UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES TC EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL NO TRAUMÁTICO EN MUJERES EMBARAZADAS Elizabeth Lazarus, MD Martha B. Mainiero, MD William W. Mayo-smith, MD Patricia K. Spencer, MD Radiology: Volumen 244: Numero 3. septiembre 2007 Prentado por: DR. CARLOS PARALES

Introducción • enfermedades como alteraciones ginecológicas, gastrointestinales y genito-urinaria se pueden presentar como dolor abdominal durante el embarazo, junto con apendicitis siendo la enfermedad más común que requiere cirugía • El diagnóstico clínico de la condición patológica intraabdominal en mujeres embarazadas es complicada por los cambios simultáneos anatómicos y fisiológicos maternos Ej: La leucocitosis es difícil de evaluar en embarazadas, La hidronefrosis y el desplazamiento de órganos intra-abdominales incluyendo el apéndice por el útero grávido pueden confundir la presentación clínica.

Introducción • Una demora en el diagnóstico de muchas de las causas de dolor abdominal puede ser amenazante para la madre y el feto. Por lo tanto, la imagen es frecuentemente usada para ayudar a clarificar un cuadro clínico confuso • El ultrasónido es ampliamente usado como la modalidad diagnóstica inicial porque éste carece de radiación ionizante • Aunque la tomografía computarizada es un estudio infrecuente en el embarazo, es una modalidad diagnóstica sensible en la evaluación de causas comunes de dolor abdominal tales como sospecha de apendicitis, obstrucción intestinal, pancreatitis y cálculos en el tracto urinario de la población adulta no embarazada.

Introducción • la tomografía ha sido evitada tradicionalmente durante el embarazo debido a la radiación , pero un diagnóstico preoperatorio oportuno y exacto de apendicitis es clave, porque con diagnósticos demorados el feto y la madre incrementan la morbilidad y la mortalidad. • La resonancia magnética también ha sido usada en la evaluación del dolor abdominal durante el embarazo, pero el rol preciso todavía no ha sido definido.

Objetivo: • El propósito de nuestro estudio fue para determinar retrospectivamente la sensibilidad y especificidad de la tomografía para el diagnóstico de apendicitis en mujeres embarazadas con dolor abdominal no traumático • Y para comparar retrospectivamente los hallazgos en la tomografía y el ultrasonido en pacientes que se le han practicado los 2 exámenes, usando la cirugía o el seguimiento clínico como la referencia estándar.

Materiales y Métodos • Se realizó una investigación retrospectiva de la base de datos del departamento de radiología del Rhode Island Hospital and Women and Infants Hospital, para identificar todas las mujeres embarazadas desde Septiembre del 2. 000 a Octubre del 2. 004 que fueron sometidas a una tomografía computarizada de abdomen y pelvis cuya indicación fue dolor abdominal no traumático

Materiales y Métodos • 80 TC fueron realizados en 78 pacientes. La edad promedio de las pacientes fue 25. 9 años (rango de 17 – 43 años). La edad gestacional promedio al tiempo de la tomografía fue de 23 semanas (rango de 5 – 40 semanas). 20 pacientes (15% ) fueron en el primer trimestre del embarazo , 41 (53%) en el segundo trimestre y 26 (33%) en el tercer trimestre.

Materiales y Métodos • La indicación clínica para la tomografía fue de sospecha de apendicitis (n = 55), dolor abdominal generalizado (n = 13) , cálculo del tracto urinario (n=9) , obstrucción del intestino delgado (n=1), íleo post operatorio (n=1), y metástasis de cáncer gástrico (n=1). • 52 ultrasonidos fueron realizados en nuestro grupo de 78 pacientes

Materiales y Métodos • TC: Antes de realizar el examen de tomografía, se obtuvo el consentimiento informado. • Los exámenes de tomografía fueron realizados con 1 sola fila de detectores (General Electric) , con 4 fila de detectores (General Electric) o 16 filas de detectores (Siemens). • 49 tomografías fueron hechos contraste intravenoso y oral. 20 fueron hechos contraste oral solamente y 11 fueron hechos sin contraste. • La dosis promedio de radiaciòn fue de 16 m. Gy.

Materiales y Métodos • US: Todos los exámenes de ultrasonido fueron realizados maximo 48 horas antes de las tomografías (rango 1 – 48 horas).

Registro de exámenes y resultados • Se consideró diagnóstico para apendicitis a un estudio de imagen solamente si el término apendicitis estaba impreso en el reporte. • Los hallazgos de tomografía y ultrasonido fueron considerados normales si se reportó hidronefrosis debido al embarazo

Resultados • de las 80 tomografía los hallazgos normales fueron en 51 (64%) y anormales en 29 (36%) (tabla 1 – figura 1). Las dos anormalidades más frecuentes fueron apendicitis (n=13) y cálculo del tracto urinario (n= 6).

Resultados • De los 13 diagnósticos de apendicitis en tomografía (Figura 2) , 1 fue hecho en ultrasonido (Tabla 2). En 12 de 13 pacientes con apendicitis diagnosticada en tomografía el diagnóstico fué confirmado quirúrgicamente.

Resultados

Resultados • 1 paciente diagnosticada en tomografía con apendicitis no fué quirúrgica y fué dada de alta con diagnóstico final de hiperemesis • 1 paciente con ultrasonido y una tomografía interpretados como normal se le realizó 1 apendicectomía por apendicitis aguda 24 horas después • y 1 paciente con hallazgos Tomográficos normales fué sometida a una apendicectomía cuyo diagnóstico patológico fué apéndice normal. • La sensibilidad calculada de tomografía para el diagnóstico de apendicitis fue 92% (12 de 13 exámenes), y la especificidad fue 99% ( 66 de 67 exámenes).

Resultados Seis pacientes tuvieron cálculo urinario diagnosticado en tomografía (Figura 3) y uno de esos pacientes requirió remoción citoscópica del cálculo

Resultados Un paciente con una historia cirugía gástrica tuvo una tomografía y ultrasonido inicial que mostraron dilatación de intestino delgado, diagnosticado como íleo. Sus síntomas empeoraron y se repitió una tomografía dos días más tarde demostrando nuevos hallazgos de volvulos, obstrucción de intestino delgado y trombosis venosa mesentérica, que lo llevó a cirugía a corregir una hernia con un vólvulo intestinal incarcerado (Figura 4).

Resultados -2 pacientes tuvieron cálculos biliares identificados en tomografía -En 2 pacientes adicionales se demostró colelitiasis por ultrasonido que no fue vista en tomografía -1 paciente tuvo hallazgos tomográficos de hernia diafragmática complicada por un vólvulo gátrico requiriendo corrección quirúrgica de emergencia - 1 paciente tuvo hallazgos indicativo de un cecal bascule que no requirió intervención quirúrgica - 1 paciente con cáncer gástrico conocido y dolor abdominal tuvo un examen tomográfico que demostró linfadenopatías abdominales en relación a enfermedad metastásica

Resultados -el valor predictivo negativo general de la tomografía en nuestro estudio fue 94 % (48 de 51 exámenes) y el valor predictivo negativo para apendicitis fue 99% ( 66 de 67 exámenes). - De los 51 exámenes tomográficos con hallazgos normal 2 fueron en pacientes que tuvieron hallazgos de cálculos biliares en ultrasonido - 1 paciente con hallazgos de ultrasonido y tomografía interpretado como normal fue sometido a una apendicectomía por apendicitis aguda 24 horas más tarde

Resultados -51 de 55 pacientes (93%) tuvieron un RN nacido vivo a termino. - 1 paciente tuvo un parto prematuro de 30 semanas tres días después de la tomografía que demostró enfermedad metastásica de un cáncer gástrico conocido -2 pacientes tuvieron un parto vaginal de fetos no viables de 18 y 22 semanas de gestación; En el primer paciente el parto fue por sepsis inexplicable 7 días después de la tomografía; La segunda paciente tuvo parto provocado por corioamninitis cinco días después del la tomografía con hallazgos normales - 1 paciente el feto murió en el útero a las 26 semanas de gestación, cuatro semanas después de la tomografía con hallazgo normal.

Comparación de hallazgos de tomografía y ultrasonido -En 52 pacientes se hizo US primero y luego la TC. - En 46 paciente el US fue normal (88%) -En 6 pacientes US anormal (12%) -Hallazgos anormales incluídos los cálculos biliares (n=3), hidronefrosis secundaria a obstrucción (n=1), dilatación de intestino delgado (n=1), y posible apendicitis (n=1). - De los 46 pacientes con Us normal la tomografía proporcionó información diagnóstica importante en 14 (30%). de esos 14 pacientes 9 (64%) con hallazgos tomográficos positivos que requirieron tratamiento quirúrgico

DICUSIÓN - Se debe hacer una TC en dolor abdominal cuando los beneficios superan los riesgos - Se encontró que para las mujeres embarazadas con dolor abdominal y ultrasonido normal, la tomografía aportó información importante en el 30 %. - Hallazgos de varios estudios han mostrado que la resonancia magnética es útil en pacientes embarazadas. La mayoría de estas publicaciones se han hecho después del período de tiempo de nuestro estudio - El uso del medio de contraste de gadolínio en embarazadas no es aconsejable porque carece de seguridad, muy diferente a la situación del medio de contraste yodado de la tomografía

DICUSIÓN -la resonancia magnética no permitió una fácil identificación de cálculos en el tracto urinario, ni un apendicolito en el sitio de una apendicitis aguda. - Encambio La tomografía puede ser usada para identificarlos con su localización y tamaño. - la radiación tiene un riesgo teórico del incremento de cambios del feto para el desarrollo de cáncer en la niñez. Desafortunadamente esos riesgos son difíciles para detectar debido a que ellos pueden ocurrir muchos años después de la exposición. -. El riesgo de pérdida fetal en el apéndice perforada es aproximadamente del 20%.

GRACIAS