Universidad de Monterrey Departamento de Ciencias Clnicas Medicina

Universidad de Monterrey Departamento de Ciencias Clínicas Medicina Familiar ANEMIA Dra. Lucero García Aranda

A N EM I A ANEMIA Disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina por debajo de los límites considerados normales para un sujeto… teniendo en cuenta factores como: edad, sexo, condiciones medioambientales y estado fisiológico.

A N EM I A Criterios según la OMS: • Hb < 13 g/dl en varón adulto • Hb < 12 g/dl en mujer adulta • Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada (1 y 3 trimestre; menos de 10. 5 en el 2 trimestre) • Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o mas de la cifra de Hb habitual de un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo. Tener en cuenta las posibles variaciones del volumen plasmático. Así en situaciones de hemodilución puede producirse una pseudoanemia dilucional (Ej. embarazo, ICC, hipoalbuminemia)

A N EM I A MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Se deben a la hipoxia celular y al desarrollo de mecanismos de compensación. • Varían según la etiología, intensidad y rapidez de la instauración de la anemia. SÍNTOMAS: Astenia, laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos, vértigos, falta de concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico anginoso. EXPLORACIÓN FÍSICA: Palidez muco-cutánea (piel, conjuntivas, mucosas, lecho ungueal), soplo sistólico en ápex o foco pulmonar, taquicardia, signos de IC, etc.

A N EM I A ¿Qué parámetros nos indican anemia y el tipo de anemia? Globulos Rojos (RBC) 4. 4 - 5. 9 x 106 /mc. L • Menos de 4. 4= anemia Hemoglobina Volumen Corpuscular Medio (VCM) Hb Corpuscular Media (HCM) 12 - 17. 7 g/dl 80 -100 f. L 27 -31 pg • Debajo indica una cifra baja de eritrocitos= anemia • < 80 Microcítica • >100 Macrocítica • < 27 Hipocrómica

A N EM I A <20 ml/h 140 -450 mil/ml VSG y plaquetas elevados son otros parámetros quese pueden encontrar en algunos casos de anemia sobretodo en anemia de las enfermedades crónicas junto con otros reactantes de fase aguda.

A N EM I A CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA MICROCÍTICAS • Anemia ferropénica • Anemia de enfermedad crónica • Talasemias NORMOCÍTICAS • HEMOLÍTICAS • Esferocitosis • Deficiencia de G 6 PD • Células falciformes • Anemia hemolítica autoinmune • NO HEMOLITICAS • Pérdida de sangre • Enfermedad crónica • Anemia aplásica MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS • Deficiencia de Vitamina B 12 • Deficiencia de ácido fólico NO MEGALOBLASTICAS • Hipotiroidismo • Enfermedad hepática • Síndrome mielodisplásico

A N EM I A El diagnóstico de anemia NO ES un diagnóstico final, HAY QUE BUSCAR LA CAUSA SUBYACENTE

ANEMIA MICROCÍTOCA HIPOCRÓMICA

A N EM I A ANEMIA FERROPÉNICA • La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia. • Se debe al desequilibrio ocasionado por la pérdida excesiva o la ingesta insuficiente de hierro. • La pérdida de sangre es la causa mas importante de la deficiencia de hierro: • Pérdida GI • Pérdidas genitourinarias • Otras causas: • Deficiencia en la dieta • Disminución en la absorción • Incremento de los requerimientos (embarazo) • Secuestro de hierro

A N EM I A El hierro se encuentra en todas las células del organismo, participando en varias funciones vitales: • Transporte de oxígeno • Uso y almacenamiento de oxígeno en los músculos mediante la mioglobina • Como medio de transporte de electrones al interior celular, mediante los citocromos • Participando en reacciones enzimáticas en varios tejidos. DEFICIENCIA ALTERACIÓN DE ESTAS FUNCIONES

A N EM I A La cantidad total de hierro depende de: su ingesta, su pérdida y su almacenamiento. La mayoría del hierro (>70 por ciento) es funcional mientras que el resto es utilizado en su transporte y almacenamiento Más del 80% del hierro funcional se encuentra en forma de Hb y el resto forma parte de la mioglobina y de las enzimas respiratorias intracelulares. El ALMACENAMIENTO es fundamentalmente en forma de FERRITINA y menos en hemosiderina, mientras que el TRANSPORTE en sangre es realizado a través de la TRANSFERRINA. Solubl e Sólida

A N EM I A Todas las células que necesitan hierro, expresan receptores para transferrina en su membrana citoplasmática La transferrina se une a su receptor en los eritroblastos en el sitio donde transporta los dos átomos de hierro, posteriormente el complejo transferrina-hierroreceptor es internalizado sin sufrir ningún tipo de transformación enzimática. Una vez liberados los átomos de hierro que son transferidos hacia la mitocondria, el complejo transferrina-receptor es devuelto a la superficie externa de la membrana en donde la transferrina es liberada para que pueda reiniciar el ciclo El hierro que no es utilizado en la eritropoyesis es almacenado por la ferritina, proteína que representa la principal fuente de hierro en el organismo en hepatocitos, médula ósea o plasma

A N EM I A Por lo general existe un equilibrio entre la absorción y pérdida: • Se absorbe 1 mg diario (estómago, duodeno, yeyuno superior) • Se pierde 1 mg diario (exfoliación de la piel y mucosa) DIAGNÓSTICO SÍNTOMAS Y SIGNOS Fatiga, debilidad, mareo, palpitaciones, taquicardia, cefalea, tinitus, palidez, pica, intolerancia al ejercicio, taquipnea. Síndrome de Plummer-Vinson (adherencias esofágicas: disfagia) LABORATORIO • Anemia microcítica-hipocrómica • Hierro sérico bajo • CTCH alta (capacidad total de captación del hierro) • Ferritina menor a 30 mcg/l • Biopsia de médula ósea y tinción con azul de Prusia que muestran ausencia de las reservas de hierro.

A N EM I A TRATAMIENTO • Hierro por vía oral • Sulfato ferroso 1 tab 300 mg al día (aporta 60 mg de hierro elemental). Se pueden dar hasta 180 mg de hierro según la magnitud de la deficiencia. (tmb pueden utilizarse gluconato o fumarato ferroso) • El ambiente ácido facilita su absorción, es por eso que deben evitarse los antiácidos horas después de la administración de hierro. • Efectos colaterales: malestar GI, estreñimiento, heces negras. • Esperamos una respuesta apropiada con la corrección de la mitad de la disminución del valor del Hto en 3 semanas, con regreso a los valores basales después de 2 meses. • La terapia con hierro debe mantenerse durante 3 a 6 meses después de la recuperación de los valores hemáticos normales para reponer las reservas de hierro. • Hierro por vía parenteral • Por intolerancia a la vía oral, malabsorción concomitante, pérdida de sangre que no se puede interrumpir.

A N EM I A ¡¡ALIMENTACIÓN ADECUADA!! Hígado, pescado, granos integrales, verdura de hoja verde, semillas y frutos secos.

A N EM I A ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Dentro de los mecanismos fisiopatológicos implicados en su génesis se encuentran: • Disminución de la vida media de los eritrocitos • Menor respuesta ala eritropoyetina y síntesis de la misma • Trastornos del metabolismo del hierro que llevan a alteraciones en su reutilización.

A N EM I A ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA • Esta anemia suele ser leve, por lo que los síntomas y signos son leves o inexistentes. • La debilidad, pérdida de peso y palidez son signos de enfermedad crónica reconocidos desde la antigüedad. • Enfermedades crónicas como neoplasias, infecciones crónicas, enfermedades de la colágena, producen anemia microcítica hipocrómica. • LABORATORIO • Hb levemente baja (10 -11 g/dl) • HCM baja • VCM normal o bajo • Reactantes de fase aguda elevados • Se acompaña de disminución en la síntesis de transferrina por lo que el hierro sérico y la CTCH a menudo son bajas. • Ferritina sérica normal o alta. • TRATAMIENTO -El tratamiento debe enfocarse al padecimiento subyacente. -Eritropoyetina -En pacientes con Hb menor a 10 g/dl sintomáticos y con cardiopatía pueden requerir transfusión.

A N EM I A TALASEMIAS • Se aplica el término para el grupo de hemoglobinopatías que se caracterizan por la producción deficiente de una o más cadenas peptídicas normales de globina. • Los índices de síntesis anormal suelen originar eritropoyesis no efectiva, hemólisis y diversos grados de anemia. • Las talasemias se clasifican según la cadena de globina cuya cantidad es deficiente en comparación con su cadena complementaria. • Las dos formas principales son la talasemia alfa y la talasemia beta. LABORATORIO • Hb baja • VCM baja • Aumento en la cuenta de eritrocitos

A N EM I A TALASEMIA BETA n Severa anemia microcítica, hipocrómica y hemolítica, rápidamente progresiva durante el segundo semestre de la vida. n Requieren repetidas transfusiones para evitar la gran debilidad y la descompensación cardíaca. Frecuentemente requieren esplenectomía n Presentan hipertrofia del tejido hematopoyético: la cortical ósea se adelgaza (porque se expande la médula ósea) lo que conduce a fracturas óseas patológicas, falta de neumatización de los senos maxilares, los huesos de la cara y el cráneo se deforman dando lugar a una cara peculiar (prominencia de los dientes incisivos superiores, separación de las órbitas), aumenta el tamaño del hígado y el bazo. n Tienen hemólisis aumentada (los hematíes que contienen Hb alterada son destruidos masivamente). Desarrollan hemosiderosis (depósito en todos los tejidos del hierro liberado tras la hemólisis) n Es frecuente la presencia de cálculos biliares por la hemólisis crónica. n Adquieren un color pardo-verdoso por la anemia, la ictericia y la hemosiderosis. Se detiene el crecimiento, se retrasa la pubertad y finalmente se produce un insuficiencia cardíaca n El trasplante de médula ósea supone la curación, pero es una técnica no exenta de complicaciones y que requiere un donante compatible y no afecto de la enfermedad.

A N EM I A Los pacientes con talasemias menores casi siempre permanecen asintomáticos y deben tratarse sólo cuando sea necesario. Los pacientes con talasemia mayor requieren atención Hematología A las personas con antecedente personal o familiar de talasemia se les debe ofrecer asesoría genética cuando planean formar una familia.

ANEMIAS MACROCÍTICAS

A N EM I A ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Son una familia de trastornos cuyas alteraciones típicas de la sangre y médula ósea se deben a un daño en la síntesis del DNA. Déficit de

A N EM I A ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B 12 • La Vit B 12 participa en la conversión de metilmalonil-Co. A a succinil-Co. A y además participa en la metilación de homocisteína a metionina (esta ultima necesaria par la síntesis de timidina, componente del ADN) • Ya que se encuentra en todos los productos animales, solo las personas con dietas inusuales (vegetarianos estrictos) ingieren cantidades insuficientes. • Casi siempre refleja un defecto en la absorción y/o en el transporte de la vitamina. • FACTOR INTRÍNSECO: necesario para su absorción • Anemia perniciosa (autoanticuerpos contra las células parietales= baja producción de factor intrínseco) Se caracteriza por la incapacidad de absorber vitamina B 12 debido a la falta de factor intrínseco. • El hígado contiene 2000 -5000 mcg de Vit B 12, como las pérdidas diarias son de 3 -5 mcg el cuerpo tiene suficientes reservas por lo que la deficiencia se desarrolla más de tres años después de que cesa su absorción.

A N EM I A SÍNTOMAS Síntomas generales de anemia, palidez, pérdida de peso, fatiga, mareo, ictericia, síntomas abdominales, SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS (parestesias en manos y pies), trastornos en la visión, gusto, olfato, propiocepción y sensibilidad a la vibración. LABORATORIO • Anemia macrocítica • Niveles de Vit B 12 menores a 100 pg/ml • Neutrófilos hipersegmentados • Pudiera existir pancitopenia • DHL puede estar muy aumentada >500 U • Si no se trata, puede conducir a la desmielinización de la columna posterior de la médula espinal lo que produce ataxia espástica y demencia.

A N EM I A Uso no rutinario

A N EM I A ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO • Las reservas de folato solo duran 4 -5 meses • El organismo requierede 75 -100 mcg diarios de ácido fólico, que se encuentra en verduras de hoja verde, frutas, nueces, leguminosas, germen de trigo, hígado. • El folato participa en la síntesis de timidina. • Puede deberse a ingesta inadecuada, malabsorción intestinal, anticonvulsivos y anticonceptivos orales que predisponen a su malabsorción, antineoplásicos, antipalúdicos, trimetoprim inhiben la enzima necesaria para reponer el folato intracelular o también si se elevan los requerimientos y éstos no se cumplen. • ALCOHOLISMO: • afecta el procesamiento intracelular de folato. • suprime la función de la médula ósea • Tienden a consumir menos alimentos ricos en ácido fólico como verduras de hoja verde.

A N EM I A SÍNTOMAS Palidez, pérdida de peso, fatiga, mareo, síntomas abdominales. NO MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS LABORATORIO • Anemia macrocítica • Niveles séricos o eritrocitarios de folato disminuidos • Niveles normales de Vit B 12 • Neutrófilos hipersegmentados TRATAMIENTO • Consumir alimentos ricos en ácido fólico (verduras de hoja verde, frutas, nueces, leguminosas, germen de trigo e hígado) • Complementos orales de 1 mg al día. • La corrección total se alcanza en 6 a 8 semanas.

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

A N EM I A ANEMIA HEMOLÍTICA Hemólisis hace referencia a cualquier circunstancia en la que la vida de los eritrocitos se reduzca a menos de 120 días El bazo y las células del sistema retículoendotelial son las encargadas de la destrucción de los glóbulos rojos envejecidos, siendo reutilizados parte de los productos de la degradación de la hemoglobina.

A N EM I A ANEMIA HEMOLÍTICA • Anemia hemolítica autoinmune: poco común. Ac aberrantes. Enfermedades subyacentes, linfoma, enfermedad del tejido conectivo, etc. Tx: glucocorticoides (prednisona) • Anemia hemolítica inducida por drogas: la hemólisis es leve, mecanismo de daño inmunológico a los glóbulos rojos mediado por las drogas. La droga actúa con alta afinidad por una proteína del eritrocito a la que se adhieren los AC contra la droga y provocar hemólisis. Al suspender la droga, se corrigen los síntomas. • Anemia hemolítica inducida por la gestación: es inexplicable y poco común, se desarrolla hemólisis severa temprano durante la gestación y desaparece en pocos meses después del parto. Hay falta de evidencia de un mecanismo inmunológico o alteraciones. • Hemoglobinuria paroxística nocturna: es un trastorno de la célula madre hematopoyética que forma plaquetas, granulocitos y eritrocitos anormales. Es adquirida y se debe por un clon anormal de células por mutación del gen PIG-A. Se manifiesta como una anemia hemolítica. • Síndrome de HELLP: hemólisis + enzimas hepáticas elevadas + plaquetas bajas • Esferocitosis hereditaria: deficiencias de las proteínas de membrana que deforman al eritrocito. (deficiencia de espectrina)

A N EM I A ANEMIA HIPOPLÁSICA Y APLÁSICA • Anemia aplásica es una complicación grave, se diagnostica cuando se documenta anemia, trombocitopenia, leucopenia y médula ósea con hipocelularidad acentuada. • En un tercio de los casos esta inducida por drogas o sustancias químicas, infecciones, radiación, leucemia y trastornos inmunes. • El defecto funcional básico es la disminución notoria en las células troncales de la médula ósea. • Tx: transplante de médula ósea o de las células troncales

A N EM I A HEMOGLOBINOPATÍAS • La Hb drepanocítica (Hb S) es producida por la sustitución de un ácido glutámico por valina en una de las cadenas beta de la Hb. • La anemia drepanocítica (enfermedad SS), la enfermedad de células falciformes por Hb C (enfermedad SC) y la enfermedad de células falciformes por talasemia beta (enfermedad talasemia S -beta) son las formas más comunes de las hemoglobinopatías drepanocíticas. • La forma bicóncava del eritrocito se pierde, volviéndose en forma de media luna o de hoz.

A N EM I A • Los eritrocitos con Hb S se tornan falciformes cuando se desoxigenan y se producen la agregación de la Hb. • La constante transformación y recuperación drepanocítica producen daños en la membrana y la célula, esto en la clínica se traduce como los periodos de drepanocitosis, en donde se producen infarto e isquemia de varios órganos. • Aunque la anemia drepanocítica está presente al nacer, los síntomas generalmente no ocurren hasta después de los 4 años de edad. Esta anemia se puede volver potencialmente mortal. Se pueden presentar “crisis” o episodios dolorosos y agudos causados por vasos sanguíneos bloqueados y órganos dañados. • La anemia drepanocítica se hereda como un rasgo autosómico recesivo, lo que significa que se presenta en alguien que haya heredado la hemoglobina S de ambos padres

A N EM I A • La necrosis isquémica de varios órganos, en especial de la médula ósea, provoca dolor severo, denominado crisis drepanocítica que se hacen más frecuentes y las infecciones y complicaciones pulmonares son más comunes. • Por lo tanto, el término “crisis depranocítica” debe ser aplicado sólo después de excluir otras causas posibles de dolor o fiebre o reducción de las concentraciones de Hb. • El origen del dolor es el intenso secuestro de eritrocitos falciformes con infartos de varios órganos. • El infarto agudo se acompaña por lo general de dolor severo, es común el dolor óseo intenso, ya que por lo común hay compromiso de la médula ósea.

A N EM I A TRATAMIENTO • Los pacientes necesitan tratamiento continuo, incluso si no están experimentando una crisis de dolor. Se requiere un suplemento con ácido fólico, un elemento esencial en la producción de células, debido a la rápida renovación de glóbulos rojos. • El propósito de la terapia es manejar y controlar los síntomas y tratar de limitar la frecuencia de las crisis. • Durante la crisis drepanocítica, es posible que sean necesarias ciertas terapias. El tratamiento del dolor es crucial y dichos episodios dolorosos se tratan con analgésicos e hidratación adecuada. Los medicamentos no narcóticos pueden ser efectivos, pero algunos pacientes requerirán medicamentos narcóticos. • Los trasplantes de médula ósea pueden ser curativos. Esta terapia se indica únicamente en una minoría de pacientes, especialmente debido al alto riesgo del procedimiento y su precio.

A N EM I A CONCLUSIÓN La anemia no es el diagnóstico definitivo, hay que BUSCAR la causa subyacente y corregirla. Conocer los valores normales para cada sexo y grupo de edad para usarlos como referencia Conocer qué parámetros de la BH nos orientan a la existencia de la anemia y el TIPO de anemia. Es imperativo dar el tratamiento específico, pues solo corregir la anemia temporalmente, puede incluso empeorar al paciente si no se trato la causa.

A N EM I A Gracias!