Universidad de Talca Trombofilias Trombofilias Estados de mayor

Universidad de Talca Trombofilias

Trombofilias Estados de mayor propensión a desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.

Trombof ilias • Hereditarias • Adquiridas

Factores que participan en la trombosis • Vascular • Celular • Humoral

Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosa Diabetes Tabaquismo Hipertensión Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Postoperatorio Traumatismo Cáncer Embarazo Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico Edad Anticonceptivos orales Obesidad Arterial + + + + +

Trombosis Arterial y Venosa T. Arterial T. Venosa Flujo sanguíneo Rápido Lento Vaso sanguíneo Dañado (aterosclerosis) Sano (generalmente) Trombo Blanco Rojo Plq. +++, Fibr. , Leuc, GR+ Fibrina y GR +++ Efecto Impide irrigación normal del tejido Obstrucción; acumulación retrógrada de sangre Ejemplo Infarto miocardio T. venosa profunda (arterias coronarias) Inicio Colágeno (coag y plaq. ) F. tisular (coagulación) (Vena femoral, etc) Reducc. tono vascular: Embarazo, ACO

Trombof ilias • Hereditarias • Adquiridas

Trombofilias hereditarias l l Resistencia a la PCa (FV Leiden) Alteraciones de AT-III l l Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II) l Alteraciones de PC (tipo I y II) Alteraciones de PS Aumento de Protombina (G 20210 A) l Alteraciones de la Fibrinolisis l l l Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc. Hiperhomocisteinemia

Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa) Daño Vascular XII colágeno Calicreína VI VE XIIa PK HMWK XI HMWK IX Sist. PC XIa Ca+2 VIII VII FT VIIa Ca+2 IXa-VIIIa VIIa-FT V Ca+2 X XIII Xa-Va Ca+2 Protombina Fibrinógeno XIIIa Trombina Fibrina estable

Resistencia a la PCa l l 20 -25% de las trombosis venosas (Casos selecionados) Mutación en el gen del FV (FV Leiden) Gen FV, crom 1, 25 exones G 1691 A H 2 N A Arg Pca A A Arg Glu Trombina FV Leiden: l Menos sensible a la degradación por PCa l Actividad procoagulante normal C C COOH

Resistencia a la PCa Pruebas de coagulación 1. TTPA paciente + PCa TTPA paciente > 2, 1* Paciente pool normal > 0, 58* En TAC oral: Plasma del paciente diluido en plasma deficiente en FV Detección de la mutación en el gen del FV 2. l l (G 1691 A) Amplificación de segmento génico y estudio con enzima de restricción (Mn. I I) PCR alelo específica *Valores Lab. Hematología y Trombosis PUC

Factor V Leiden Patrón Producto Homo- Hetero. PM PCR cigoto Normal G/A A/A G/G 300 267 bp 200 bp 163 bp 100 67 bp 37 bp

Factores inhibidos por el sistema de la ATIII Daño vascular XII colágeno Calicreína VI VE XIIa PK HMWK XI HMWK IX XIa Ca+2 VIII VII FT VIIa Ca+2 IXa-VIIIa VIIa-FT V sist. ATIII Ca+2 X XIII Xa-Va Ca+2 Protombina Fibrinógeno XIIIa Trombina Fibrina estable

Anticoagulantes naturales: disminución o disfunción Múltiples mutaciones y deleciones descritas ATIII Antígeno Funcional 0, 8 -1, 3 U/ml 87 -125% PC Antígeno Funcional 0, 7 -1, 6 U/ml 72 -142% PS Total > 0, 58 U/ml Tipo I: Déficit proteína Tipo II: Alteración funcional

Mutación G 20210 A del Gen de la Protombina 5´ 3´ Gen de Protombina, 14 exones G 20210 A Síntesis de Protombina (mayor nivel en plasma; 30%) l l Pesquisa: PCR y digestión con Enzima de restricción (Hind III) “Nested” PCR Prevalencia: Europa: 1, 7 - 3% (Pacientes GG: 82%, GA: 18%, AA: 0%) Chile: 1 -2. 5% Asociación con trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar 3 -6 veces el riesgo de T. venosa ( asociado a ACO)

PT G 20210 A Heterocigoto mutado G/A Homocigoto mutado A/A Normal G/G 300 270 bp 200 148 bp 100

Homocisteína (Hcy) l Aminoácido tiól l No esencial Intermediario en el metabolismo de la Metionina l

(MTHFR)

Hiperhomocisteinemia y Trombosis l l l Daño directo del endotelio Disminución de expresión de la Trombomodulina Disminución de actividad de la PC Aumento de actividad de FV Aumento de la actividad plaquetaria

Homocisteína Plasmática (p. Hcy) Aumenta l Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso) l Defectos genéticos del metabolismo Medición l l Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), ELISA Homocisteína total (8, 8 ± 0, 3 µM/L) Tratamiento Acido fólico Homocisteína l Acido fólico

5, 10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) Mutación C 677 T Ala Val (PCR y enzima de restricción) MTHFR termolábil de Homocisteína plasmática (p. Hcy) Factor de riesgo de Trombosis

Hiperfibrinogenemia

Factores de riesgo se potencian Ejemplos Factor de riesgo FV Leiden Obesidad FV Leiden+ Obesidad Riesgo relativo de trombosis arterial 2, 5 3, 7 19, 3

Adhesión y agregación plaquetaria Participación de GPs plaquetarias GPIIb-IIIa Fibrinógeno Plaqueta GPIa-IIa GPIb-IX Fv. W Endotelio dañado

Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria l l l Plaquetas contribuyen al trombo arterial Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP) GP plaquetarios son polimórficas l Sistemas antigénicos (HPA-1, -6) l Asociación con trombosis arterial I. miocardio GPIa C 807 T Normales 1, 5 -2 GPIIIa HPA-1 b 22% GPIb VNTR* D * 4 isoformas: A-D; D más grande; Santoso S y cols 12% p 0, 01 Pereira J y cols Murata M y cols T: número de GPIa

Trombof ilias • Hereditarias • Adquiridas

Trombofilias adquiridas • Ac antifosfolípidos (a. FL) • Ac Inducidos por heparina (Ac. IH)

CLASIFICACIÓN DEL SAF • Primario • Secundario Enf. Auntoinmunes Neoplasias LES Lupus probable Otras mesenquimopatías Tumores sólidos Neoplasias hematológicas Inducido por drogas Asociado a infección • Variantes del SAF catastrófico Asociado a otros Sínd. microangiopáticos Síndrome de hipoprotrombinemia • SAF seronegativo

Antígenos • Beta-2 Glicoproteína I (b 2 GPI) • Protrombina (PT) • Proteínas del Sistema Proteína C • PC, PS, Trombomodulina • Anexina-V • Kininógeno de alto peso molecular • Fosfolípidos aniónicos: FS, CL

b 2 GPI NH 2 I Patrón de PM k. Da b 2 GPI II 88 200 97 III 68 50 43 247 306 IV 316 V 29 C C 281 CC +k. N ++k E C kk + + C 288

Mecanismos Trombogénicos de los Ac a. FL Inhibición de anticoagulantes naturales Sistema PC Anexina V Activación celular • Plaquetas Liberación de Micropartículas Aumento TXA 2 • Células endoteliales Desbalance TXA 2 / PGI 2 Up regulation de Moléculas de Adhesión Activación celular Aumento expresión FT Aumento unión de Protrombina • Monocitos Aumento expresión de FT en monocitos circ.

Pruebas Diagnósticas • ELISAs de fase sólida • Anticoagulante Lúpico • Citometría de flujo E

a. CL clásico Unidad a. CL Ig. G a. CL Ig. M Leve Moderado Alto 12 -39 40 -80 >80 GPL MPL Asociación clínica de a. CL Ig. G moderado o alto Ig. M e Ig. A menos frecuente Persistente

Anticoagulante Lúpico (AL) Prolongación de Pruebas de Coagulación Pruebas para pesquisa • d. TTI Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida • KCT Tiempo de Coagulación con Kaolin • d. RVVT Tiempo de Veneno de Vívora de Russell

Pesquisa de AL* Normaliza Prueba de Coagulación (d. TTI, KCT, d. RVVT) Anormal Deficit de factor(es) Normal Prueba coagulación AL Paciente+Normal No normaliza Prueba de Neutralización (con FL plaq. ) Anormal * Subgrupo de a. CL y a. PT Otro Inhibidor

Situación actual en nuestro grupo

Publicaciones ISI Prevalence and isotype distribution of antiphospholipid antibodies in unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis. Clin Rheumatol. 23(2): 129 -33, 2004. Patients with essential hypertension present higher levels of s. E-selectin and s. VCAM-1 than normotensive volunteers. Clin Exp Hypertens. 25(8): 517 -23, 2003. Prevalence of antiphospholipid antiplatelet antibodies in human immunodeficiency virus (HIV)-infected Chilean patients. J Clin Lab Anal. ; 17(6): 209 -15, 2003. Antiphospholipid antibodies in Chilean patients with systemic lupus erythematosus. J Lab Clin Med. 140(5): 336 -41, 2002. Vascular access trombosis is not related to presence of antiphospholipid antibodies in patients on chronic hemodialisis. Nephron. 92(4), 2002. Prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en embarazadas sin factores de riesgo obstétrico en Talca, Chile. Medicina Clínica. 118(1), 2002.

Papers enviados • a. FL y plaquetas (review) • FV leiden y PT G 20210 A Paper en revisión ingles • Ac. IH en Hemodializados Proyectos en ejecución • Polimorfismos de la B 2 GPI • a. FL en AR Proyecto en preparación a. FL en TVP

Contactos • Dr. Jaime Pereira G, PUC • Dr. Ricardo Forastiero, Argentina • Dra. Silvia Pierangeli, USA • Dr. Antonio Cabral, México • España….