UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA LUPUS Y EMBARAZO Castañeda Hernández K Marysol Delgado Rodríguez Sheila Mendoza Bribiesca Ilse Karina

Lupus eritematoso sistémico Enfermedad reumática, crónica, autoinmune y multisistemica, caracterizada por la producción de anticuerpos contra diversos antígenos propios del individuo Guía de Practica Clínica del diagnostico y tratamiento de la nefropatía lúpica en pacientes

Epidemiología �Mujeres en edad fértil � 9: 1 �Afroamericanos y afrocaribeños �Prevalencia 15 a 50/100 000 habitantes �México: 116 980 a 389 933 �Éxito de la gestación depende de la evaluación preconcepcional y el seguimiento prenatal

Fisiopatología

Enfermedad multisistémica Origen autoinmunitario ANA Enfermedad de inicio agudo o insidioso, de evolución crónica, con remisiones y recaídas, con frecuencia febril, que se caracteriza principalmente por lesión en la piel, articulaciones, en riñón y membranas serosas

Inmunitarios Genéticos Ambientales autorreactivos Falla de los mecanismos que mantienen la autotolerancia

Los componentes de los ac nucleicos ocupan los TLR y estimulan a los LB para que produzcan Ac Activa cel dendríticas para que produzcan interferones Acitva otras citocinas que potencian la respuesta inflamatoria y producen más apoptosis Ciclo de liberación de Ag y activación inmunitaria Autoanticuerpos de elevada afinidad

Mecanismo de lesión tisular III La mayor parte de las lesiones viscerales están producidas por inmunocomplejos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO 1. Rash Malar DEFINICIÓN Eritema fijo, plano, sobre eminencias malares. Tiende a evitar pliegues nasogenianos. 2. Rash Discoide Parches eritematosos con descamación y obstrucción folicular. En lesiones antiguas pueden aparecer cicatrices atróficas. 3. Fotosensibilidad Rash cutáneo como respuesta a exposición al Sol. 4. Ulceras orales 5. Artritis Ulceración oral o nasofaríngea, no dolorosa. Artritis no erosiva, unilateral, que incluya 2 o más articulaciones periféricas, caracterizada por aumento de sensibilidad, inflamación o derrame. 6. Pleuritis o Pericarditis - Pleuritis – Historia de dolor pleurítico o roce identificado por el médico o evidencia de Derrame Pleural. - Pericarditis – Documentada por electrocardiograma o evidencia de derrame pericárdico. 7. Alteraciones Renales - Proteinuria persistente >0. 5 gr/día - Sedimento urinario con o sin presencia de Cilindros hemáticos. 8. Alteraciones Neurológicas - Convulsiones o Psicosis. En ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones metabólicas (Uremia, cetoacidosis, Desequilibrio electrolítico) 9. Alteraciones Hematológicas - Anemia Hemolítica con reticulocitosis - Leucopenia < 1, 500/mm 3 en 2 o mas ocasiones - Trombocitopenia < 100, 000 mm 3 en ausencia de fármacos. - Anti-DNA positivos con títulos anormales - Anti-Sm positivos - Anticuerpos antifosfolípidos positivos en presencia de: • Niveles séricos anormales de Anticuerpos anticardiolipina Ig. G o Ig. M • Anticoagulante Lúpico positivo • Pruebas Treponémicas Negativas Títulos anormales de Anticuerpos Antinucleares por técnicas de Inmunofluorescencia, en ausencia de Fármacos. 10. Alteraciones Inmunológicas 11. Anticuerpos Antinucleares Positivos

Complicaciones durante el embarazo 60% exacerbación de la actividad 19% perdida gestacional 22% preeclampsia 30% parto pretermino

Disminución de la fertilidad Complicaciones maternas Mortalidad materna Reactivaciones

Perdidas fetales Prematuridad Complicaciones fetales Retraso del crecimiento intrauterino Rotura prematura de membranas Lupus neonatal

Brote lùpico �Periodo de remisión de 3 a 6 meses 7 – 30% Síntomas • • • y signos Artralgias Artritis Lesiones cutáneas Fiebre Dolor torácico Aftas orales Edemas maleolares Anticuerpos anti-DNA Complemento Abortos Prematuridad

Brote lùpìco Brote leve �Fatiga �Artralgias �Lesiones cutáneas �Mialgias Tratamiento • Reposo relativo • Uso adecuado de hidroxicloroquina • Esteroides tópicos • Paracetamol • Si no mejora en 2 semanas prednisona a dosis bajas (57. 5 mg/día)

Brote lúpico Brote moderado-grave �Serositis �Trombocitopenia �Anemia hemolítica autoinmune �Lupus neupsiquiatrico Tratamiento • Medidas generales • Dosis elevadas de corticoesteroides: 0. 5 – 1 mg/kg/día • metilprednisolona-: 250 -500 mg/día por 3 dias

Nefritis lúpica �Condicionado por: �Grado de actividad de la enfermedad que presente en e momento de la concepción �Historia previa de nefropatía Proteinuria residual: aumento de excreción urinaria de proteínas Aumento de los niveles del complemento

Nefritis lúpica Preeclampsia Parto pretermino �Prevención: �Hidroxicloroquina �Iniciar embarazo tras un largo periodo sin actividad �Estrecho seguimiento �Tratamiento �Corticoesteroides e inmunosupresores (azatioprina)

Preeclampsia Factores de riesgo • • • Lupus Preeclampsia previa Síndrome antifosfolipidos Insuficiencia renal Hipertensión arterial

Clínica Nefritis lúpica Preeclampsia Normal - alta Antes o después de la 20 SDG Después de la 20 SDG Presente Activo (hematuria) Inactivo Acido úrico Normal Elevado Ac anti-DNA En aumento Estables - normales Complemento sérico Disminuido Normal Actividad extrarrenal Puede estar presente Ausente TA Comienzo de la HAS Proteinuria Sedimento urinario

Preeclampsia Prevención �Aspirina 100 mg/día desde el primer trimestre del embarazo 10%

Síndrome antifosfolípidos �Inmunoglobulinas con actividad frente a fosfolipidos mas proteínas de coagulación trombosis 1786% Anticardiolipina �Aborto �RCIU �Preeclampsia �Parto prematuro 765% Anticuerpos lúpicos

Síndrome antifosfolipidos �Tratamiento Sin trombosis previa Con trombosis previa • Aspirina a dosis bajas sola • Aspirina asociada a HBPM a dosis profiláctica (enoxaheparina 40 mg/d) • Aspirina a dosis bajas asociada a HBPM a dosis terapeuticas habituales (enoxaheparina 1 mg/kg)

Lupus neonatal 3 -5% �Traspaso de anticuerpos anti-Ro y anti-La maternos a través de a placenta Dermatológicas Hepáticas � Resuelve entre los 6 -8 meses Cardiacas Bloqueo cardiaco congénito

Bloqueo cardiaco congénito � 20 -30% de gestantes con LES Anticuerpos anti-Ro Anticuerpos anti-La 2 -10% BCC �Atraviesan la barrera hematoplacentaria �Lesionan tejido de conducción cardiaca

Bloqueo cardiaco congénito �Empieza a desarrollarse entre la 18 y la 20ª SDG Ecocardiograma Doppler y modo M • Disociación entre la FA y FV • Cada dos semanas a partir de la 16 hasta la 30 SDG • FV <55 -60 lpm hidrops �Un tercio muere y dos tercios requieren marcapasos los primeros 3 meses

Bloqueo cardiaco congénito Tratamiento �Hidroxicloroquina disminuye el riesgo de BCC �BAV 1 y 2 grado – corticoesteroides fluorinados �Dexametasona 4 -6 mg/24 hrs �FV < 55 -60 lpm – fármacos taquicardizantes �Ritodrine 5 -10 mg/6 -8 hrs

VALORACIÓN PRECONCEPCIONAL Perfil de anticuerpos Historia obstétrica Antifosfolípidos Embarazo previo (termino o no) Seguridad de medicación Anti - Ro Vía de parto Enfermedad activa en 6 meses previos Anti - La Abortos y pérdidas fetales Daño orgánico Pre-eclampsia, HELLP, HTA, trombosis Retraso del crecimiento Bajo peso gestacioal Infertilidad Actividad lúpica

VALORACIÓN PRECONCEPCIONAL

FÁRMACOS Y EMBARAZO Hidroxicloroquina 6. 5 mg/kg/día AAS 100 mg/día a partir de 1 er trimestre: pre-eclampsia y/o HTA

FÁRMACOS Y EMBARAZO Hidroxicloroquina • Suspensión: brote gestacional • No produce daño fetal o perdida gestacional AINE • Excepto segunda mitad del 3 er trimestre: riego de cierre prematuro del ductus arterioso. • Alteración renal materna: retención de líquidos, IR y HTA AAS • Menor riesgo de parto pretérmino. Heparina Bajo peso molecular • No atraviesa barrera placentaria. • Segura para el feto

FÁRMACOS Y EMBARAZO Corticoides Dosis bajas • No atraviesan barrera placentaria. • EA: diabetes, HTA, osteopenia, susceptibilidad a infecciones, ruptura prematura de membranas. • Dosis elevadas: pulsos iv de 250 -500 mg de metilprednisolona (prednisona contraindicada) Inmunosupresores • Efectos teratogénicos Anticoagulantes Orales • Contraindicados durante la organogénesis (6 – 13 SG)

PLAN DE SEGUIMIENTO Embarazo alto riesgo Seguimiento y factores de riesgo individualizados Primera cita: 6 SDG Cada 4 hasta la 28 Cada 2 hasta la 36 1 hasta el parto (4041)

PLAN DE SEGUIMIENTO 1 er trimestre 2 do trimestre 3 er trimestre • Control renal: creatinina, FG BUN, ácido úrico, sedimento de orina y cociente proteína/creatinin a, proteinuria 24 hrs. • Perfil hepático • Perfil tiroideo • Anticuerpos anti. DNA y complemento • Anti-Ro, Anti-La y antifosfolipídicos. • Control renal: creatinina, FG BUN, ácido úrico, sedimento de orina y cociente proteína/creatinin a, proteinuria 24 hrs • Perfil hepático • Anticuerpos anti. DNA y complemento • Control renal: creatinina, FG, BUN, ácido úrico, sedimento de orina y cociente proteína/creatinin a, proteinuria 24 hrs • Perfil hepático • Anticuerpos anti. DNA y complemento

PLAN DE SEGUIMIENTO Pre-eclampsia o brote renal Viabilidad, malformaciones y crecimiento fetal Semana 24: predictor pre-eclampsia. Ausencia de flujo diastólico o presencia de un flujo reverso predice insuficiencia placentaria y sufrimiento fetal. Semana 20 y 24: aumento del índice de pulsatilidad y presencia de melladura pro-todiastólica ( «notch» ) mejores predictores de pre-eclampsia Semana 18 - 28: en madres anti-Ro y/o anti-La positivas, para detectar bloqueo cardiaco congénito

Seguimiento postparto TROMBOPROFILAXIS Parto Puerperio • Brote lúpico • Trombosis Reevaluación ambulatoria por las siguientes 4 semanas • Complemento • Anti DNA • Sedimiento uriario Estado de hipercoagulabilidad fisiológico SAF • Seguir con profilaxis de HBPM por 6 semanas posteriores al parto • Volver a los ACO si se utilizaban antes del parto cuando haya pasado el riesgo de sangrado 5 -7 días después 12 -24 h R i e s g o • >35 años • Obesidad • Embarazo múltiple • Tabaquismo • Grandes venas varicosas • Trombofilias asociadas • Pre-eclampsia • Cesárea

• Prednisona a dosis - 20 mg/día • Hidroxicloroquina • AINE • Heparina • Ciclofosfamida • Micofenolato • Metotrexate Alfa-metildopa debe ser suspendido en el postparto inmediato debido al aumento de la incidencia síndrome de depresión postparto IECAs Labetalol Nifedipino

Gracias