UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA INFECTOLOGIA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Alemán A. Gisela, Elizalde Erika, Gaona T. Adalberto, Garduño P. Salomón, Valencia M. Zuleyma

DEFINICIÓN “La expulsión de tres o más deposiciones líquidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la forma del recipiente que las contiene”. Incremento en la frecuencia del ritmo deposicional. Mayor Episodio diarreico: “es el que cumple el criteriocontenido anterior termina cuando el(>último con de y agua en las evacuaciones 200 cc/24 día h). El término diarreanormales”. aguda lleva implícita la consideración de diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones un tiempo de evolución inferior a 2 -3 semanas. Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

EPIDEMIOLOGIA • Hace diez años a nivel mundial se reportaban 4, 000 de muertes por enfermedad diarreica aguda, mientras en la actualidad el promedio es 2, 500, 000 de muertes por año. • En el año 2000 se estimó que las enfermedades diarreicas cobraron entre 1. 4 y 2. 5 millones de vidas. • En la actualidad en los países Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día desarrollados, como Estados Unidos, se con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. presentan 0, 44 episodios de diarrea aguda por persona por año. • En la Unión Europea aún se observan 19 muertes por cada 100 personas por año, de las cuales 3, 3 recibieron atención médica. GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

EPIDEMIOLOGIA • En el año 2007, según información del INEGI, las enfermedades gastrointestinales cobraron 514, 420 muertes en la República Mexicana. • La OMS en el año 2004 publicó que las enfermedades diarreicas una de las cinco causas muertes Episodio diarreico: “es el que cumple representan el criterio anterior y termina cuando el de último día con diarrea es seguido con al menos horas con deposiciones normales”. en el 48 mundo. • En el reporte estadístico de la OMS publicado en el 2008 se estima que para el año 2030 las enfermedades gastrointestinales ocuparán el lugar 23 avo de las causas de mortalidad en la población mundial. GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

ETIOLOGIA Virus Bacterias Parásitos Hongos Rotavirus** Adenovirus Norwalk (grupo virus México) *E. Coli toxígena E. Histolytica Cándida E. Coli enteropatógena Giardia lamblia *Campylobacter jejuni Cryptosporidium Shigella** Enteropatógenos de acuerdo a grupo de edad Salmonella enteritidis < 1 año Yersinia enterocolítica 1 -4 años > 5 años Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio cuando el último día con aureusanterior y termina Rotavirus* Staphylococcus Rotavirus Campylobacter diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Noravirus Salmonella 40 -50% Adenovirus Rotavirus Salmonella *Agentes patógenos entéricos normales en niños **agentes patógenos anormales Campylobacter Yersinia GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

FISIOPATOLOGIA Fisiopatología ENTEROTOXIGENICIDAD Vibrios E. Coli enterotoxigénica Campylobacter jejuni Y. Enterocolítica Aeromonas hidrophila K. pneumoniae Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con INVASIÓN diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Salmonella CITOTOXICIDAD Shigella Clostridium difficile Campylobacter Shigella E. Coli enteroinvasiva E. Coli enterohemorrágica Y. enterocolítica ADHERENCIA E. Coli enteroadherente Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008

FISIOPATOLOGIA Mecanismos de de bacterias: Mecanismos B) Entorotoxigenecidad A) Invasión Multiplicación en intestino sin llegar a mucosa. Agente Característica Toxinas Acción Agente Acción patógeno Shigella Ulceración e Adenilciclasa � Termolábil Campylobacter inflamación de - �AMPc = �Absorción Na Yersinia epitelio - Cl, HCO 3, K y H 2 O enterocolítica Escherichia coli Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con E. coli no ET, EI enterotoxígena Termoestable Activa guanilciclasa diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Shigella dysenteriae E. coli Enterotoxina daño endotelial Salmonella Invade lamina propia - Inflamación �PMN - Liberación de prostaglandinas -� Adenilciclasa � DIARREA Enterobacterias. Microbiología clínica. Murray R. Patrick 5° ed. España Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008

FISIOPATOLOGIA Mecanismos dede bacterias: Mecanismos bacterias: C) D) ADHERENCIA Citotoxicidad Agentepatógeno Característica Acción Escherichia Toxina shiga 1 y. Adhesión Interrumpe Escherichiacoli y síntesis de enterohemorragica 2 que cumple multiplicación Episodio diarreico: “es el el proteínas criterio anterior y termina cuando el último día con enteroadherente Pilis Clostridium difficile diarrea es seguido con al menos 48 horas. Destruye con deposiciones normales”. Shigella microvellosidades - mal absorción Sx urémico hemolítico Enterobacterias. Microbiología clínica. Murray R. Patrick 5° ed. España Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008

FISIOPATOLOGIA Virus ROTAVIRUS Invasión y replicación en epitelio - Infiltrado MN lamina propia - Acortamiento de vellosidades - Cels. Cuboides!? �Disacaridasas Lactosa Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.

FISIOPATOLOGIA Diarrea persistente Adherencia a epitelio duodenal Aplana vellosidades Adherencia a intestino delgado Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con Diarrea de cese espontaneo diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. *Inmunosupresión! Ulceraciones Adherencia a colon o íleon Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008

CUADRO CLINICO FACTORES DE RIESGO DIARREA AGUDA ACUOSA TIEMPO DE EVOLUCIÓN Liquida, sin sangre, puede haber moco, • Higiene personal deficiente evolución ≤ 14 días. Se acompaña de vomito e • Desnutrición TIEMPO DE DATOS O hiporexia. Etiología principalmente viral. EVOLUCIÓN Y FACTORES DE • Viajes a. AGUDA zonas endémicas TIPO RIESGO • Falta≤de 14 acceso días dea agua potable/ No drenaje DISENTERÍA Automedicación Episodio diarreico: “es el que cumple el • criterio anterior cuando el último día con evolucióny termina Se caracteriza pornormales”. evacuaciones numerosas, con Hacinamiento diarrea es seguido con al menos 48 horas • con deposiciones moco y sangre, escasa materia fecal. Se INFLAMATORIA acompaña de pujo, cólico y tenesmo. Traduce O NO LOCALIZACIÓN PERSISTENTE INFLAMATORIA daño a la mucosa. ≥ 14 días de evolución ESTADO DE HIDRATACIÓN PERSISTENTE Inicio agudo pero se prolonga por ≥ 14 días. GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

CUADRO CLINICO Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • Causada por agentes que invaden la mucosa intestinal. • Se acompaña de un estado toxico infeccioso (Fiebre, taqui o bradicardia, hipotensión, dolor abdominal) • Causada por microorganismos productores de toxinas • Autolimitada y tiene una duración menor a 3 días Santolaria Piedrafita, S. , Cortés, L. Diarrea aguda de etiología infecciosa, en: Montoro Huguet, M. , Gracía Pagán, J. C. (Coords) Manual de emergencia en Gastroenterología y Hepatología, 2010

DIAGNOSTICO Edad: mayor en pacientes de menor edad. Lugar de residencia. Lugar de origen. Se encuentra de vacaciones? HISTORIA CLINICA Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Hacinamiento Excretas Alimentación. Todos los servicios? Higiene personal Grado de estudios (si es pequeño el de la madre) GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

ENFERMEDAD ACTUAL • Antecedente de ingesta de alimentos. • Forma de comienzo • Tiempo de evolución • Presencia de fiebre Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • es. Vómitos • Tipo y numero de deposiciones • Instalación de tratamiento previo • Calidad y cantidad de líquidos aportados. GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

CARACTERISTICA DE LAS DEPOSICIONES diarreas No disentericas Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Involucra al intestino delgado, liquidas, abundantes y llevan a la deshidratacion Secretoras: mediadas por enterotoxinas actuando a traves del AMPc como: ECET Vibrio cholerae, shigella, salmonella. Tiene invasion y penetracion de la mucosa del colon e ileon terminal. Malabsortivas: por disminucion de la superficie de absorcion de la mucosa como: Giardia lamblia, rotavirus, ECEH ECEP Caracterizado por fiebre alta, heces frecuentes pequeñas con moco y sangre acompañado de colico, pujo y tenesmo. Los agentes causales mas comunes son: shigella ECEI, E hystolitica GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

CARACTERISTICAS SEGÚN AGENTE CAUSAL ETIOLOGIA VIRAL Afecta lactantes y niños pequeños. PARASITARIA BACTERIANA Mas frecuente en epoca estival. Paciente con deficiencias personales y alimentarias. Agentes comunes: Entamoeba hystolitica da cuadros de diarrea mucosanguinolenta sin compromiso general. Shigella se diferencia el compromiso el criterio anterior y termina cuando el último día con Episodio diarreico: “es el quepor cumple sensorio con o sin En otoño e convulsiones. invierno. diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Salmonella lo diferenca la presencia de bacteremia y diseminacion a distancia. Vomitos y fiebre que preceden a el proceso diarreico Mayor frecuencia de Rotavirus y cocksakie virus la intoxicacion alimentaria por estafilococos da manifestaciones tempranas antes de la presencia de diarrea. Clostridium perfringens da cuadros posterior a la ingesta 18 -24 hrs hasta la produccion de toxinas Giardia lambli y Cryptosporidium parvum puedesn dar episodios de diarrea aguda GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

VALORAR GRADO DE DESHIDRATACION

AUXILIARES DIAGNOSTICOS • LABORATORIO. – BH – PFH – Electrolitos sericos. Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con – seguido Estudiocon de coagulacion. diarrea es al menos 48 horas con deposiciones normales”. • COPROLOGICO • Inflamatorio? • Parasitario? • E coli y Shigella spp. • COPROCULTIVO GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

TRATAMIENTO: OBJETIVOS EVALUACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE • ENCONTRAR DATOS DE DESHIDRATACIÓN • EVITAR LA DESHIDRATACIÓN • Vomito incoercible a todo • Fiebre de difícil control SELECCIÓN ADECUADA DE TRATAMIENTO CORREGIR LA DESHIDRATACIÓN • Evacuación • • con sangre MANTENER LÍQUIDOS EN FORMA ADECUADA • MANTENER LA ALIMENTACIÓN NORMAL DEL PX. • Alteración del estado conciencia Episodio diarreico: “es el que cumple de el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con. ERRADICACION al menos 48 horas con deposiciones normales”. DEL AGENTE CAUSAL • Convulsiones • BUSCAR SIGNOS DE ALARMA. • Ataque al estado general ( hipotonía , hiporreflexico • DATOS EPIDEMILOGICOS. etc. ) INFORMACIÓN. ERRQQ • Distención abdominal • EDUCACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LA MADRE O PX. • QUITAR MITOS

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL • La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla.

EFECTIVIDAD DEL SUERO VIDA ORAL • • Depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos • Conservación del sistema de cotratransporte facilitado glucosasodio en la mucosa intestino Episodio diarreico: “es el que del cumple el criteriodelgado. anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguidose contransporta al menos 48 horas con deposiciones normales”. • La glucosa con sodio. • La reposición de potasio durante la diarrea aguda previene la hipokalemia. • Citrato: Corrige la acidosis metabólica causada por la diarrea y la deshidratación.

SUERO VIDA ORAL Nueva fórmula incorpora las recomendaciones sugeridas por la Organización Mundial de la Salud” EN ALGUNOS PAÍSES DE SE CUENTA CON LA LA FÓRMULA ACTUAL LA SOLUCIÓN DE ELECTROLITOS ORALES ADOPTADA EN EL LA 2002 POR COMPOSICIÓN ORIGINAL, LA OMS CONTIENE: PRESENTACIÓN ESTÁNDAR DE • ELECTROLITOS Glucosa 75 mmol/LORALES QUE CONTIENE: • Sodio 75 mmol/L Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último Potasio 20 mmol/L Glucosa 111 mmol/L diarrea es seguido con al menos 48 horas con • • deposiciones normales”. • Cloruros 65 mmol/L • • Citrato Sodio 1090 mmol/L • • Relación Potasiomolar 20 mmol/L sodio/glucosa de 1: 1 Carga osmolar 245 m. Osm/L • Cloruros 80 de mmol/L • Bicarbonato 30 mmol/L CORRIGE MAS RAPIDO, ASEGURA PREVENCION • TRATAMIENTO. Relación molar sodio/glucosa de 1: 1 Carga. CONVULCIONES osmolar de Y 311 m. Osm/L EVITA ACIDOSIS día con Y NOM-031 -SSA 2 -1999 Para la atención a la salud del niño

PREPARACION DEL VIDA SUERO ORAL PREVIO LAVADO DETODO EL SE VACÍA MANOS: DE UN CONTENIDO SOBRE EN UN LITRO DE AGUA LIMPIA (DE PREFERENCIA HERVIDA) A LA SETEMPERATURA MEZCLA BIEN EL POLVO HASTA AMBIENTE DISOLVERLO PERFECTAMENTE Y QUE Episodio diarreico: “es LA el. SOLUCIÓN que cumple QUEDEel criterio anterior y termina cuando diarrea es seguido con al TRANSPARENTE menos 48 horas con deposiciones normales”. SE COLOCA EN UN RECIPIENTE LIMPIO, EL CUAL DEBE MANTENERSE CUBIERTO. el último día con EL SUERO ORAL SE USARÁ SÓLO DENTRO DE LAS SIGUIENTES 24 HORAS NO DAR EL SUERO ORAL CALIENTE NI FRÍO PORQUE SE INCREMENTAN LOS GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención VÓMITOS

PLANES DE HIDRATACION PARA PREVENIR DESHIDRATACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DESHIDRATACIÓN - Aumentar ESTADO DE líquidos y ofrecer. hidratar con suero CHOQUE suero vida oral Episodio diarreico: “es eloral que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con -dosis 100 mg de normales”. -TERAPIA diarrea es seguido-Continuar con al menos 48 horas con deposiciones INTRAVENOSA alimentación peso habitual -fraccionada cada - Reconocer signos 30 min de deshidratación. con tasa o y otros de alarma cuchara A B C GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención

PLAN A Para prevenir la deshidratación y la desnutrición • Continuar con la Alimentación habitual • no suspender seno materno • dieta astringente Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con • es Cereales, papa, verduras, carne, pollo diarrea seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • No introducir nuevos alimentos • Coma con mas frecuencia de lo habitual • No embotellados, refrescos , conservadores. •

PLAN A: PREVENCION 1. - Evitar desnutrición 2. -Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación liquido apropiado Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con -leche materna diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. -suero vida oral -evitar bebidas gasificadas 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, signos de alarma.

PLAN B • Paciente deshidratado sin compromiso para vía oral. • n Para tratar del la deshidratación por vía oral Alteraciones estado de conciencia • n 100 ml x kg / 8 del uso de la Vía Oral (íleo u oclusión Contraindicación intestinal) • Para hidratar en 4 h. se dan 25 ml/kg/hora, Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con n es. Fracaso ENal. VIA ORAL diarrea seguido con menos 48 horas con deposiciones normales”. • ej. px 10 kg = 125 ml cada 30 min. n Presencia de Convulsiones • n Es para reponer pérdidas previas (50 -80 ml/kg y Enfermedades graves concomitantes las actuales 5 -20 ml/kg hora) • Pequeños intervalos evitar el vomito

PLAN B • Evaluar cada hora. • Después de 4 horas se realiza de nuevo exploración física para decidir plan terapéutico a seguir. Episodio “es el que cumpleen el criterio y termina cuando • Sidiarreico: no hay mejoría 2 hrsanterior pasar a plan C. el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe proceder a plan A. • Después de terminar plan B debe permanecer 1 hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento.

USO DE SONDA NASOGASTRICA No tolera la vía oral. • Vomito persistente ( mejora la tolerancia ) • 25 -30 ml/kg/hr. por goteo Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con • Si se produce vómito o distensión se diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. disminuye a 15 ml/kg/hr en 30 minutos • Estresante para el niño • IV. •

USO DE SONDA NASOGASTRICA n En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. n Mecanismo: Baja osmolaridad (50 m. Osm/L), adecuada cantidad de glucosa (20 g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl-

PLAN C • La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en pacientes con deshidratación severa. su función es el restaurar rápidamente volumen y que corregir shock. anterior y termina cuando el último día con Episodiosanguíneo diarreico: “es el cumple el el criterio • diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • Para poder asegurar una adecuada hidratación es necesario asegurar una ingesta de SRO tan pronto el paciente pueda ingerir líquidos, incluso cuando la terapia inicial es intravenosa.

PLAN C • 25 ml / kg /hr. en 3 cargas Hartmann Sol Fisiológica • Primera Hora 50 ml/kg/hr. • Segunda Hora 25 ml/kg/hr • Tercera Hora 25 mlkghr • Al poder beber: suero oral 25 m. L/kg/hora Retirar venoclisis. • • Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. • Terminar de hidratar por vía oral

RECOMENDACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Niños con choque. Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave (>9% del peso corporal). Niños con deshidratación leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6 h para asegurar una rehidratación exitosa (3 -4 h) y el mantenimiento de la hidratación (2 -3 h). • Niños con mayor de deshidratación Episodio diarreico: “es el riesgo que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con • es (lactantes diarrea seguido <6 conmeses) al menos 48 horas con deposiciones normales”. • evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24 h) • vómitos (>4 en 24 h) • Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc. ) • Falla al tratamiento con SRO. • Sospecha de condición quirúrgica. • Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condición del niño en el hogar. • •

USO DE ANTIBIOTICOS • Considerar tratamiento antimicrobiano para: • Infecciones persistentes por Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp, o producidas por parásitos. • Infección en pacientes añosos. Episodio diarreico: “es el que cumple el criteriocon anterior y termina cuandosepsis el último • inmunocomprometidos y pacientes resistencia alterada, o día con diarrea es seguido condealtodo menos 48 de horas con deposiciones normales”. portadores tipo prótesis. • • En la diarrea del viajero moderada/severa diarrea febril. • y/o con deposiciones sanguinolentas.

USO DE ANTIBIOTICOS EN EDA DIAGNOSTICO DISENTERIA POR SHIGELLA MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA Trimetroprim 10 mg/K/día con Sulfametoxazol 50 mg/K/día, divididos en 2 tomas x 5 días Ampicilina 100 mg/K/día divididos en 4 tomas x 5 días. AMIBIASIS INTESTINAL Metronidazol 30 mg/K/día divididos Clorhidrato de dihidroemetina GIARDIASIS INTESTINAL Metronidazol 15 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 5 días. Furazolidona 7 mg/K/día, divididos en 4 tomas al día x 10 días. COLERA Eritromicina 30 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 3 días. Trimetroprim con sulfametoxazol 8 -10 mg K/día de TMT, divididos en 2 tomas al día x 3 días Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio y termina en 3 tomas al día x 10 anterior días 1 a 1, 5 cuando mg/K/día, el x 5 último días I. M. día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.