadas a inmunodeficiencia celular, y otras enfermedades como cáncer de cuello de útero, tuberculosis pulmonar y neumonía recurrente y a cualquier paciente que mostrara un recuento menor a 200 linfocitos T CD 4+ /mm 3.

CATEGORIZACIÓN SEGÚN CENTERS FOR DESEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC) Categoría A: incluye a los sujetos con primoinfección y asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente Categoría B: Transtornos clínicos sintomáticos en un adolescente o adulto infectado por el HIV que no estén incluidas en los listados de la categoría C. Categoría C: incluye transtornos clínicos que permiten la definición de casos de SIDA

MARCADORES INMUNOLÓGICOS DE INMUNODEFICIENCIA GRAVE EN LOS NIÑOS

DIAGNOSTICO DEL VIH

Diagnostico serologico

WESTERN BLOT El WB, permite distinguir contra que antígenos virales se dirigen los anticuerpos de la muestra a estudiar. Existen diversos criterios de positividad de acuerdo a diferentes instituciones que los han definido, la OMS en reunión de expertos en 1990 recomendó la presencia de al menos 2 bandas de la envoltura. El resto de los patrones se considera indeterminado. Las limitaciones del WB son la complejidad de la técnica, su alto costo, la necesidad de personal altamente especializado. Además la variabilidad de la reactividad de las bandas ( gp 160, gp 120, p 24, p 17 y la gp 41). También existe diferente valor predictivo diagnóstico la existencia de las diferentes bandas. Las bandas de proteínas de la envoltura son las más especificas con bajo % de falsos (+)

WESTERN BLOT Las limitaciones del WB son la complejidad de la técnica, su alto costo, la necesidad de personal altamente especializado. Además la variabilidad de la reactividad de las bandas ( gp 160, gp 120, p 24, p 17 y la gp 41). También existe diferente valor predictivo diagnóstico la existencia de las diferentes bandas. Las bandas de proteínas de la envoltura son las más especificas con bajo % de falsos (+)

WESTERN BLOT

WESTERN BLOT

CAUSAS DE UN WB INDETERMINADO DE VIH-1 Infección por VIH-2. Seroconversión para el VIH-1. Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad. Niños nacidos de madres seropositivas. Reactividad inespecífica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Antigenemia (medición de p 24), que permite el diagnóstico durante la primoinfección, en hijos de madres VIH(+), monitorización de respuesta a TARV en algunos portadores, identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad. Cultivo viral. PCR (detección de ácidos nucleicos ).

DETECCIÓN DEL GENOMA VIRAL RT- PCR Real Time PCR

DETECCIÓN DEL GENOMA VIRAL Representative gel of subtype-specific PCR for HIV-1. Symbols indicate the primers used: Bg; β -globin. H; subtype-independent PCR for HIV-1; A, B, C; respectively, HIV-1 subypes A, B and C. The first and last lanes represent 50 bp molecular weight ladder. Two panels are shown, i. e. , PCR amplification from known HIV positive and HIV negative subjects. In the HIV negative subject, only the β-globin gene was amplified. In the HIV positive sample, products were observed for subtype-independent (H), and HIV-1 subtype A specific PCR. A faint band is observed in lane B, but, as explained in Material and Methods, this band was disregarded due to its significantly low intensity as compared to the band in H (and A).

CARGA VIRAL Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH. Se expresa en copias de ARNv /ml. Posee las principales características ser un buen marcador de laboratorio: Sensibilidad, especificidad y reproducibilidad.

UTILIDAD DE LA CARGA VIRAL Los médicos utilizan la carga viral para controlar el manejo de la terapia antirretroviral. La carga viral debería bajar un 90% luego de las 8 semanas del tratamiento y continuar bajando hasta llegar a 50 copias / m. L a los 6 meses. Esto significa que si el paciente comienza con un tratamiento y no logra los valores mencionados, se considera que dicha terapia no está funcionando adecuadamente. Además es un indicador pronóstico importante.

CAUSAS DE PCR (+) EN INDIVIDUOS SERONEGATIVOS PARA VIH Período de ventana antes de la seroconversión. Contaminación de laboratorio. Secuencias exógenos de tipo retroviral. Secuencias endógenas retrovirales o no. Hipogamaglobulinemia. Infección por virus defectivos o incompletos. Infecciones por variantes poco o no replicativas. Serorreversión por disfunciones en el sistema inmunitario.

CAUSAS DE PCR (-) EN INDIVIDUOS SEROPOSITIVOS PARA EL VIH Transmisión pasiva ( materno-fetal, transfusiones, etc. ) Mutaciones críticas en la región analizada. Presencia errática de la secuencia estudiada. Baja sensibilidad de la prueba. Error técnico. Anticuerpos con reactividad cruzada en pacientes con LES, FQ, post vacuna antiinfluenza (sólo en estos casos no hay infección VIH).

EL LABORATORIO EN EL SEGUIMIENTO Y PRÓNOSTICO DE LA INFECCIÓN VIH Existen exámenes específicos para establecer el pronóstico y clasificación de los pacientes VIH (+), (Carga viral y recuento de LTCD 4(+)) y otros que se solicitan en la primera consulta que serán de utilidad en el seguimiento del paciente y de las enfermedades oportunistas que puedan aparecer Los exámenes generales nos permiten conocer la situación basal del paciente en relación a otras infecciones latentes, dislipidemias, alteraciones metabólicas, cáncer, etc. .

CITOMETRÍA DE FLUJO Recuento de linfocitos T CD 4

LT CD 4 (+) La cifra de LTCD 4(+) de sangre periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD 4 (+) totales. Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %. Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS). Los errores se originan por la demora en el procesamiento y tienden a aumentar por unión inespecífica de los anticuerpos en las muestras congeladas. Se requieren a lo menos 2 determinaciones de LTCD 4(+) si se debe tomar una decisión terapéutica en los portadores y para su clasificación.

SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD 4(+) Ejercicio intenso: ↓ LTCD 4(+). Variaciones diurnas: aumenta en 50 -150 células en el día. Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina. Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD 4(+). Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados, en los cirróticos con hipertensión portal disminuyen. En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD 4(+) en el tercer trimestre. En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD 4(+).

¿CÓMO LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO?

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL –BLANCOS TERAPÉUTICO

EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL En muchos casos la HAART ha disminuido la carga vírica hasta niveles imperceptibles por los métodos actuales, y ha mejorado la salud de los enfermos de SIDA al punto de que estos pueden funcionar de nueva cuenta en su nivel normal.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL El éxito de la HAART en el SIDA ha abierto la discusión sobre la posibilidad de erradicar todos los virus del individuo infectado y, de esta manera, curarlo en realidad del SIDA. La mayoría de los expertos en esta enfermedad no esta convencido de esta posibilidad, sobre todo por la persistencia de células T CD 4 y macrófagos infectados de manera latente, que pueden servir como reservorio de virus infecciosos en caso de activarse el provirus.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Incluso cuando la carga vírica esta por debajo del nivel que la PCR reconoce, el sistema inmunitario puede no recuperarse lo suficiente para eliminar el virus si este empieza a multiplicarse en respuesta a cierta señal de activación. Por lo tanto, el virus puede persistir en sitios como el cerebro, en los que no penetran con facilidad los fármacos antirretrovíricos, incluso aunque no se identifique al virus en la sangre circulante.

BIBLIOGRAFIA Inmunología Celular y Molecular. Abbas – Litchman. Pillai. 7 ma Edición. Año 2012. Elsevier- Saunders. Introducción a la Inmunología Humana. Fainboim y Geffner. 6 ta Edición. Año 2011. Editorial Médica Panamericana. Immunobiology: Janeway´s immunobiology. Murphy K. , Travers P, Walport M. 7 th edition. Año 2007. Garland Science Publisher (en inglés). Roitt Inmunología - Fundamentos. 12º Ed. Año 2012. Editorial Médica Panamericana. Murray P, Rosental K, Pfaller M. Mirobiologia Médica 6 ta Ed. Elsevier Mosby, 2009.