UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO FACULTAD DE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA FÁRMACOS QUE ALTERAN EL SISTEMA RENAL MVZ. ESP. CERT. DESIDERIO RODRIGUEZ VELAZQUEZ

OBJETIVO Explicar los mecanismos de acción de los fármacos que modifican la función renal en el paciente veterinario, por medio de la identificación y análisis de los mecanismos de acción de los diuréticos, con la finalidad de que el alumno pueda seleccionar el tratamiento más oportuno y limitar los efectos adversos relacionados con la terapia por estos fármacos.

RIÑONES Constituyen uno de los principales mecanismos homeostáticos del organismo ya que los cambios en la composición del plasma, producen cambios correspondientes en la actividad renal y composición de la orina.

Los riñones ayudan a mantener constante la composición del plasma por medio de: § Excreción de productos nitrogenados residuales como urea. § Eliminación de sales inorgánicas. § Eliminación de agua. § Separación de sustancias extrañas no volátiles.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA La renina es un enzima que escinde la molécula de angiotensinógeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmón, riñón y lechos vasculares, ésta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por acción de conversión de la angiotensina. La renina se sintetiza en las células del aparato yuxtaglomerular (agrupación de células con características distintivas situada en la arteriola aferente del glomérulo), en respuesta a diferentes estímulos como la hipoperfusión.

La angiotensina II actúa a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstricción del sistema arteriolar y aumentando la reabsorción de sodio en el túbulo renal al estimular la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal.

ERITROPOYETINA. Esta sustancia que actúa sobre células precursoras de la serie roja en la médula ósea, favoreciendo su multiplicación y diferenciación, se sintetiza en un 90% en el riñón, probablemente en células endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su síntesis y secreción es la hipoxia.

DIURETICOS Son un grupo de medicamentos que alteran la función renal, pueden afectar a la excreción de uno o más electrolitos o pueden afectar a la eliminación de agua, también pueden modificar la filtración o pueden intervenir en la fase de reabsorción de orina, actuando en distintas porciones de la nefrona o incluso en los propios túbulos renales. En la medicina tradicional, los diuréticos han sido la primera línea de tratamiento en personas y animales con ICC y, aún hoy día, son un importante grupo farmacológico para el control de múltiples alteraciones cardiovasculares.

Cuando usamos diuréticos el paciente orina más, bebe más, elimina más líquidos y, normalmente, su presión sanguínea disminuye y se eliminan los edemas y las retenciones de fluidos.

USOS CLINICOS En las enfermedades que producen ICC, se utilizan para controlar aquellos procesos que cursan con edema pulmonar o con ascitis. También se usan en pacientes con hipertensión sanguínea sin importar cual sea el origen de la hipertensión, en estos casos, disminuyen el volumen de líquido que existe dentro de los vasos sanguíneos y además también actúan como vasodilatadores; es decir, hay menos líquido y además aumenta el tamaño de los vasos, de este modo es imposible que no disminuya la presión interna, la presión sanguínea. Los diuréticos además cuentan con más ventajas ya que se pueden asociar a la mayoría de los fármacos utilizados en los enfermos cardiacos, podemos combinarlos con medicamentos antiarrítmicos, vasodilatadores venosos, vasodilatadores arteriales y mixtos, digitálicos.

CLASIFICACION En este sentido, entendemos que existen diuréticos suaves (como la espironolactona), diuréticos medios (como la hidroclorotiazida) y diuréticos potentes (como la furosemida), pero esta clasificación es demasiado simple y no nos ayuda en todos los casos a elegir el medicamento más apropiado.

También podemos clasificarlos según otro criterio como es el mecanismo de acción mediante el cual consiguen producir una eliminación importante de sodio y de agua, así tenemos los siguientes tipos:

OSMOTICOS Son medicamentos que cambian la potencia osmótica de la orina en algún punto de la nefrona, la orina que se forma bajo sus efectos es más “concentrada” de lo habitual, será necesario “diluirla” para que no produzca problemas, esta orina concentrada “atrae” entonces más agua del torrente circulatorio y se diluye formándose orina con una concentración ya normal, pero en una cantidad muy alta. Este grupo de diuréticos actúa por un mecanismo simple de ósmosis.

Las sales de sodio (la sal de mesa común, en cantidades grandes produce un efecto diurético), también pueden ser las sales de potasio, el manitol, el glicerol o el sorbitol, que son diuréticos osmóticos. El sorbitol se utiliza en muchos chicles y caramelos sin azúcar y tiene un efecto diurético (y laxante) muy importante y puede poner en apuros a los consumidores masivos de estos caramelos (a veces, fumadores que dejan el tabaco y se aficionan a estos chicles sufren verdaderas pesadillas por este efecto secundario).

SALURETICOS Estos medicamentos modifican de forma más profunda el funcionamiento de las nefronas renales de manera que se alteran los valores habituales de eliminación de electrolitos, cambiando de forma directa la composición final de la orina y produciendo una pérdida elevada de todos los productos que están disueltos en la misma, especialmente de algunos iones a la cabeza de los cuales se sitúa el sodio. Describen tres grandes sub-grupos: Diuréticos del asa o de alto techo Diuréticos tiazídicos y análogos Diuréticos de acción en el túbulo contorneado distal,

DIURETICOS DEL ASA O DE ALTO TECHO Este nombre tan particular se debe a que actúan en el asa de Henle, una determinada parte de las nefronas del riñón y en parte del tubo contorneado. Modifican significativamente la reabsorción de electrolitos.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y ANÁLOGOS Son diuréticos menos potentes que los anteriores, también alteran la reabsorción de sodio y de cloro y actúan en la parte más distal de la nefrona, por esta razón, cuando existe una enfermedad renal grave, estos medicamentos pierden eficacia y prácticamente no aportan efectos de importancia. No se pueden utilizar en enfermos que tengan una insuficiencia renal ya sea crónica o aguda.

DIURÉTICOS DE ACCIÓN EN EL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL Espironolactonas: estos medicamentos tienen una potencia mucho menor, solamente aumentan discretamente la eliminación de sodio y la reabsorción de potasio, su gran ventaja es que aunque su efecto diurético sea muy leve, consiguen retener potasio. Si el paciente por la razón que sea, necesita que no se pierda nada de potasio, los otros diuréticos que hemos visto, aunque sean más potentes, eliminan demasiado potasio, lo que puede ser un problema grave y en estos casos complicados es preferible utilizar espironolactonas.

DIURÉTICOS DE ESCASA POTENCIA Los diuréticos osmóticos y la mayoría de las espironolactonas. Nos servirán en casos menos graves y más estabilizados, también los usamos cuando no podemos permitir que exista una pérdida importante de potasio en un paciente determinado.

DIURÉTICOS DE POTENCIA MEDIA tiazidas Las usaremos en casos de gravedad media y donde tengamos controladas las pérdidas y los aportes de potasio, por ejemplo los usaremos cuando no existan alteraciones digestivas graves que dificulten la absorción de potasio y cuando tengamos una función de los riñones en límites normales, si la función renal es deficiente, el efecto diurético es deficiente.

DIURÉTICOS DE POTENCIA ELEVADA: Los diuréticos de asa Los usaremos en casos graves donde tengamos necesidad de un fuerte efecto diurético y además rápido. Podemos perder cantidades importantes de otros electrolitos y debemos mantener cierto control en este aspecto.

DIURÉTICO IDEAL SERÍA AQUEL QUE CUMPLIERA LAS SIGUIENTES CONDICIONES 1 - Una acción prolongada en el tiempo: así daremos medicación menos veces y el tratamiento será más sencillo. 2 - Que produzca una pérdida de sodio y agua importantes pero sin alteraciones en los demás electrolitos, en especial que los enfermos en tratamiento no pierdan cantidades importantes de potasio. 3 - Que sea activo y bien tolerado por vía oral y por cualquier vía inyectable. 4 - Que tenga una escasa toxicidad en tratamientos prolongados, sin efectos mutágenos, teratogénicos y que no provoque reacciones alérgicas o anafilácticas. 5 - Que tenga un bajo coste económico y sea sencillo de adquirir a través de oficinas de farmacia. Es evidente que, por desgracia, el diurético perfecto no existe todavía.

FUROSEMIDA Es uno de los diuréticos de mayor difusión en medicina veterinaria, se ha usado con éxito en la mayoría de las ocasiones en las que es preciso conseguir la eliminación de un volumen importante de líquido retenido en cualquier cavidad corporal. También ha sido utilizada para disminuir la volemia (la cantidad de sangre circulante). Son muchas las ocasiones en las que resulta el diurético de elección por una o más de las siguientes razones: * Tiene una elevada potencia: se pierde una cantidad importante de sodio y de agua, especialmente comparando su efecto con los demás diuréticos menos potentes. * Puede dar un resultado favorable y tener un efecto importante, incluso cuando existe una lesión renal y se presenta un cierto grado de insuficiencia renal. * Puede actuar además produciendo un cierto grado de dilatación vascular fundamentalmente a nivel venoso, esta acción es muy positiva en pacientes con ICC. * Se puede administrar por cualquier vía inyectable y por vía oral y su efecto es rápido además de enérgico. Cuando se administra por vía oral, es recomendable suministrar el medicamento en ayunas ya que mejora su absorción de forma notable.

EFECTOS SECUNDARIOS Incontinencia urinaria y “accidentes” en la casa, especialmente durante las noches y en los primeros días de tratamiento. Pérdidas de potasio: si el paciente tiene apetito, está con una dieta equilibrada y completa y su aparato digestivo tiene una función normal (sin vómitos ni diarreas) es poco probable que existan estas pérdidas o que si las hay sean de suficiente importancia. Cierto grado de deshidratación y fatiga, los medicamentos que tengan cierta toxicidad sobre el oído, como la gentamicina, no deben usarse junto a la furosemida, los medicamentos con toxicidad renal como las cefalosporinas tampoco deben combinarse con la furosemida.

Bumetanida o la torasemida: Pueden ser alternativas válidas en algunos casos de medicina veterinaria de animales de compañía, el único inconveniente para su uso masivo es la escasez de estudios completos y profundos sobre sus ventajas e inconvenientes en los perros y los gatos. Acido etacrínico: Se parece a la furosemida en cuanto a su eficacia, duración de acción y efectos secundarios y es también una alternativa más perfectamente válida dentro de este grupo de diuréticos.

TIAZIDICOS Hidroclorotiazida, ciclotiazida. . . Estos fármacos tienen menor repercusión dentro de la medicina veterinaria, puesto que no suponen una ventaja real sobre los anteriores e incluso muestran una mayor incidencia de efectos perjudiciales, pueden producir también pérdidas importantes de potasio y esto es un factor de riesgo.

Las espironolactonas y los ahorradores de potasio, tienen un efecto tan suave y lento que normalmente se usan en combinaciones con otros fármacos. Sus ventajas se basan en que rara vez producen efectos secundarios graves y respetan el equilibrio de dos electrolitos de vital importancia: el potasio y el magnesio. La escasa potencia diurética de los ahorradores de potasio hace que la mayoría de las veces sean fármacos insuficientes para controlar situaciones clínicas graves y casos avanzados de ICC.

Podemos concluir resumiendo que los diuréticos de asa suponen hoy por hoy un grupo muy utilizado de fármacos, de alta eficacia y efecto potente, seguros y cómodos de utilizar, que pueden y deben ser usados en una clínica veterinaria como uno de los primeros tratamientos de los edemas pulmonares, ascitis o edemas subcutáneos debidos a lesiones cardiacas y, en general, de cualquier otro origen, además de ser útiles en situaciones en las que se pretenda disminuir la volemia o la presión sanguínea.

AMINOGLUCÓSIDOS Hay que saber utilizarlos en el tiempo y espacio: Jamás tratar más de 10 días, si no se resuelve la infección cambiar de antibiótico La nefrotoxicidad depende de su afinidad por los tejidos, la cual depende a su vez de los grupos amino: a más grupos amino hay más fijación en el tejido y mayor nefrotoxicidad

La lesión renal más importante se produce en las células del túbulo proximal, pero también se han demostrado alteraciones en el glomérulo, consistentes en una reducción del filtrado glomerular secundario a un descenso del coeficiente de ultrafiltración y del flujo sanguíneo renal.

CEFALOSPORINAS Prácticamente no plantean ningún problema. Per se no son nefrotóxicas las de última generación (2ª y 3ª generación), pero si las de 1ª generación. Pueden dar nefrotoxicidad ante un paciente hipovolémico.

PENICILINA Y DERIVADOS Amoxicilina, Ampicilina y Meticilina sobretodo. Los primeros casos surgieron por reacción de hipersensibilidad, reacción inmunoalérgica. Dura 3− 4 semanas y muchas veces hay que hacer soporte dialítico. Prácticamente son recuperables todos.

SULFAMIDAS Las actuales no dan problemas porque son muy solubles, en cambio, las antiguas eran menos solubles: se filtraban por el glomérulo y ante un PH ácido cristalizan dando trombos cristalinos con el consiguiente acúmulo de orina. Las sulfamidas actuales sólo dan problemas en caso de hipersensibilidad

ANFOTERICINA B La amfotericina B se da i. v. pero es muy nefrotóxica

TETRACICLINAS Se producen metabolitos como la anhidrotetraciclina y epitetraciclina, que lesionan los túbulos funcionalmente dando un Sindrome de Fanconi. Es reversible al retirar el fármaco.

AINES El primero fue la indometacina y después de él llegó el resto: fenilbutazona, diclofenaco. . Son inhibidores delas prostaglandinas y disminuyen la perfusión renal. Si es un paciente de riesgo: deshidratados, cirróticos, sindromes nefróticos con grandes edemas. . . todos ellos están deshidratados, y para mantener la función renal se necesita aumentar las prostaglandinas. Si a estos pacientes se les da AINES, la perfusión renal da fallo renal.

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