UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES INSTITUTO DE INVESTIGACIONES MEDICAS

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES INSTITUTO DE INVESTIGACIONES MEDICAS “ALFREDO LANARI” FACULTAD DE MEDICINA Constipación crónica Dra. Ana Valentina Ludueña Jueves 30 de noviembre de 2017

Constipación crónica Prevalencia : 20% en población general 40% en mayores de 60 años Trastorno funcional idiopático/SÍNTOMA Uno de los 5 motivos de consulta gastroenterológicos más frecuentes. 2

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Caso clínico Mujer de 44 años Multípara Motivo de Consulta: Deposiciones diarias con esfuerzo defecatorio excesivo y sensación de evacuación incompleta. ¿ Tiene CONSTIPACIÓN ? 4

¿Cómo definimos la constipación? Esfuerzo defecatorio 79% Heces duras 71% Deposiciones poco frecuentes 57% Sensación de evacuación incompleta 54% Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25: 599 -608. ¿ Cómo la definimos ? Criterios de ROMA IV 5

Síntomas presentes al menos durante 3 meses, con incio dentro de los 6 meses previos al diagnóstio 6

. Escala de Bristol 7

Interrogatorio Criterios diagnósticos Medicación Signos de alarma Factores de riesgo Respuesta ante el deseo defecatorio Dolor abdominal asociado ( D/d : SII-C ) Disfunción defecatoria : -Esfuerzo expulsión -Evacuación rectal incompleta -Maniobras digitales • • 8

• • • Caso clínico 55 años MC: control de salud Constipado de mas de 10 años de evolución 2 deposiciones semanales ( Bristol 2) Mayor esfuerzo defecatorio ( últimos 6 meses) No fármacos No DBT Sedentario. Baja ingesta de fibras ¿Laboratorio de rutina? ¿Estudio del tránsito colónico? ¿ Tacto Rectal ? 9

Laboratorio de rutina • Inicio de constipación en MAYORES DE 50 años • Sangrado • Pérdida de peso 10

• • • Caso clínico 55 años MC: control de salud Constipado de mas de 10 años de evolución 2 deposiciones semanales ( Bristol 2) Mayor esfuerzo defecatorio ( últimos 6 meses) No fármacos No DBT Sedentario. Baja ingesta de fibras ¿Laboratorio de rutina? Según juicio clínico ¿Estudio del tránsito colónico? ¿ Tacto Rectal ? 11

¿Definir tránsito normal o lento? • • Transito lento ≠ disfunción motora primaria 50% TCL se asocia a trastornos defecatorios Igual tto de inicio en TCN o TCL. Baja prevalencia de Inercia Colónica 12

• • • Caso clínico 55 años MC: control de salud Constipado de mas de 10 años de evolución 2 deposiciones semanales ( Bristol 2) Mayor esfuerzo defecatorio ( últimos 6 meses) No fármacos No DBT Sedentario. Baja ingesta de fibras ¿Laboratorio de rutina? ¿Estudio del tránsito colónico? inciar tto ¿ Tacto Rectal ? No es necesario para 13

Tacto rectal - evaluar tono rectal -disfunción del piso pelviano -CA de recto -rectoceles, sangrado, fisuras, etc 14

Tacto rectal • Disfunción defecatoria : Sensibilidad 86% Especificidad 72% 15

Caso clínico • • • 55 años MC: control de salud Constipado de mas de 10 años de evolución 2 deposiciones semanales ( Bristol 2) Mayor esfuerzo defecatorio ( últimos 6 meses) No fármacos No DBT Sedentario. Baja ingesta de fibras ¿Laboratorio de rutina? ¿Estudio del tránsito colónico? ¿ Tacto Rectal ? Accesible y de alto rédito diagnóstico 16

Tacto rectal: - evaluar tono rectal -disfunción del piso pelviano -CA de recto -rectoceles, sangrado, fisuras, etc 17

Tratamiento. Constipación crónica idiopática 1) EDUCACIÓN Líquidos. Jugos de fruta Reeducar hábito catártico Aumentar actividad física 2) FIBRAS 3) LAXANTES 18

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• • Ciruelas pasas Salvado de trigo (insolubles) Plántago de pysillium Derivados sintéticos de Metilcelulosa 20

Polietilenglicol ( PEG ) Lactulosa Sorbitol Sales de Mg ( Citrato, hidroxido Fosfato de sodio 21

Bisacodilo Picosulfato de sodio Glicerina ( supositorios) Senna Cáscara sagrada Aloe 22

Laxantes surfactantes: DUCOSATO SÓDICO Aceites minerales: VASELINA LÍQUIDA 23

¿Disfunción defecatoria? 24

Disfunción defecatoria • Tacto rectal • Test de expulción del balón rectal • Manometría anorectal. BIOFEEDBACK 25

Biofeedback • Reentrenamiento del piso pelviano Mejoría en el 71% de DD 65% DD + TCL normaliza el TC Respuesta en solo 8% de TCL aislado 26

Manometría anorectal 27

Test de expulsión del balón (TEB) 28

Defecografías 29

Defecografía RM 30

Tiempo de tránsito colónico 31

Secretagogos 32

Agonista 5 -HT 4 33

Falta de respuesta • Repetir TC • Evaluar manomatría colónica • Considerar evaluación QUIRÚRGICA 34

Caso Clínico • Hombre de 70 años • Sección medular con paraplegía • Ausencia de eliminación de heces de 7 días de evolución, disteción , vómitos y dolor abdominal bajo PEG + BISACODILO. 35

Impactación fecal • • Fragmentación manual Enemas de aceite mineral Enema hidrosoluble Rectosigmoidoscopía rígida EVITAR ENEMAS DE FOSFATO DE SODIO EN AÑOSOS 36

¿Enema de leche y miel ? • No hay recomendación formal • Falta de standarización 37

Evidencias 38

Evidencias 39

Caso clínico • Hombre 60 años • MC: constipación de 2 meses de evolución • Laboratorio : anemia ferropénica ¿ Conducta ? 1)Tto con hierro + laxantes y reevaluar según respuesta 2)Laxantes y SOMF 3)Laxantes y VCC 40

Caso clínico • Hombre 60 años • MC: constipación de 2 meses de evolución • Laboratorio : anemia ferropénica ¿ Conducta ? 1)Tto con hierro + laxantes y reevaluar según respuesta 2)Laxantes y SOMF 3)Laxantes y VCC 41

¡Signos de ALARMA! • • • Hematoquezia Pérdida de peso Historia familiar de CA DE colon Anemia ferropénica SOMF+ Constipación de inicio agudo en añosos 42

vcc • Mayores de 50 años constipación • Signos de alarma • Previo a tto quirúrgico 43

Microbiota y constipación • Posible rol en la motilidad intestinal • Diminución de bacterias obligadas en pacientes con CC sustancias con rol en motilidad y secreción. 44

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